تصوير الأوعية الدموية للعين بالفلوريسئين (FA)

نقاط رئيسية في لمحة

تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) هو اختبار يتم فيه حقن فلوريسئين الصوديوم في الوريد لتصوير ديناميكية الدورة الدموية في الشبكية والمشيمية.
لا غنى عنه في تشخيص وتحديد علاج العديد من أمراض قاع العين مثل اعتلال الشبكية السكري، انسداد الوريد الشبكي، والتنكس البقعي المرتبط بالعمر.
يوفر معلومات ديناميكية لا يمكن اكتشافها بواسطة تصوير الأوعية بالتماس البصري (OCTA)، مثل تسرب الفلوريسئين بسبب انهيار حاجز الدم الشبكي، وعيوب الامتلاء بسبب انسداد الأوعية.
معدل حدوث الآثار الجانبية يتراوح بين 1.1% و11.2%، ومعظمها خفيف مثل الغثيان أو اصفرار الجلد، وتزول تلقائياً ⁴⁾.
الحساسية المفرطة الشديدة أو الوفاة نادرة جداً (الوفاة: حوالي 1 من 200,000)، ولكن يجب تجهيز إجراءات الطوارئ قبل الاختبار ³⁾.
يمنع استخدامه بشكل عام في الحوامل والمرضعات، ويوصى باستخدام OCTA كبديل ²⁾.
يمكن لـ OCTA تصوير بنية الأوعية الدموية على مستوى الشعيرات الدموية بشكل غير جراحي، لكن قدرة FA على كشف التسرب لا يمكن تعويضها، ويتم استخدامهما بشكل تكميلي.

1. المبادئ العامة

تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) هو اختبار يتم فيه حقن فلوريسئين الصوديوم في الوريد، ثم تصوير قاع العين بكاميرا مزودة بمرشحات خاصة، مما يسمح بتصوير ديناميكية الدورة الدموية في الشبكية والمشيمية. يتميز بقدرته على تقييم ديناميكية الدورة الشبكية وحالة حاجز الدم الشبكي، ويستخدم على نطاق واسع في تشخيص وتحديد علاج أمراض قاع العين. بالإضافة إلى آفات الأوعية الشبكية، فهو مفيد أيضاً في تشخيص التهاب العنبية، أورام المشيمية، وأمراض القرص البصري.

التاريخ

في عام 1961، أبلغ هارولد ر. نوفوتني وديفيد ل. ألفيس عن الطريقة الأصلية لـ FA. بعد ذلك، نشر جون دونالد ماكنتاير غاس نتائج FA المنهجية لمختلف أمراض قاع العين بدءاً من عام 1967، مما أدى إلى انتشار التطبيق السريري بسرعة.

المبادئ الأساسية

ينبعث فلوريسئين الصوديوم ضوءاً فلورياً أصفر-أخضر (520-530 نانومتر) عند تعرضه لضوء إثارة أزرق (465-490 نانومتر). في منظار العين بالليزر الماسح (SLO)، يُستخدم ليزر أزرق بطول 488 نانومتر. فلوريسئين الصوديوم هو صبغة قابلة للذوبان في الماء بوزن جزيئي 376 دا، ومعدل ارتباطه بالبروتين بعد الحقن الوريدي حوالي 70-80%. أما الـ 20-30% المتبقية فهي حرة (غير مرتبطة) وتصدر الفلورسنت. في حالة سلامة حاجز الدم الشبكي، لا يحدث تسرب حتى للصبغة الحرة. عند انهيار الحاجز، تتسرب الصبغة خارج الأوعية، وتظهر كمنطقة مفرطة الفلورسنت مميزة.

يتكون حاجز الدم الشبكي (BRB) من طبقتين: الحاجز الداخلي هو الوصلات المحكمة للخلايا البطانية للأوعية الشبكية، والحاجز الخارجي هو الوصلات المحكمة لخلايا الظهارة الصبغية للشبكية (RPE). عند انهيار BRB، يحدث تسرب فلوريسئين، مما يشكل مؤشراً تشخيصياً لأمراض الشبكية المختلفة.

ضوء الإثارة

يتم تسليط ضوء أزرق بطول موجي 465-490 نانومتر.

في SLO، يُستخدم ليزر بطول موجي 488 نانومتر.

مرشح الإثارة يقطع الأطوال الموجية غير المرغوب فيها.

انبعاث الفلورسنت

ينبعث فلورسنت أصفر-أخضر بطول موجي 520-530 نانومتر.

الشكل الحر (حوالي 20-30%) هو المسؤول الرئيسي عن الفلورسنت.

الشكل المرتبط بالبروتين (حوالي 70-80%) يصدر فلورسنتًا ضعيفًا.

مرشح الحاجز

يسمح فقط بمرور الفلورسنت ذي الطول الموجي فوق 520 نانومتر.

يحجب ضوء الإثارة، مما يجعل صورة الفلورسنت واضحة.

