Punctate inner choroidopathy (PIC) adalah penyakit koroid inflamasi idiopatik yang pertama kali dilaporkan oleh Watzke dkk. pada tahun 1984. Termasuk dalam sindrom bintik putih (white dot syndromes), yaitu kelompok penyakit inflamasi yang menyerang retina luar, lamina kapilaris koroid, dan koroid 7). Dalam pedoman tata laksana uveitis (Jurnal Oftalmologi Jepang 2019;123(6):635-696), PIC diklasifikasikan sebagai uveitis posterior non-infeksius dengan lesi fundus, dengan karakteristik onset perlahan dan unilateral atau bilateral 8).
Terjadi terutama pada wanita muda dengan miopia (sekitar 90% perempuan) 5). Studi besar melaporkan usia onset rata-rata 36 tahun dan rata-rata derajat miopia -4,5 dioptri 5). Sering terjadi pada wanita muda dengan miopia sedang, pada fase akut tampak beberapa lesi kecil putih-kekuningan di kutub posterior, yang seiring waktu menjadi lesi atrofi.
PIC dan multifocal choroiditis (MFC) diduga merupakan spektrum penyakit yang sama karena keduanya menyerang koroid, epitel pigmen retina (RPE), dan retina luar 7). Perbedaan keduanya terletak pada ada tidaknya vitritis dan distribusi lesi. PIC tidak disertai vitritis dan lesi terbatas di kutub posterior, sedangkan MFC disertai vitritis dan lesi meluas ke perifer 6).
PIC tidak disertai vitritis dan lesi terbatas di kutub posterior, sedangkan MFC disertai vitritis atau peradangan bilik anterior dan lesi meluas hingga ke perifer tengah. Kedua penyakit ini mungkin merupakan spektrum yang sama.
Gejala awal yang paling umum dari punktat inner layer koroidopati adalah skotoma unilateral dan penurunan ketajaman penglihatan.
Pada fundus, terlihat bintik-bintik kecil putih-kekuningan berukuran 100–300 μm, terbatas di kutub posterior, tersebar dalam pola acak sebanyak 12–25 bintik. Lesi terjadi pada tingkat retina luar, RPE, dan koroid lapisan dalam. 80% bilateral tetapi sering asimetris 1).
Karakteristik lesi punktat inner layer koroidopati dirangkum di bawah ini.
Lesi Aktif
Lesi koroidoretina putih-kekuningan: Bintik abu-abu-kuning kecil dengan batas tegas di kutub posterior. Area peripapiler tidak terpengaruh.
Tidak adanya inflamasi intraokular: Tidak disertai inflamasi bilik anterior atau vitritis, yang merupakan ciri khas punktat inner layer koroidopati 3).
Ablasio retina neurosensori: Kadang disertai ablasio serosa retina di atas lesi aktif.
Lesi fase sikatrik
Bekas luka korioretinal atrofi: Meninggalkan bekas luka “berlubang” dengan batas tegas setelah peradangan mereda. Disertai pigmentasi atau halo hipopigmentasi.
Perluasan bekas luka seiring waktu: Meskipun peradangan telah mereda, bekas luka dapat meluas secara bertahap, menyebabkan penurunan penglihatan jika dekat fovea.
Neovaskularisasi koroid (CNV): Terjadi pada 40-76% kasus5), dan merupakan penyebab utama penurunan penglihatan.
Evolusi 5 tahap lesi koroidopati punctata interna telah dikarakterisasi pada SD-OCT2).
Penyebab koroidopati punctata interna tidak diketahui, tetapi diyakini sebagai penyakit autoimun dengan latar belakang kerentanan poligenik, yang dipicu oleh rangsangan lingkungan seperti infeksi, vaksinasi, atau stres.
| Faktor | Detail |
|---|---|
| Jenis Kelamin | Perempuan sekitar 90–93% |
| Usia | 18–40 tahun (rata-rata 36 tahun) |
| Miopia | −3,25 hingga −10,0 D |
Onset dan reaktivasi koroiditis punktata interna setelah infeksi COVID-19 telah dilaporkan. Infeksi SARS-CoV-2 dapat memicu disregulasi autoimun pada individu dengan predisposisi genetik. Selain itu, kekambuhan koroiditis punktata interna setelah vaksinasi COVID-19 juga telah dilaporkan 3).
