La oclusión de rama venosa retiniana (Branch Retinal Vein Occlusion; BRVO) es una enfermedad vascular en la que una vena se ocluye en un cruce arteriovenoso de la retina, causando hemorragia retiniana, edema macular y no perfusión capilar en el área afectada. Es el tipo más frecuente de oclusión venosa retiniana, ocurriendo aproximadamente cinco veces más que la oclusión de la vena central de la retina (CRVO) 1).
La prevalencia mundial en 2015 fue de aproximadamente 0.77%, afectando a un estimado de 28 millones de personas de 30 a 89 años 1). Entre los mayores de 40 años, la prevalencia es de aproximadamente 2.0%. En Japón, el Estudio Hisayama reportó la incidencia acumulada y los factores de riesgo durante 9 años 2). El Beaver Dam Eye Study reportó una incidencia acumulada a 15 años del 2.3% para todas las RVO 1). La prevalencia aumenta significativamente con la edad y es mayor después de los 60 años 4). La incidencia en Asia Oriental es similar a la de Estados Unidos, con alguna sugerencia de una tasa ligeramente mayor en Corea 12).
El sitio de oclusión más común es el cuadrante superotemporal (58–66%), seguido del inferotemporal (22–43%) y el lado nasal (12.9%) 3). La enfermedad se clasifica según el sitio y la extensión de la oclusión de la siguiente manera:
También se clasifica en dos tipos según el grado de isquemia.
Aproximadamente el 10% de los pacientes con BRVO desarrollan RVO (BRVO o CRVO) en el ojo contralateral dentro de 3 años 3). Debido a que los factores de riesgo sistémicos como la hipertensión y la dislipidemia son comunes, son importantes el examen de fondo de ojo regular del ojo contralateral y el manejo del riesgo sistémico.
Los síntomas varían según el sitio de la obstrucción.
En la fase aguda, se presentan hallazgos fundoscópicos característicos que coinciden con el área ocluida.
Esencial para la evaluación cuantitativa del edema macular.
Las complicaciones importantes de la BRVO son el edema macular y la neovascularización.
Las principales causas de pérdida de visión se muestran a continuación.
| Causa | Momento | Frecuencia |
|---|---|---|
| Edema macular | Agudo a crónico | Más común |
| Isquemia macular | Fase aguda | Casos graves |
| Hemorragia neovascular | Fase crónica | Aproximadamente el 30% del tipo isquémico |
La BRVO ocurre cuando una arteria endurecida comprime una vena en el cruce arteriovenoso. En este sitio, la arteria y la vena están envueltas en una adventicia común (adventicia compartida), y el engrosamiento y endurecimiento de la pared arterial comprime directamente la vena. La arteria discurre por delante (superficial) de la vena en el 97.6–100% de los casos. La compresión estrecha la luz venosa, estableciendo la tríada de Virchow (hipercoagulabilidad, flujo sanguíneo anormal y daño endotelial) y formando un trombo.
Según metaanálisis, el 48% de los RVO se atribuyen a hipertensión, el 20% a dislipidemia y el 5% a diabetes 5).
Factores de riesgo principales
Hipertensión: El factor de riesgo más importante. Aumenta el riesgo de BRVO a través de la arteriosclerosis 5).
Dislipidemia: Los metaanálisis muestran una asociación significativa con BRVO 5). Se ha informado que el colesterol HDL bajo es un factor de riesgo independiente para RVO 12).
Diabetes: Contribuye al inicio a través de daño endotelial e hipercoagulabilidad 5).
Glaucoma: El aumento de la presión intraocular causa estasis venosa, elevando el riesgo 12).
Otros factores de riesgo
Envejecimiento: La incidencia aumenta con la progresión de la arteriosclerosis.
Obesidad y tabaquismo: Participan a través del daño endotelial vascular y el aumento de la viscosidad sanguínea5).
Estado de hipercoagulabilidad: Se recomienda el cribado en pacientes menores de 50 años, con afectación bilateral o casos recurrentes6).
Síndrome de apnea del sueño: Un estudio de cohorte a gran escala en Taiwán informó una asociación con el riesgo de desarrollar RVO7).
Enfermedad cardiovascular: Los pacientes con RVO tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas8). También se ha informado un mayor riesgo de RVO en la depresión12).
Se han reportado casos de BRVO después de la vacunación con ARNm.
Sugihara et al. (2022) reportaron un hombre de 38 años con BRVO que se desarrolló 2 días después de la vacunación con BNT162b2 (Pfizer)9). La mejor agudeza visual corregida mejoró de 0,9 a 1,2 después de dos inyecciones intravítreas de aflibercept 2 mg.
Tanaka et al. (2022) reportaron dos mujeres de 50 y 56 años que desarrollaron BRVO 3 días después de la vacunación con ARNm10). Ambas tenían antecedentes de uso de tamoxifeno, y se señaló la posibilidad de que el estado de hipercoagulabilidad posterior a la vacuna se superpusiera con el riesgo de trombosis venosa por tamoxifeno. La agudeza visual mejoró de 20/25 a 20/20 después de tres inyecciones de ranibizumab.