التسرب خارج الأوعية الدموية دليل على انهيار الحاجز.

Q متى بدأ استخدام تصوير الأوعية بالفلورسنت؟

تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 1961 بواسطة Novotny وAlvis. بعد عام 1967، قام Gass بتنظيم تطبيقه في أمراض قاع العين المختلفة، وانتشر كطريقة تشخيصية قياسية في جميع أنحاء العالم.

2. الأمراض المستهدفة

منطقة لا وعائية في الشبكية وتسرب فلوريسئيني يُرى في تصوير الأوعية بالفلوريسئين

Sun L, et al. ROP-like retinopathy in full/near-term newborns: A etiology, risk factors, clinical and genetic characteristics, prognosis and management. Front Med (Lausanne). 2022. Figure 3. PMCID: PMC9399493. License: CC BY.

صورة تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FFA) لكلتا العينين (A,B) لحالة مع طفرة FZD4، تُظهر منطقة لا وعائية صدغية، وأوعية شبكية محيطية شبيهة بالفرشاة، ومنطقة لا وعائية في محيط الشبكية، وتسرب فلوريسئيني يُشار إليه بالسهم الأحمر. يتوافق هذا مع التسرب الفلوريسئيني الذي تمت مناقشته في القسم “2. الأمراض المستطب فيها”.

يُستخدم تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) على نطاق واسع لتصوير الأوعية الدموية في قاع العين. فيما يلي الأمراض الرئيسية المستطب فيها.

أمراض الشبكية

اعتلال الشبكية السكري: توجيه علاج الوذمة البقعية (CSME) وتحديد مواقع الليزر، وتقييم انخفاض الرؤية غير المبرر، وتحديد الأوعية الدموية الجديدة³⁾
انسداد الوريد الشبكي: تأكيد موقع الانسداد، وتقييم مدى المنطقة غير المروية في الشعيرات الدموية، وتأكيد خصائص الوذمة البقعية
انسداد الشريان الشبكي: تحديد الشريان المسدود ومدى المنطقة الإقفارية
تمدد الأوعية الدقيقة الشبكية: تأكيد التمدد وتقييم التسرب
توسع الشعيرات الدموية المجاور للنقرة (MacTel): مدى توسع الشعيرات ونمط التسرب
مرض كوتس، FEVR، اعتلال الشبكية الخداجي (ROP): تقييم تشوهات الأوعية المحيطية والأوعية الجديدة
التهاب الأوعية الشبكية وأورام الأوعية الشبكية: تسرب جدار الوعاء والتغيرات الالتهابية

أمراض الشبكية والمشيمية

اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC): تحديد نقطة تسرب الصبغة من الظهارة الصبغية للشبكية
الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD): كشف الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) وتصنيف نوعها
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة القصبية (CNV)، والأوعية الدموية المشيمية الجديدة المرتبطة بخطوط أنجيويد: وجود التسرب ومداه
التهاب العنبية (مرض هارادا): تقييم اضطراب الأوعية المشيمية ونمط التسرب

أمراض رأس العصب البصري

التهاب الأوعية الدموية لرأس العصب البصري: تأكيد التسرب من أوعية رأس العصب
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي: تقييم اضطراب تدفق الدم في رأس العصب

في الوذمة البقعية التي تحدث بعد نخر الشبكية الحاد (ARN)، يُظهر تصوير الأوعية بالفلوريسين نمط تسرب بتلي (petaloid)، وقد تم الإبلاغ عن أنه يساعد في تشخيص الوذمة البقعية الكيسية (CME) وتقييم فعالية العلاج¹⁾.

أثناء الحمل، قد يحدث انسداد في الأوعية الدموية للشبكية، ولكن من منظور نفاذية الفلوريسين عبر المشيمة، يُوصى باستخدام OCTA كبديل²⁾.

3. بروتوكول التصوير والتقنية

شرح ما قبل الفحص للمريض

قبل الفحص، اشرح المحتويات التالية واحصل على موافقة خطية⁴⁾.

وضع خط وريدي وحقن مادة التباين في الوريد
مباشرة بعد الحقن، هناك نقاط تصوير مهمة ويجب إجراء تصوير متتابع
بعد الفحص وحتى اليوم التالي، يظهر البول مصفرًا
اصفرار الجلد يستمر لمدة 2-3 ساعات
في مرضى غسيل الكلى، يجب تقليل الجرعة إلى النصف، ويحتاجون إلى غسيل كلوي بعد الفحص
تظهر أعراض مثل الغثيان والقيء والحكة والشرى لدى حوالي 10% من المرضى تجاه مادة التباين
احتمال حدوث صدمة تأقية في الحالات الشديدة

التحضير قبل الفحص

وفقًا لمعايير إجراء تصوير الأوعية الدموية لقاع العين (النسخة المنقحة) لجمعية طب العيون اليابانية، يتم تنفيذ ما يلي ⁴⁾.