Scott dkk. (2024) melaporkan kasus seorang wanita berusia 38 tahun yang mengalami kekambuhan koroiditis punktata interna 7 hari setelah vaksinasi Pfizer-BioNTech COVID-19, disertai membran neovaskular koroidal inflamasi (iCNVM). Kekambuhan tidak terjadi pada vaksinasi dalam keadaan imunosupresi, tetapi terjadi setelah dosis keempat tanpa imunosupresi 3).
Kekambuhan koroiditis punktata interna telah dilaporkan setelah vaksinasi COVID-193). Namun, manfaat vaksin jauh melebihi risiko kekambuhan peradangan mata. Pasien dengan riwayat sebelumnya disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter mata mengenai pemantauan sebelum dan sesudah vaksinasi.
Diagnosis koroiditis punktata interna didasarkan pada temuan klinis. Diagnosis pasti ditegakkan dengan menggabungkan pemeriksaan pencitraan tambahan. Tes kulit histoplasma negatif.
Pada FA, lesi aktif menunjukkan hiperfluoresensi pada fase arteri awal, dengan kebocoran dan pewarnaan pada fase akhir7). Lebih banyak lesi terdeteksi dibandingkan dengan pemeriksaan klinis. Membran neovaskular koroid (CNVM) tampak sebagai jaringan pembuluh darah baru yang tidak teratur seperti renda.
Pada ICG, terlihat lesi hipofluoresen fase pertengahan di kutub posterior dan sekitar diskus optikus7). Bintik hipofluoresen subklinis terdeteksi pada 32% mata yang terkena, meningkatkan kemampuan diagnostik.
SD-OCT berguna untuk diagnosis dan pemantauan koroiditis punktata interna. Pada lesi aktif, terlihat elevasi lokal hiperreflektif pada epitel pigmen retina (RPE) dan diskontinuitas zona ellipsoid (EZ)7). Lesi positif neovaskular koroid memiliki tinggi, lebar, dan volume yang lebih besar dibandingkan lesi negatif, disertai diskontinuitas EZ dan membran Bruch, serta ketidakjelasan retina luar.
Pada OCT pencitraan dalam (EDI-OCT), ketebalan koroid di bawah lesi aktif meningkat dan menurun setelah pengobatan (tanda spons). Hal ini membantu membedakan neovaskular koroid miopia.
OCTA adalah modalitas pencitraan penting dalam diagnosis koroidopati titik dalam. Modalitas ini dapat mengidentifikasi neovaskularisasi koroidal sekunder yang sulit dideteksi dengan FA atau SD-OCT konvensional dengan tingkat tinggi.
Pada pemeriksaan menggunakan OCTA, keberadaan neovaskularisasi koroidal dapat dibuktikan pada banyak pasien koroidopati titik dalam, termasuk kasus yang tidak dapat disimpulkan dengan FA.
Leclaire dkk. (2021) melaporkan kasus di mana neovaskularisasi koroidal sekunder hanya teridentifikasi pada OCT-A, tidak terdeteksi pada FAG atau SD-OCT, menunjukkan kemungkinan banyaknya neovaskularisasi koroidal sekunder yang asimtomatik secara klinis 5).
Stattin dkk. (2021) melaporkan penggunaan SS-OCTA untuk memantau perubahan densitas pembuluh darah neovaskularisasi koroidal sekunder koroidopati titik dalam, dan menjadikannya sebagai pedoman keputusan terapi anti-VEGF 4).
