Punktat iç koroidopati (punctate inner choroidopathy), ilk kez 1984 yılında Watzke ve arkadaşları tarafından tanımlanan idiyopatik inflamatuar bir koroid hastalığıdır. Beyaz nokta sendromları (white dot syndromes) arasında sınıflandırılır ve dış retina, koroid kapiller tabakası ve koroidi etkileyen inflamatuar hastalık grubuna aittir7). Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) nonenfeksiyöz, fundus lezyonlarının baskın olduğu posterior üveit olarak yer alır ve yavaş başlangıçlı, tek veya iki taraflı olma özellikleri belirtilmiştir8).
Esas olarak miyop genç kadınlarda (yaklaşık %90’ı kadın) görülür5). Büyük çalışmalarda ortalama başlangıç yaşı 36, ortalama miyopi derecesi -4.5 diyoptri olarak bildirilmiştir5). Orta derecede miyop genç kadınlarda sık görülür ve akut dönemde arka kutupta birkaç küçük sarı-beyaz lezyon izlenir, zamanla atrofik lezyonlara dönüşür.
Punktat iç koroidopati ve multifokal koroidit (MFC), koroid, retina pigment epiteli (RPE) ve dış retinayı etkileme ortak özelliği nedeniyle aynı hastalık spektrumu olabileceği düşünülmektedir7). İki hastalığın ayırımında vitrit varlığı ve lezyonların dağılımı anahtardır. Punktat iç koroidopati vitrit olmaksızın lezyonların arka kutba sınırlı olmasıyla karakterizeyken, MFC vitrit eşlik eder ve lezyonlar perifere de uzanır6).
Punktat iç koroidopati vitrit olmaksızın lezyonların arka kutba sınırlı olmasıyla karakterizeyken, MFC vitrit ve ön kamara inflamasyonu eşlik eder ve lezyonlar orta perifere de uzanır. İki hastalığın aynı spektrum olabileceği de belirtilmektedir.
Punktat iç koryoretinopatinin en sık görülen ilk semptomu tek taraflı skotom ve görme azalmasıdır.
Fundus bulguları olarak, arka kutupta sınırlı, 100-300 μm boyutunda küçük sarı-beyaz noktalar, 12-25 adet, rastgele bir desende dağılır. Lezyonlar dış retina, RPE ve iç koroid seviyesinde oluşur. %80’i iki taraflıdır ancak sıklıkla asimetriktir 1).
Punktat iç koryoretinopati lezyonlarının özellikleri aşağıda özetlenmiştir.
Aktif Lezyonlar
Sarı-beyaz koryoretinal lezyonlar: Arka kutupta küçük, sınırları belirgin sarı-gri noktalar görülür. Peripapiller bölge etkilenmez.
İntraoküler inflamasyonun olmaması: Ön kamara inflamasyonu veya vitritin eşlik etmemesi punktat iç koryoretinopatinin karakteristik özelliğidir 3).
Nörosensoriyel retina dekolmanı: Aktif lezyonların üzerinde seröz retina dekolmanı görülebilir.
Skar evresi lezyonları
Atrofik kororetinal skar: Enflamasyonun gerilemesinden sonra keskin sınırlı “zımba deliği” skarları kalır. Hiperpigmentasyon ve depigmente hale eşlik eder.
Skarların zamanla genişlemesi: Enflamasyon gerilese bile skar yavaşça büyür ve fovea yakınında görme azalmasına neden olur.
Koroidal neovaskülarizasyon (CNV): %40-76 oranında görülür5) ve görme kaybının en büyük nedenidir.
SD-OCT’de punktat iç koroidopati lezyonlarının beş aşamalı evrimi tanımlanmıştır2).