الموافقة المستنيرة: شرح الإعطاء الوريدي لعامل التباين، ومخاطر الآثار الجانبية، والتغيرات بعد الفحص كتابيًا والحصول على موافقة خطية
تاريخ المرض: التحقق من تاريخ الحساسية، ووجود الربو أو التأتب. كما يجب معرفة مرض السكري، وارتفاع ضغط الدم، وأمراض القلب، واضطرابات الكبد والكلى، واضطرابات الأوعية الدموية الدماغية. يجب توخي الحذر بشكل خاص مع كبار السن والأطفال والنساء الحوامل
قياس ضغط الدم: قياس ضغط الدم قبل الفحص وبعده
تأمين الوريد: تأمين الوريد باستخدام قنية (الوريد المرفقي) أو إبرة جناحية (الوريد الظهري لليد)
توسيع حدقة العين: توسيع حدقة العين بشكل كافٍ باستخدام قطرات موسعة للحدقة
تجهيز نظام الطوارئ: الاحتفاظ بالمعدات والأدوية التالية في متناول اليد، ويجب أن يكون المنفذ على دراية بإجراءات التعامل ⁴⁾
- الأكسجين، حقيبة أمبو (معدات تأمين مجرى الهواء)
- محلول الأدرينالين (إبينفرين) 0.3 ملغ للحقن العضلي
- الإيفيدرين، الدوبامين
- كبريتات الأتروبين
- ناهضات بيتا 2 (موسعات الشعب الهوائية)، أمينوفيلين 250 ملغ
- أدوية الستيرويد (الهيدروكورتيزون إلخ)
- مضادات الهيستامين
- محلول رينجر اللاكتات (السوائل الوريدية)

المرضى الذين يتناولون حاصرات بيتا أو حاصرات ألفا لديهم خطر متزايد من الآثار الجانبية، لذا يجب معرفة ذلك مسبقًا ⁴⁾. اختبار تفاعل الجلد محدود الفائدة، وحتى إذا كانت النتيجة سلبية، فلا يمكن استبعاد الآثار الجانبية الخطيرة تمامًا ⁴⁾.

إجراء التصوير

قم بتوصيل أنبوب جانبي باستخدام محبس ثلاثي، ثم قم بتوصيل حقنة تحتوي على 5 مل من الفلوريسئين 10%
اضبط التركيز بنفس طريقة تصوير قاع العين الملون
احقن الفلوريسئين بسرعة في الوريد في نفس وقت بدء المؤقت
أدخل المرشح واجعل ضوء المراقبة في أقصى حد
ابدأ التصوير المتواصل بمعدل صورة واحدة في الثانية قبل ظهور الفلورة بقليل (يصل إلى الشبكية بعد 6-8 ثوانٍ من الحقن في الوريد المرفقي، و10-12 ثانية في وريد ظهر اليد)
صور بتردد عالٍ خلال المرحلة الشريانية إلى المرحلة الشريانية الوريدية
صور المرحلة الشريانية الوريدية للعين المقابلة بعد 50-60 ثانية من الحقن
صور بالتتابع من القطب الخلفي إلى المحيط
صور الصور المتأخرة بعد 5 و10 دقائق من الحقن

الجرعة

احقن بسرعة 3-5 مل من محلول الفلوريسئين 10% في الوريد ⁴⁾. للأطفال، استخدم 0.1 ملغم/كغم كدليل، وللمرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى، استخدم نصف الجرعة المعتادة أو أقل ⁴⁾.

Q كم من الوقت يستغرق فحص تصوير الأوعية بالفلوريسئين؟

يتم التصوير المستمر لمدة دقيقة واحدة تقريبًا بعد الحقن مباشرة، ثم يتم التقاط صور متأخرة بعد 5 و10 دقائق. بما في ذلك وقت توسيع الحدقة، يستغرق الإجراء بأكمله حوالي 15-20 دقيقة.

4. النتائج الطبيعية ومراحل التصوير المختلفة

Ioannis Papasavvas; William R Tucker; Alessandro Mantovani; Lorenzo Fabozzi; Carl P Herbort, Jr. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024 Dec 4; 14:63. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

في متلازمة البقع البيضاء المتعددة (MEWDS)، يكون نقص التروية في الشعيرات الدموية المشيمية محدودًا بنقاط معزولة غير متصلة في الغالب. تُظهر صورة قاع العين الملونة (أعلى اليسار) تغيرات لونية خفيفة جدًا. يُظهر إطار التصوير المبكر بالفلوريسئين (أعلى الوسط) نقص التروية أو تأخير التروية في الشعيرات الدموية المشيمية (الأسهم الصفراء) والذي يظهر أيضًا في إطار التصوير المبكر بالأخضر الإندوسيانين (أعلى اليمين). في إطار التصوير المتأخر بالأخضر الإندوسيانين (أسفل اليسار) توجد نقاط نقص فلورية مستمرة تتوافق بالتأكيد مع نقص تروية الشعيرات الدموية المشيمية لأنها تبقى حتى المرحلة الوعائية المتأخرة. أسفل اليمين، فرط التألق الذاتي النموذجي لـ MEWDS، بسبب الفقد الثانوي للصبغة البصرية و/أو تراكم الليبوفوسين بسبب خلل في الظهارة الصبغية للشبكية.