Lesi koroidopati titik dalam aktif tampak sebagai area hipoautofluoresensi 1). Halo hiperautofluoresensi di sekitar lesi aktif mungkin merupakan tanda tidak langsung dari peradangan yang tidak terkendali. Lesi sikatrik atrofi juga tampak sebagai bercak hipoautofluoresensi 1).
Autofluoresensi fundus adalah pemeriksaan non-invasif dan cepat, berguna untuk mengetahui distribusi lesi, memantau efektivitas terapi, dan mendeteksi kekambuhan 1).
Pembesaran bintik buta ditemukan pada sekitar 41% kasus, dan skotoma sentral serta parasentral juga terlihat. 45% pasien menunjukkan lapang pandang normal.
Penyakit yang perlu dibedakan adalah sebagai berikut:
Sindrom titik putih multipel yang menghilang hampir selalu unilateral dan membaik spontan dalam beberapa minggu, jarang meninggalkan jaringan parut atau neovaskularisasi koroidal 6). Koroidopati titik dalam sering bilateral, meninggalkan jaringan parut atrofi, dan sering disertai neovaskularisasi koroidal. Ada atau tidaknya aliran darah pada OCTA juga membantu dalam diagnosis banding.
Jika tidak ada bukti neovaskularisasi koroidal, prognosis penglihatan baik dan sebagian besar tidak memerlukan pengobatan. Satu-satunya pengecualian adalah adanya lesi inflamasi aktif yang sangat dekat dengan titik fiksasi, di mana terapi medis dipertimbangkan.
Untuk lesi aktif di dekat fovea, digunakan injeksi triamsinolon asetonida sub-Tenon posterior atau steroid oral (prednisolon 40-60 mg/hari dengan penurunan bertahap) 8). Jika neovaskularisasi koroidal ekstrafoveal tidak responsif terhadap steroid, fotokoagulasi dapat dicoba.
Pada kasus dengan neovaskularisasi koroidal, diperlukan pengobatan agresif.
Ini adalah pengobatan utama untuk koroidopati titik dalam dengan neovaskularisasi koroidal. Digunakan bevacizumab, ranibizumab, dan aflibercept.
Stattin dkk. (2021) melaporkan kasus neovaskularisasi koroid sekunder akibat koroidopati punctata interna yang diobati dengan ranibizumab (0,5 mg) sesuai kebutuhan di bawah pemantauan SS-OCTA, dan mencapai ketajaman visual akhir 20/20 setelah total 6 suntikan 4).
Pendekatan dua arah dengan anti-VEGF dan steroid dianggap efektif 4). Pada kasus dengan CNV, injeksi bevacizumab intravitreal kadang digunakan sebagai lini pertama 8).
Steroid sistemik biasanya dimulai dengan dosis 1 mg/kg/hari (60–80 mg/hari) selama 3–5 hari, kemudian diturunkan secara bertahap 4). Penggunaan steroid oral dilaporkan mengurangi separuh risiko terjadinya iCNVM 3).
Sediaan steroid intravitreal meliputi:
Efektivitas PDT dilaporkan pada kasus dengan neovaskularisasi koroid. Kombinasi dengan prednisolon oral (1 mg/kg/hari) menghasilkan perbaikan ketajaman visual 15 huruf setelah rata-rata 2 sesi PDT.
Tergantung pada kasus. Enam suntikan telah dilaporkan dengan pemberian pro re nata yang dipandu SS-OCTA 4). Aktivitas neovaskularisasi koroid harus dievaluasi dengan pemeriksaan pencitraan rutin, dan dosis tambahan mungkin diperlukan saat kambuh.
Patofisiologi punktata inner layer koroidopati belum sepenuhnya dipahami. Hipotesis yang dominan adalah bahwa ini adalah penyakit inflamasi yang berasal dari koroid bagian dalam.