Punktat iç koroidopatinin etiyolojisi bilinmemekle birlikte, enfeksiyon, aşılama veya stres gibi çevresel tetikleyicilerle ortaya çıkan, poligenik yatkınlık zemininde otoimmün bir hastalık olduğu düşünülmektedir.
| Faktör | Detay |
|---|---|
| Cinsiyet | Kadınlar yaklaşık %90-93 |
| Yaş | 18-40 yaş (ortalama 36 yaş) |
| Miyopi | −3.25 ila −10.0 D |
COVID-19 enfeksiyonu sonrası punktat iç koryoretinopati başlangıcı ve reaktivasyonu bildirilmiştir. SARS-CoV-2 enfeksiyonu, genetik yatkınlığı olan bireylerde otoimmün düzensizliği tetikleyebilir. Ayrıca, COVID-19 aşısı sonrası punktat iç koryoretinopati nüksü de bildirilmiştir3).
Scott ve ark. (2024), Pfizer-BioNTech COVID-19 aşısından 7 gün sonra punktat iç koryoretinopati nüksü ve inflamatuar koroidal neovasküler membran (iCNVM) gelişen 38 yaşında bir kadın olgu bildirdi. İmmünsupresyon altında aşılama nükse yol açmazken, immünsupresyonsuz dördüncü doz sonrası nüks etti3).
COVID-19 aşısı sonrası punktat iç katmanlı koroidopati nüksü bildirilmiştir3). Ancak aşının faydası, oküler inflamasyon nüks riskinden çok daha fazladır. Öyküsü olanlar, aşı öncesi ve sonrası takip için bir göz doktoruna danışmalıdır.
Punktat iç katmanlı koroidopati tanısı klinik bulgulara dayanır. Kesin tanı için yardımcı görüntüleme testleri birleştirilir. Histoplazma cilt testi negatiftir.
FA’da aktif lezyonlar erken arteriyel fazda hiperfloresan gösterir ve geç fazda sızıntı ve boyanma görülür7). Klinik muayeneden daha fazla lezyon tespit edilir. CNVM, düzensiz dantel benzeri bir neovasküler ağ olarak görüntülenir.
ICG’de arka kutup ve optik disk çevresinde orta fazda hipofloresan lezyonlar görülür7). Etkilenen gözlerin %32’sinde subklinik hipofloresan noktalar tespit edilerek tanısal yetenek artar.
SD-OCT, punktat iç katmanlı koroidopati tanı ve takibinde faydalıdır. Aktif lezyonlarda RPE’de fokal hiperreflektan kabarıklık ve ellipsoid zon (EZ) kesintisi görülür7). CNVM pozitif lezyonlar, CNVM negatif lezyonlara göre daha büyük yükseklik, genişlik ve hacme sahiptir ve EZ ile Bruch membranında kesinti ve dış retinal bulanıklık eşlik eder.
Derin görüntüleme OCT (EDI-OCT)‘de aktif lezyonların altında koroid kalınlığı artar ve tedavi sonrası azalır (sünger işareti). Bu, miyopik CNVM’den ayırt etmeyi sağlar.
OCTA, punktat iç tabaka koroidopatisinin tanısında önemli bir görüntüleme yöntemidir. Geleneksel FA ve SD-OCT ile tespit edilmesi zor olan sekonder koroidal neovaskülarizasyonu yüksek oranda tanımlayabilir.
OCTA ile yapılan incelemede, FA’da kesin sonuç alınamayan vakalar da dahil olmak üzere birçok punktat iç tabaka koroidopatisi hastasında koroidal neovaskülarizasyon varlığı kanıtlanabilir.
Leclaire ve ark. (2021), FAG ve SD-OCT’de saptanmayan sekonder koroidal neovaskülarizasyonun yalnızca OCT-A ile tanımlandığı vakaları bildirmiş ve klinik olarak asemptomatik sekonder koroidal neovaskülarizasyonun karanlık sayısının yüksek olabileceğini öne sürmüştür5).
Stattin ve ark. (2021), SS-OCTA kullanarak punktat iç tabaka koroidopatisine bağlı koroidal neovaskülarizasyonun vasküler yoğunluk değişikliklerini izlemiş ve bunu anti-VEGF tedavisi kararı için kılavuz olarak kullandıklarını bildirmiştir4).