يتم ملاحظة تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) كمراحل متعددة في التسلسل الزمني.

المرحلة المشيمية (الفلورة المشيمية المبكرة): يبدأ الامتلاء من الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة، ويظهر قبل 1-2 ثانية من الدورة الشبكية.
مرحلة الشريان الشبكي: تظهر بعد 1-3 ثوانٍ من امتلاء المشيمية (11-18 ثانية بعد الحقن). النطاق الطبيعي لزمن الدورة الذراعية الشبكية هو 10-15 ثانية، وزيادته تشير إلى تضيق الشريان العيني (متلازمة نقص تروية العين) أو التهاب الشريان تاكاياسو.
المرحلة الشعرية: تمتلئ شبكة الشعيرات الدموية، ويبلغ قطر المنطقة الخالية من الأوعية في النقرة (FAZ) حوالي 500 ميكرومتر. تصبح شبكة الشعيرات الدموية المحيطة بـ FAZ مرئية.
مرحلة الوريد الشبكي: في البداية تُلاحظ كتدفق طبقي على طول جدار الوريد، ثم تصبح فلورة متجانسة في المرحلة المتأخرة. يكتمل امتلاء الوريد.
مرحلة الذروة: تصل شدة الفلورة إلى أقصاها بعد حوالي 30 ثانية من الحقن.
المرحلة المتأخرة: يتم التصوير بعد حوالي 10 دقائق من بدء التصوير، وتحدث مرحلة إعادة الدورة الدموية بعد 3-5 دقائق، وتتلاشى الفلورة بعد حوالي 10 دقائق.
البقعة الطبيعية: يتم حجب التألق الخلفي بواسطة صبغة الزانثوفيل والخلايا الظهارية الصبغية للشبكية (RPE)، وتظهر منطقة الأوعية الدموية الخالية من الشعيرات (FAZ) داكنة.

5. تفسير النتائج غير الطبيعية

تنقسم نتائج تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) إلى ثلاث فئات رئيسية: نقص التألق، فرط التألق، وتشوهات الأوعية الدموية.

حجب التألق (نقص التألق)

التعريف: نزيف، تصبغ، إفرازات، إلخ تحجب التألق الخلفي.

الخصائص: حدود واضحة، لا يتغير الشكل بمرور الوقت.

الأمراض الممثلة: نزيف تحت الشبكية، الإفرازات الصلبة، الوحمة المشيمية.

عيب الامتلاء (نقص التألق)

التعريف: انسداد وعائي يؤدي إلى عدم دخول أو تأخر دخول صبغة الفلوريسين.

الخصائص: تظل المناطق غير المروية بالشعيرات الدموية داكنة طوال المسار.

الأمراض الممثلة: انسداد الشريان الشبكي، المناطق اللاوعائية في اعتلال الشبكية السكري.

تسرب التألق (فرط التألق)

التعريف: تسرب الصبغة خارج الأوعية بسبب انهيار حاجز الدم الشبكي.

الخصائص: يتسع بمرور الوقت وتصبح حدوده غير واضحة. النمط البتلي (petaloid) مميز للوذمة البقعية الكيسية ¹⁾.

الأمراض الممثلة: الوذمة البقعية، الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV)، التهاب الأوعية الشبكية.

الفلورة النافذة (فرط التألق)

التعريف: رؤية فلورة المشيمية من خلال عيوب في ظهارة الشبكية الصبغية (عيب نافذة).

الخصائص: لا يتغير الشكل بمرور الوقت، لكن قد يظهر تلطخ خفيف في المراحل المتأخرة.

الأمراض الممثلة: الضمور الجغرافي، اندماج البراريق، ثقب البقعة، خطوط أنجيويد.