Dalam studi patologis neovaskularisasi koroid sekunder akibat punktata inner layer koroidopati, ditemukan infiltrasi limfosit pada tingkat koroid bagian dalam sementara kapiler koroid tetap utuh. Temuan ini mendukung secara ultrastruktural hipotesis bahwa punktata inner layer koroidopati adalah penyakit inflamasi yang berasal dari koroid.
Pada temuan ICG, area hipofluoresen sesuai dengan hipoperfusi koroid lokal, dan titik hiperfluoresen lokal pada dinding pembuluh darah dapat menunjukkan vaskulitis. Karena pembuluh darah koroid besar melintasi area hipofluoresen ini, proses vaskulitis diyakini terbatas pada pembuluh kecil dan kapiler koroid.
Neovaskularisasi koroid yang terkait dengan punktata inner layer koroidopati adalah tipe 2 (di atas epitel pigmen retina), dan terjadi melalui kerusakan membran Bruch dan epitel pigmen retina. Unit neovaskular yang kekurangan perisit telah menunjukkan sensitivitas tinggi terhadap obat anti-VEGF, menjadikan perisit sebagai target terapi potensial.
Pada temuan OCT-A, lesi koroidoretinal inflamasi aktif ditunjukkan sebagai area di mana sinyal aliran darah tidak terdeteksi pada tingkat kapiler koroid 7). Masih diperdebatkan apakah keterlibatan primer kapiler koroid mendahului perubahan retina luar atau sebaliknya 7).
Pasien dengan sindrom bintik putih dan keluarga mereka memiliki prevalensi penyakit autoimun sistemik yang lebih tinggi 6). Pasien punktata inner layer koroidopati dilaporkan membawa haplotipe IL-10 dan alel HLA-DRB1*15, dan diyakini bahwa penyakit ini terjadi karena faktor genetik ditambah faktor lingkungan 6).
Jampol dan Becker (2003) mengusulkan penggabungan MEWDS, MCP, PIC, dan AZOOR ke dalam satu konsep klinis yang disebut “kompleks AZOOR”. Hipotesisnya adalah bahwa predisposisi genetik dengan berbagai pemicu lingkungan menghasilkan fenotip klinis yang berbeda 6).
Liu dkk. (2024) melaporkan kasus follow-up 91 bulan dari solitary punctate chorioretinitis (SPC), subtipe dari punctate inner choroidopathy. SPC adalah subtipe dengan lesi tunggal yang muncul di dekat fovea, dan memiliki insidens neovaskularisasi koroid sekunder yang lebih rendah (16% vs sekitar 50%) dibandingkan punctate inner choroidopathy. Selama 91 bulan, lesi tetap soliter, dan struktur seperti pembuluh darah pada OCTA mengalami regresi spontan. Visus akhir pulih menjadi 0,8, dan terapi anti-VEGF tidak diperlukan 2).
Stattin dkk. (2021) menunjukkan dengan citra en face SS-OCTA bahwa perubahan struktural pembuluh darah neovaskularisasi koroid (cabang, loop, anastomosis) dapat dilacak dari waktu ke waktu, dan SS-OCTA dapat mendeteksi perubahan neovaskular bahkan tanpa temuan aktivitas tidak langsung pada SD-OCT 4). Penilaian aktivitas neovaskularisasi koroid dan keputusan terapi berdasarkan temuan OCTA berpotensi menjadi metode standar dalam manajemen punctate inner choroidopathy di masa depan.
Dalam laporan Scott dkk. (2024), tidak ditemukan kekambuhan punctate inner choroidopathy saat vaksinasi COVID-19 di bawah imunosupresi 3). Peran imunosupresi profilaksis pada vaksinasi untuk pasien berisiko tinggi merupakan subjek penelitian di masa depan.
Walters dkk. (2021) melaporkan kasus langka koeksistensi punctate inner choroidopathy jangka panjang dengan multiple evanescent white dot syndrome onset akut. Koeksistensi punctate inner choroidopathy dan multiple evanescent white dot syndrome mendukung konsep kompleks AZOOR, dan menunjukkan adanya dasar genetik yang sama 6).