Aktif punktat iç tabaka koroidopatisi lezyonları hipootofloresans (düşük otofloresans) olarak görülür1). Aktif lezyonları çevreleyen hiperotofloresans hale, kontrolsüz inflamasyonun dolaylı bir işareti olabilir. Atrofik skar lezyonları da hipootofloresans lekeler olarak izlenir1).
Fundus otofloresansı noninvaziv ve hızlı bir testtir; lezyon dağılımının değerlendirilmesi, tedavi etkinliğinin izlenmesi ve nüksün saptanmasında faydalıdır1).
Yaklaşık %41’inde kör nokta genişlemesi görülür ve santral skotom ile parasantral skotom da izlenir. Hastaların %45’inde normal görme alanı vardır.
Ayırt edilmesi gereken hastalıklar şunlardır:
Multipl evanescent beyaz nokta sendromu (MEWDS) genellikle tek taraflıdır, birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelir ve nadiren skar veya koroidal neovaskülarizasyon bırakır 6). Puntoid iç koryoretinopati (PIC) ise sıklıkla iki taraflıdır, atrofik skar bırakır ve yüksek oranda koroidal neovaskülarizasyon ile komplike olur. OCTA’da akım varlığı veya yokluğu da ayırıcı tanıya yardımcı olur.
Koroidal neovaskülarizasyon kanıtı yoksa, görme prognozu iyidir ve çoğu vakada tedavi gerekmez. Tek istisna, fiksasyon noktasına çok yakın aktif inflamatuar lezyonların varlığıdır; bu durumda medikal tedavi düşünülür.
Fovea yakınındaki aktif lezyonlar için posterior Tenon kapsülü altına triamsinolon asetonid enjeksiyonu veya oral steroid (prednizolon 40-60 mg/gün, kademeli azaltma ile) uygulanır 8). Fovea dışı koroidal neovaskülarizasyon steroide yanıt vermezse fotokoagülasyon denenebilir.
Koroidal neovaskülarizasyon eşlik eden vakalarda agresif tedavi gereklidir.
Koroidal neovaskülarizasyon eşlik eden puntoid iç koryoretinopatinin temel tedavisidir. Bevacizumab, ranibizumab ve aflibercept kullanılır.
Stattin ve ark. (2021), punktat iç katman koryoretinopatiye sekonder koroidal neovaskülarizasyon için SS-OCTA kılavuzluğunda pro re nata ranibizumab (0.5 mg) uygulamış ve toplam 6 enjeksiyon sonunda son görme keskinliğini 20/20’ye ulaştırmıştır 4).
Anti-VEGF ve steroidlerin iki yönlü yaklaşımı etkili kabul edilmektedir 4). CNV’li olgularda intravitreal bevacizumab birinci basamak tedavi olarak kullanılabilir 8).
Sistemik steroid genellikle 1 mg/kg/gün (60-80 mg/gün) dozunda 3-5 gün başlanır ve ardından kademeli olarak azaltılır 4). Oral steroid kullanımının iCNVM gelişme riskini yarıya indirdiği bildirilmiştir 3).
İntravitreal steroid preparatları şunlardır:
Koroidal neovaskülarizasyonlu olgularda PDT’nin etkinliği bildirilmiştir. Oral prednizolon (1 mg/kg/gün) ile birlikte ortalama 2 PDT seansı sonrasında 15 harf görme iyileşmesi elde edilmiştir.
Vakaya göre değişir. SS-OCTA kılavuzluğunda pro re nata uygulaması ile altı enjeksiyon rapor edilmiştir4). Düzenli görüntüleme ile koroidal neovaskülarizasyon aktivitesi değerlendirilmeli ve nüks durumunda ek doz gerekebilir.
Punktat iç tabaka koroidopatisinin patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. İç koroidden kaynaklanan inflamatuar bir hastalık olduğu hipotezi güçlüdür.
Punktat iç tabaka koroidopatisine sekonder KNV’nin patolojik çalışmasında, koroid kapiller tabakası korunurken iç koroid düzeyinde lenfosit infiltrasyonu gözlenmiştir. Bu bulgu, punktat iç tabaka koroidopatisinin koroid kaynaklı inflamatuar bir hastalık olduğu hipotezini ultrastrüktürel olarak desteklemektedir.