التصنيف التفصيلي لنقص التألق

ينقسم نقص التألق حسب السبب إلى ما يلي:

نوع نقص التألق	السبب/الآلية	الأمراض الممثلة
حجب التألق	النزيف، البقع البيضاء، أو الوحمات تحجب التألق الخلفي	نزيف تحت الشبكية، بقع بيضاء صلبة، وحمة مشيمية
عيب الامتلاء: تضيق أوعية الشبكية والمشيمية	انسداد أو تضيق الأوعية الكبيرة	انسداد الشريان السباتي الداخلي، التهاب الشريان تاكاياسو
عيب الامتلاء: انسداد الأوعية الدموية الشبكية	انسداد شرياني وريدي	انسداد الشريان الشبكي (CRAO/BRAO)، انسداد الوريد الشبكي
عيب الامتلاء: انسداد الشعيرات الدموية	اضطراب الدورة الدموية الطرفية	اعتلال الشبكية السكري (NPA)، مرض إيلز
عيب الامتلاء: اضطراب الدورة الدموية المشيمية	قصور تدفق الدم المشيمي	مرض هارادا، APMPPE، اعتلال المشيمية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم
ضمور الشبكية والمشيمية	فقدان التألق بسبب ضمور الأنسجة	حثل البقعة الصفراء، التهاب الشبكية الصباغي، الضمور البقعي المرتبط بالعمر من النوع الجاف، قصر النظر المرضي
نقص التألق في القرص البصري	نقص تروية أو ارتشاح أنسجة العصب البصري	اعتلال العصب البصري الإقفاري، الورم الميلانيني الخلوي

التصنيف التفصيلي للفلورة الزائدة

تنقسم الفلورة الزائدة حسب السبب إلى ما يلي:

الفلورة الذاتية (autofluorescence): إصدار فلورة قبل حقن FA. تظهر في الآفات الصفارية، النزف المنظم، البراريق، براريق القرص البصري، والورم العابي للخلايا النجمية
عيب نافذ (window defect): نفاذ فلورة المشيمية من خلال عيب في RPE. الأمراض الممثلة: AMD، قصر النظر المرضي، الثقب البقعي، والخطوط الزغابية
تجمّع الصبغة (pooling): تراكم الصبغة الفلورية في الفراغات النسيجية مع زيادة شدتها بمرور الوقت
- الوذمة البقعية الكيسية (CME) ← الوذمة البقعية السكرية، انسداد الوريد الشبكي، توسع الشعيرات البقعي، التهاب العنبية، والتهاب الشبكية الصباغي
- انفصال الشبكية المصلي (SRD) ← الاعتلال المشيمي الشبكي المصلي المركزي (CSC)، مرض هارادا
- انفصال ظهارة الشبكية الصباغية (PED) ← AMD، CSC
التصبغ (staining): زيادة الفلورة مع بقاء الحدود واضحة. يُلاحظ في AMD، تمدد الأوعية الدموية الشبكية، البراريق، الندبة القرصية، والتهاب العنبية
تسرب فلوري (leakage): توسع غير واضح الحدود بمرور الوقت
- الأوعية الدموية الجديدة الشبكية والمشيمية
- تسرب أوعية القرص البصري ← وذمة حليمة العصب البصري، التهاب العصب البصري، الاعتلال العصبي البصري الإقفاري

تصنيف تشوهات الأوعية الدموية

تُلاحظ التشوهات الشكلية التالية للأوعية الدموية:

تمدد الأوعية الدموية: تمدد الأوعية الدموية الشبكية، تمدد الشعيرات الدموية (اعتلال الشبكية السكري، انسداد الوريد الشبكي، توسع الشعيرات البقعي من النوع 1، اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم)
توسع الشعيرات الدموية: مرض كوتس، انسداد الوريد الشبكي، اعتلال الشبكية السكري
الأوعية الدموية الشبكية الجديدة: اعتلال الشبكية السكري، انسداد الوريد الشبكي، مرض إيلز، مرض بهجت، اعتلال الشبكية الخداجي
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV): الضمور البقعي المرتبط بالعمر، قصر النظر المرضي، الشريط الصباغي، أورام المشيمية

حدود تصوير الأوعية بالفلوريسين

يصعب تقييم الأوعية المشيمية لأنها محجوبة بظهارة الشبكية الصبغية. يُستخدم تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA) بشكل تكميلي لتقييم الأوعية الجديدة المشيمية من النوع 1 (MNV) مع تسرب الفلوريسين.

6. نتائج تصوير الأوعية بالفلوريسين في الأمراض الرئيسية

اعتلال الشبكية السكري (DR)

النتائج الرئيسية هي تمدد الأوعية الدموية الدقيقة، مناطق عدم التروية (NPA)، والأوعية الجديدة. يساعد تصوير الأوعية بالفلوريسين في تحديد نمط تسرب الوذمة البقعية (البؤري/المنتشر/الكيسي) ويوجه مناطق العلاج بالليزر ³⁾. في المراحل المتأخرة، يُلاحظ تسرب واضح من الأوعية الجديدة. مع تصوير الأوعية فائق الاتساع، تتحسن دقة تقييم مناطق عدم التروية المحيطية.

الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD)

ضروري لتقييم نشاط الأوعية الجديدة المشيمية. النوع الكلاسيكي (النوع 2) يُظهر فرط تألق واضح الحدود مبكرًا مع تسرب في المراحل المتأخرة. النوع الخفي (النوع 1) يقع تحت ظهارة الشبكية الصبغية ويظهر كفرط تألق منقط أو انفصال ظهارة صبغية ليفي وعائي في المراحل المتأخرة. الضمور الجغرافي يظهر كعيب نافذ.