Girioni et al. (2023) reportaron un hombre de 50 años que desarrolló BRVO bilateral 24 horas después de una dosis de refuerzo de ARNm-SARS-CoV-2, registrándolo como el primer informe de BRVO bilateral después de la vacunación11). Más del 50% de los RVO asociados a vacunas fueron causados por vacunas de ARNm, con una mediana de tiempo hasta el inicio de 2 días.
Se plantea la hipótesis de que la proteína espiga promueve la formación de trombos y reacciones inflamatorias como mecanismo de inicio10, 11), pero la incidencia es extremadamente rara y se considera que los beneficios de la vacunación superan con creces los riesgos.
Se han acumulado informes de BRVO después de las vacunas de ARNm (Pfizer, Moderna), con una mediana de tiempo hasta el inicio de aproximadamente 2 días11). La incidencia es extremadamente baja y los beneficios de la vacunación superan con creces los riesgos. Si experimenta una pérdida repentina de la visión o defectos del campo visual después de la vacunación, se recomienda consultar a un oftalmólogo de inmediato.
El diagnóstico de BRVO se basa en los hallazgos del fondo de ojo. La hemorragia retiniana en forma de abanico característica que corresponde al área de la vena ocluida hace que el diagnóstico en sí no sea difícil. Sin embargo, para determinar las indicaciones de tratamiento y predecir el pronóstico, también son importantes otras pruebas además del examen de fondo de ojo.
Se recomienda el cribado de trombofilia en pacientes menores de 50 años, casos bilaterales y recurrentes 6). Se ha informado que se detectaron factores de riesgo no tradicionales en el 58% de los casos de CRVO con inicio antes de los 50 años. Las pruebas a realizar son las siguientes:
Todos los pacientes deben ser evaluados para hipertensión, dislipidemia y diabetes. Dado que los pacientes con RVO tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular, se recomienda la colaboración con internistas y médicos de atención primaria 12).
El diagnóstico diferencial incluye las siguientes enfermedades. La diferenciación se realiza mediante examen de fondo de ojo y FA. En casos de inicio juvenil, es importante colaborar con medicina interna para investigar enfermedades subyacentes.
| Enfermedad | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Retinopatía diabética | Bilateral, hemorragias puntiformes y microaneurismas diseminados |
| Retinopatía hipertensiva | Hemorragias no limitadas a la distribución venosa |
| Retinopatía renal | Estado general y cambios bilaterales |
| Telangiectasia yuxtafoveal | Hallazgos limitados a la mácula |
| Retinopatía por radiación | Historial de exposición a radiación |
El tratamiento de la BRVO se divide en tratamiento para el edema macular y tratamiento para la neovascularización.
La inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF es el tratamiento de primera línea para el edema macular asociado a BRVO 12). Su eficacia ha sido establecida en múltiples ECA a gran escala, y se recomienda como terapia inicial debido a su perfil riesgo-beneficio favorable.
Terapia Anti-VEGF
Ranibizumab (ensayo BRAVO): 0.5 mg mensual durante 6 meses logró una mejora media de la agudeza visual de +18.3 letras, con un 61.1% mostrando una mejora de 15 letras o más 13). La visión se mantuvo a los 12 meses (ensayo HORIZON: -0.7 letras) y la mejora persistió a los 48 meses (estudio RETAIN: media de 53 meses, 14.8 inyecciones; el EM se resolvió en el 50% de los casos incluso después de más de 6 meses sin retratamiento).
Aflibercept (ensayo VIBRANT): 2 mg mensual logró que el 52.7% de los pacientes ganaran 15 letras o más a las 24 semanas, demostrando superioridad sobre el grupo de láser en rejilla (26.7%) 14).
Faricimab (ensayo BALATON): 6 mg mensual. A las 24 semanas, mostró una mejora de +16.9 letras, confirmando no inferioridad frente al grupo de aflibercept (+17.5 letras). 56.1% vs 60.4% ganaron 15 letras o más. Incidencia de IOI en el ensayo BALATON: faricimab 0.4% vs aflibercept 0% 15).
Bevacizumab: No cubierto por el seguro, pero con experiencia de uso clínico. En el ensayo SCORE2, fue equivalente a aflibercept en agudeza visual a los 6 meses para CRVO/HRVO 21). El ensayo LEAVO a las 100 semanas reportó RBZ +12.5 letras, AFL +15.1 letras, BEV +9.8 letras 12).
Terapia con Esteroides
Implante de dexametasona (ensayo GENEVA): Una dosis única de 0.7 mg logró que el 41% ganara 15 letras o más (a los 6 meses) 18). El efecto alcanza su punto máximo a los 90 días y desaparece a los 6 meses. Riesgos incluyen catarata y aumento de la presión intraocular (≥25 mmHg en el 16%). El ensayo COBALT mostró que el retratamiento cada 4 meses resultó en una mejora de 15.3 letras a los 12 meses, alcanzando aproximadamente el 70% del efecto máximo dentro de la primera semana después de la primera inyección 19).