ICG bulgularında, hipofloresan alanlar lokal koroid hipoperfüzyonuna karşılık gelir ve damar duvarındaki lokal hiperfloresan noktalar vasküliti düşündürebilir. Büyük koroid damarlarının bu hipofloresan alanları geçmesi, vaskülit sürecinin küçük damarlar ve koroid kapiller tabakası ile sınırlı olduğunu düşündürmektedir.
Punktat iç tabaka koroidopatisine eşlik eden koroidal neovaskülarizasyon tip 2’dir (retina pigment epiteli üzerinde) ve Bruch membranı ile retina pigment epitelinin hasarı yoluyla oluşur. Perisit açısından fakir neovasküler ünitelerin anti-VEGF ilaçlara duyarlılığı yüksek olduğu gösterilmiştir ve perisitler önemli bir tedavi hedefi olabilir.
OCT-A bulgularında, aktif inflamatuar korioretinal lezyonlar koroid kapiller tabakası düzeyinde kan akım sinyalinin saptanamaması olarak gösterilir7). Koroid kapiller tabakasının primer tutulumunun dış retina değişikliklerinden önce mi geldiği yoksa tersinin mi geçerli olduğu tartışmalıdır7).
Beyaz nokta sendromlu hastalarda ve ailelerinde sistemik otoimmün hastalık prevalansı yüksektir6). Punktat iç tabaka koroidopatili hastalarda IL-10 haplotipi ve HLA-DRB1*15 aleli taşıyıcılığı rapor edilmiştir ve genetik yatkınlığa çevresel faktörlerin eklenmesiyle hastalığın ortaya çıktığı düşünülmektedir6).
Jampol ve Becker (2003), MEWDS, MCP, PIC ve AZOOR’u “AZOOR kompleksi” olarak tek bir klinik kavram altında birleştirmeyi önermiştir. Genetik yatkınlığa çeşitli çevresel tetikleyicilerin eklenmesiyle farklı klinik fenotiplerin ortaya çıktığı hipotezidir6).
Liu ve ark. (2024), punktat iç katman koryopatinin bir alt tipi olan soliter punktat koryoretinit (SPC) olgusunu 91 aylık takiple bildirdi. SPC, fovea yakınında tek bir lezyonun ortaya çıktığı bir alt tiptir ve punktat iç katman koryopatiye kıyasla sekonder koroidal neovaskülarizasyon insidansı daha düşüktür (%16’ya karşı yaklaşık %50). 91 aylık süreçte lezyon soliter kaldı ve OCTA’daki damar benzeri yapılar kendiliğinden geriledi. Son görme keskinliği 0.8’e düzeldi ve anti-VEGF tedavisi gerekmedi 2).
Stattin ve ark. (2021), SS-OCTA en face görüntüleri ile koroidal neovaskülarizasyonun vasküler yapı değişikliklerini (dallanma, halka, anastomoz) zamansal olarak takip etti ve SD-OCT’de dolaylı aktivite bulgusu olmasa bile SS-OCTA’nın neovasküler değişiklikleri yakalayabildiğini gösterdi 4). OCTA bulgularına dayalı koroidal neovaskülarizasyon aktivite değerlendirmesi ve tedavi kararı, gelecekte punktat iç katman koryopati yönetiminde standart bir yöntem haline gelebilir.
Scott ve ark. (2024) raporunda, immünsüpresyon altında COVID-19 aşılaması sırasında punktat iç katman koryopati nüksü gözlenmedi 3). Yüksek riskli hastalarda aşılama sırasında profilaktik immünsüpresyonun rolü gelecekte araştırılması gereken bir konudur.
Walters ve ark. (2021), uzun süreli punktat iç katman koryopati hastasında akut başlangıçlı multipl kaybolan beyaz nokta sendromu gelişen nadir bir olgu bildirdi. Punktat iç katman koryopati ve multipl kaybolan beyaz nokta sendromu birlikteliği, AZOOR kompleksi kavramını desteklemekte ve ortak bir genetik temelin varlığını düşündürmektedir 6).