انسداد الوريد الشبكي (CRVO/BRVO)

يُستخدم لتقييم تأخر الامتلاء، توسع وتعرج الأوردة، مناطق عدم التروية الشعيرية، والدوران الجانبي. تعتبر منطقة عدم التروية التي تزيد عن 10 أقراص بصرية مؤشرًا على النوع الإقفاري، مما يزيد خطر الجلوكوما الوعائية الجديدة. مهم أيضًا لفهم نمط تسرب الوذمة البقعية.

اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC)

يُلاحظ وجود نقاط تسرب مميزة على مستوى ظهارة الشبكية الصبغية، إما من النوع النقطي (inkblot) أو المدخنة (smokestack). تشير نقاط التسرب المتعددة إلى اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي المزمن. يُستخدم تصوير الأوعية بالفلوريسين وتصوير الأوعية بالخضاب الأخضر معًا لتحديد منطقة العلاج بالعلاج الضوئي الديناميكي (PDT).

التهاب العنبية

في مرض هارادا، يظهر تسرب نقطي مفرط التألق بسبب تسرب المشيمية المتعدد واحتباس الصبغة في مناطق انفصال الشبكية المصلي. في مرض بهجت، يُلاحظ تلطيخ جدار الأوعية الدموية لالتهاب الأوعية الشبكية ونقص التروية المحيطي. في مرض إيلز، يتميز بنقص التروية المحيطي والأوعية الدموية الجديدة.

7. الآثار الجانبية وموانع الاستخدام

تكرار الآثار الجانبية

نعرض بيانات معايير إجراء تصوير الأوعية الدموية لقاع العين (النسخة المنقحة) من الجمعية اليابانية لطب العيون ⁴⁾.

تظهر الآثار الجانبية بالتكرار التالي حسب شدتها.

الشدة	معدل الحدوث
جميع الآثار الجانبية	1.1–11.2%
خفيف	1.4–8.1%
متوسط	0.2–1.5%
شديد	0.005–0.48%
الوفاة	0.0005% إلى 0.002%

تفاصيل كل عرض جانبي

خفيف (غالبًا ما يزول تلقائيًا)

الغثيان: الأكثر شيوعًا، يحدث بنسبة 3-15%³⁾. يسهل حدوثه مع الحقن الوريدي السريع
القيء: حوالي 7%
اصفرار الجلد والحكة: يستمر اصفرار الجلد لمدة 2-3 ساعات، واصفرار البول لمدة 1-2 يوم
ألم موضعي وشعور بالحرارة: أعراض مؤقتة في موقع الحقن

متوسط

الشرى: حوالي 0.5%³⁾
التهاب الوريد الخثاري: قد يؤدي إلى نخر موضعي إذا تسرب خارج الوعاء
الحمى والإغماء: نادر الحدوث

شديد (نادر جدًا)

الحساسية المفرطة: بوساطة IgE أو معقدات مناعية⁴⁾
تشنج قصبي وتوقف القلب: نادر جدًا
الوفاة: 1:200,000 إلى 1:221,781³⁾

معايير تشخيص الحساسية المفرطة وإجراءاتها

يتم تشخيص الحساسية المفرطة إذا تحقق أي من المعايير الثلاثة التالية⁴⁾.

ظهور أعراض جلدية/مخاطية (شرى، احمرار، وذمة) مع تطور سريع لأعراض تنفسية أو دورانية
ظهور أعراض دورانية (انخفاض ضغط الدم، اضطراب الوعي) تتطور بسرعة بعد التعرض لمسبب الحساسية
ظهور اثنين أو أكثر من الأعراض التالية (جلدية/مخاطية + تنفسية/هضمية/دورانية) تتطور بسرعة بعد التعرض لمسبب حساسية معروف

مخطط إجراءات الحساسية المفرطة:

إيقاف حقن المادة الظليلة فورًا ووضع المريض في وضع الاستلقاء
حقن الأدرينالين (إبينفرين) بجرعة 0.01 ملغم/كغم (للبالغين 0.3-0.5 ملغم) في العضلة الخارجية للفخذ
تأمين وريد وبدء التسريب بمحلول رينغر اللاكتات أو ما شابهه
إعطاء مضادات الهيستامين H1 وH2
إعطاء الستيرويدات (مثل هيدروكورتيزون 100-500 ملغم وريديًا)
في الحالات المقاومة، استخدام الجلوكاجون (لمن يتناولون حاصرات بيتا)
التحضير للنقل الطارئ

بعد نجاح العلاج، هناك احتمال حدوث حساسية مفرطة ثنائية الطور (عودة الأعراض خلال 6-8 ساعات بعد اختفائها)، لذلك يجب مراقبة المريض لمدة 8 ساعات على الأقل، ويوصى بالدخول إلى المستشفى للمراقبة لمدة 24 ساعة⁴⁾.