Triamcinolona (ensayo SCORE): Se compararon 1 mg y 4 mg con láser en rejilla. La mejora de la agudeza visual a los 12 meses fue similar entre los grupos (aproximadamente 1/3 ganó 15 letras o más), sin superioridad de TA. El grupo de 4 mg tuvo una incidencia significativamente mayor de cataratas, y la TA para BRVO está indicada solo en casos limitados.
Indicaciones: Se utiliza en casos resistentes a los anti-VEGF, o para prolongar el intervalo de dosificación.
Además de la dosificación fija mensual (fase de carga), se dispone de los siguientes regímenes para la administración de anti-VEGF:
Aproximadamente la mitad de los pacientes con BRVO requieren terapia anti-VEGF continua durante más de 5 años 12).
Se considera cirugía en los siguientes casos:
Según el estudio BVOS, incluso sin tratamiento, el 37% de los pacientes muestran mejoría espontánea de 2 o más líneas en la agudeza visual, mientras que el 23% tiene una agudeza visual final de 20/200 o peor, y el 34% alcanza 20/40 o mejor 20). En el seguimiento a 3 años, se observó una mejoría promedio de 2.3 líneas. La formación de vasos colaterales mejora el drenaje venoso, reduciendo el edema y la isquemia 12). Dada la amplia variabilidad en el curso natural, la evaluación cuantitativa del edema macular mediante OCT es importante para decidir la intervención terapéutica.
El estudio RETAIN informó que se necesitan un promedio de 14.8 inyecciones durante 53 meses, y aproximadamente la mitad de los pacientes con BRVO continúan el tratamiento durante más de 5 años 12). Es común ajustar el tratamiento usando PRN (según sea necesario) o T&E (tratar y extender) según la respuesta. Consulte la sección “Tratamiento estándar” para más detalles.
Según el estudio BVOS, el 37% de los pacientes no tratados muestran una mejora espontánea de 2 o más líneas de visión, pero el 23% tiene una agudeza visual final de 20/200 o peor 20). La formación de circulación colateral puede reducir el edema, pero el curso natural es impredecible y se recomienda tratamiento si el edema macular persiste.
La patogénesis de la BRVO es multifactorial, involucrando características anatómicas en los cruces arteriovenosos y factores de riesgo vascular sistémico.
En los cruces arteriovenosos, la arteria y la vena comparten una adventicia común. La arteriosclerosis causa engrosamiento y endurecimiento de la pared arterial, comprimiendo la vena desde el exterior y estrechando la luz venosa. Estudios con OCT han confirmado la deformación (estrechamiento, no aplanamiento) de la luz venosa en los cruces. Este estrechamiento genera flujo turbulento, lo que lleva a daño endotelial crónico, remodelación de la íntima y formación de trombos.
La oclusión venosa aumenta la presión de retorno, causando estasis sanguínea e isquemia retiniana. Al mismo tiempo, la fuga de la red capilar foveal debido al aumento de la presión y al aumento de la permeabilidad vascular conduce al edema macular.
En el humor vítreo de pacientes con BRVO se ha reportado elevación de las siguientes citocinas.
En cuanto al mecanismo del BRVO asociado a vacunas, se han propuesto hipótesis de que la proteína espiga promueve la formación de trombos y reacciones inflamatorias10, 11). También existe la teoría de que la proteína espiga daña directamente las células endoteliales vasculares y promueve la liberación del factor de von Willebrand.
Faricimab es un anticuerpo biespecífico que inhibe simultáneamente Ang-2 y VEGF-A, y su jeringa precargada para la indicación de RVO fue aprobada por la FDA en 202412). En la Parte 1 (dosis fija mensual durante 24 semanas) de los ensayos BALATON/COMINO, mostró eficacia comparable a aflibercept en la mejora visual y reducción de CST15).
En el ensayo BALATON, comparando faricimab 6 mg y aflibercept 2 mg durante 24 semanas, las reducciones de CST fueron similares: -311.4 μm y -304.4 μm, respectivamente. Notablemente, la tasa de desaparición de la fuga macular en FA fue significativamente mayor en el grupo de faricimab (33.6% vs 21.0%, P=0.0023)15). En el ensayo COMINO, de manera similar, fue 44.4% vs 30.0%, mayor en el grupo de faricimab, sugiriendo un efecto estabilizador vascular mediante la inhibición de Ang-2.
En la Parte 2 (semanas 24-72), se está investigando la extensión a intervalos de hasta 16 semanas mediante un régimen T&E modificado15). Se esperan datos sobre la durabilidad a largo plazo y los intervalos de dosificación.
Los biosimilares de los fármacos anti-VEGF han sido aprobados sucesivamente por la FDA, y se espera que contribuyan a mejorar el acceso al tratamiento12).
Se han acumulado informes de casos de RVO después de la vacunación en todo el mundo.
Girioni et al. (2023) reportaron el primer caso de BRVO bilateral después de la administración de la dosis de refuerzo de mRNA-SARS-CoV-211). Más del 50% de los RVO relacionados con la vacuna se asociaron con vacunas de ARNm, con una mediana de tiempo hasta la aparición de 2 días. Se ha sugerido que el daño endotelial vascular directo y la respuesta procoagulante a la proteína espiga pueden estar involucrados en la patogenia.