التفريق بين التفاعل المبهمي والتأق: يظهر التفاعل المبهمي ببطء القلب، انخفاض ضغط الدم، الشحوب، والتعرق البارد، لكنه لا يصاحبه مظاهر جلدية (شرى أو احمرار) مما يميزه عن التأق. العلاج الفعال للتفاعل المبهمي يشمل إبقاء المريض مستلقياً، رفع الأطراف السفلية، وإعطاء السوائل الوريدية⁴⁾.

موانع الاستعمال والاحتياطات

الحوامل: يمر الفلوريسئين عبر المشيمة، لذا يُمنع استخدامه بشكل عام. يُنظر في استخدام تصوير الأوعية بالتماسق البصري (OCTA) كبديل²⁾
الأمهات المرضعات: يُكتشف الفلوريسئين في حليب الثدي لمدة 72 ساعة، لذا يُتجنب الإجراء³⁾
القصور الكلوي الحاد: نظراً للإطراح الكلوي، يجب تقليل الجرعة (إلى أقل من نصف الجرعة المعتادة)⁴⁾

يزداد خطر الآثار الجانبية لدى المرضى الذين يتناولون حاصرات بيتا أو حاصرات ألفا. يجب التأكد من ذلك قبل الفحص⁴⁾.
في حالة تسرب المحلول خارج الوعاء الدموي، قد يؤدي ذلك إلى نخر الأنسجة الموضعي. من المهم تثبيت القنية والتحقق أثناء الحقن.
اختبار الجلد محدود الفائدة، وحتى إذا كانت نتيجته سلبية، لا يمكن استبعاد الآثار الجانبية الشديدة تماماً⁴⁾.
يجب توفر أدوية الطوارئ (الإبينفرين للحقن العضلي، الكورتيكوستيرويدات، مضادات الهيستامين) والمعدات، وأن يكون المنفذ على دراية بإجراءات التعامل.
بعد الفحص، يجب قياس ضغط الدم والانتباه لاستمرار الآثار الجانبية⁴⁾.

Q هل من الطبيعي أن يصبح البول أصفر بعد تصوير الأوعية بالفلوريسئين؟

هذا رد فعل طبيعي نتيجة إطراح الفلوريسئين عن طريق الكلى، ولا داعي للقلق. يختفي اصفرار الجلد خلال 2-3 ساعات، ويعود لون البول إلى طبيعته في اليوم التالي.

Q هل يمكن إجراء هذا الفحص أثناء الحمل أو الرضاعة؟

يمر الفلوريسئين عبر المشيمة ويُكتشف في حليب الثدي لمدة 72 ساعة، لذا يُتجنب الإجراء للحوامل والمرضعات بشكل عام²⁾³⁾. إذا كانت هناك حاجة لمعلومات الأوعية الدموية في الشبكية، يُوصى باستخدام تصوير الأوعية بالتماسق البصري (OCTA) غير الباضع كبديل²⁾.

8. المقارنة مع ICGA و OCTA

الخصائص الدوائية لفلوريسئين الصوديوم

فلوريسئين الصوديوم هو صبغة صفراء حمراء قابلة للذوبان في الماء بوزن جزيئي 376 Da. عند تعريضه لضوء بطول موجة إثارة 465-490 نانومتر (488 نانومتر في SLO)، يصدر فلورة صفراء خضراء بطول موجة 520-530 نانومتر. بعد الحقن الوريدي، يرتبط حوالي 70-80% ببروتينات البلازما (خاصة الألبومين)، بينما يكون حوالي 20-30% في صورة حرة ويصدر الفلورة. يُفرز عن طريق الكلى (يختفي خلال 1-2 يوم)، والتمثيل الغذائي الكبدي ضئيل.

مقارنة بين FA وتصوير الأوعية بالصبغة الخضراء (ICGA)

يُستخدم تصوير الأوعية بالصبغة الخضراء (ICG) بشكل تكميلي مع FA. فيما يلي خصائص كل منهما.

العنصر	FA	تصوير الأوعية بالصبغة الخضراء
الوزن الجزيئي	376 Da	775 Da
نسبة الارتباط بالبروتين	حوالي 70-80%	حوالي 98%
الهدف الرئيسي للمراقبة	أوعية الشبكية	أوعية المشيمية
الطول الموجي للإثارة	465-490 نانومتر	حوالي 805 نانومتر
الطول الموجي للفلورة	520-530 نانومتر	حوالي 835 نانومتر (قريب من الأشعة تحت الحمراء)
طريق الإخراج	الكلى	الكبد

نظرًا لأن ICG لديه معدل ارتباط بروتيني يبلغ 98%، فإنه بالكاد يتسرب خارج الأوعية المشيمية، مما يجعله مناسبًا لتقييم تدفق الدم المشيمي. في تقييم اعتلال الأوعية المشيمية السليلي (PCV) والورم الوعائي المشيمي وMNV من النوع 1، يكمل ICGA تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA).

مقارنة بين FA وتصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA)

OCTA هو فحص غير جراحي يحلل معلومات الطور في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) ويصور حركة خلايا الدم الحمراء. لا يتطلب استخدام عامل تباين، ويمكنه فصل الضفائر الوعائية الشبكية إلى ثلاث طبقات على مستوى الشعيرات الدموية ³⁾. وقد أظهر فائدته كبديل لـ FA في تقييم الأوعية الدموية الشبكية أثناء الحمل ²⁾.

العنصر	FA	OCTA
عامل التباين	مطلوب	غير مطلوب
الغزو	بزل وريدي وآثار جانبية	غير غازي
معلومات ديناميكية	يمكن تقييم التسرب وتأخر الامتلاء	لا يمكن التقييم (هيكلي فقط)
الدقة العمقية	صورة ثنائية الأبعاد فقط	يمكن التحليل الطبقي
نطاق التصوير	زاوية واسعة (حتى 200°)	محدود (3-12 مم)
تقييم المحيط	سهل	صعب

نظرًا لأن OCTA لا يمكنه اكتشاف تسرب الفلوريسين خارج الأوعية، فإن تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) لا يزال ضروريًا لتقييم نشاط الوذمة البقعية، وتحديد نشاط الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) (وجود أو عدم وجود تسرب)، وتقييم التهاب جدار الأوعية الدموية في التهاب الأوعية الدموية الشبكية. يمكن أن يؤدي الاستخدام التكميلي لكليهما إلى تقييم أكثر دقة لقاع العين.

مقارنة أجهزة التصوير

تختلف زاوية الرؤية والخصائص التي يمكن ملاحظتها اعتمادًا على جهاز التصوير المستخدم.

الجهاز	زاوية الرؤية	الخصائص الرئيسية
كاميرا قاع العين	55°	قياسي ومنتشر على نطاق واسع
SLO/HRA	30–102°	تباين عالٍ ومتحد البؤر
أوبتوس	200°	تصوير فائق الاتساع للمحيط دفعة واحدة

جهاز التصوير فائق الاتساع (أوبتوس) يلتقط المحيط في لقطة واحدة، وهو مفيد لتقييم الآفات المحيطية في اعتلال الشبكية السكري وأمراض تنكس الشبكية.

أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

تطبيق أنماط التسرب الفلوريسيني في التنبؤ بالعلاج

في الوذمة البقعية الكيسية بعد نخر الشبكية الحاد، يُقترح أن نمط التسرب البتلي في تصوير الأوعية الفلوريسيني يمكن أن يكون علامة حيوية تنبؤية للاستجابة للعلاج¹⁾. في المستقبل، تتقدم الأبحاث لقياس ديناميكيات تصوير الأوعية الفلوريسيني واستخدامها للتنبؤ بفعالية العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية والعلاج الضوئي الديناميكي.

توسيع التطبيق للأطفال والمجموعات الخاصة

مع إدخال RetCam3، أصبح إجراء تصوير الأوعية الفلوريسيني للأطفال ممكنًا. من المتوقع تطبيقه في تقييم الأوعية الدموية لاعتلال الشبكية الخداجي وأمراض الشبكية لدى الأطفال.

انتشار تصوير الأوعية الفلوريسيني فائق الاتساع

باستخدام أوبتوس، قلّ وقت التصوير للآفات المحيطية بشكل كبير في تصوير الأوعية الفلوريسيني فائق الاتساع بزاوية 200°. أظهرت فائدته في تقييم المناطق المحيطية غير المروية بالشعيرات الدموية في اعتلال الشبكية السكري، والتقييم الواسع لأمراض الأوعية الدموية الشبكية الخلقية (مثل FEVR).

Q هل تصوير الأوعية المقطعي البصري يغني عن تصوير الأوعية الفلوريسيني؟

يمكن لـ OCTA تصوير بنية الشعيرات الدموية بدقة وبشكل غير جراحي، لكنه لا يستطيع اكتشاف تسرب الفلوريسئين خارج الأوعية. هناك حاجة إلى تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) لتقييم نشاط الوذمة البقعية وتأكيد تسرب الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV)، حيث يكمل كل منهما الآخر في توفير المعلومات ³⁾.

9. المراجع

Rana V, Markan A, Arora A, et al. Cystoid Macular Edema Secondary to Acute Retinal Necrosis: The Role of Fundus Fluorescein Angiography in Guiding Treatment. Cureus. 2025;17(11):e96108.
Jurgens L, Yaici R, Schnitzler CM, et al. Retinal vascular occlusion in pregnancy: three case reports and a review of the literature. J Med Case Rep. 2022;16:167.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P66-P145.
日本眼科学会. 眼底血管造影実施基準（改訂版）. 日眼会誌. 2011;115(12):1101-1108.