بزل القرنية الأمامي

نقاط رئيسية في لمحة

ملخص هذه التقنية

• ثقب السدى الأمامي (ASP) هو إجراء علاجي لتآكل القرنية المتكرر (RCE).
• يتم ثقب غشاء بومان والسدى السطحي بإبرة 25-27G لإعادة بناء التصاق الظهارة من خلال تفاعل التئام الجروح.
• السبب الأكثر شيوعًا هو RCE بعد الصدمة، وقد يحدث أيضًا ثانويًا لضمور القرنية.
• لا يمكن إجراؤه في منطقة الحدقة (لأن مواقع الثقب تترك عتامات نقطية).
• تم الإبلاغ عن فعالية حوالي 85% بطريقة الإبرة وحوالي 95% بتلميع الماس.
• يُستخدم في الحالات المقاومة للعلاج المحافظ (مراهم العين، العدسات اللاصقة الضمادية).

1. ما هو ثقب السدى الأمامي؟

ثقب السدى الأمامي (ASP) هو علاج جراحي لتآكل القرنية المتكرر (RCE). تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة McLean في عام 1986 باستخدام إبرة 20 ¹⁾.

المبدأ هو أن ثقوب الإبرة في غشاء بومان والسدى السطحي تحفز تفاعل الخلايا الليفية الموضعي، مما يعزز إنتاج الألياف الراسية ويعيد بناء التصاق الظهارة بالغشاء القاعدي.

يُستخدم في حالات تآكل القرنية المتكرر المقاوم للعلاج المحافظ، وقد يُستخدم أيضًا في اعتلال القرنية السكري. إنه إجراء بسيط نسبيًا يمكن إجراؤه تحت المجهر الحيوي، لكنه يترك عتامات نقطية دائمة، لذا لا يمكن إجراؤه في منطقة الحدقة.

Q ما هي آلية عمل ثقب السدى الأمامي؟

A

عند ثقب غشاء بومان والسدى السطحي بإبرة، يحدث تفاعل الخلايا الليفية في موقع الثقب. يعزز هذا التفاعل إنتاج الألياف الراسية، مما يعيد بناء التصاق الظهارة بالغشاء القاعدي.

2. الأمراض المستهدفة: أعراض وعلامات تآكل القرنية المتكرر

الأعراض الذاتية

تآكل القرنية المتكرر (RCE) هو مرض يتميز بضعف التصاق الظهارة بالغشاء القاعدي. تظهر الأعراض التالية عادةً:

• ألم حاد مفاجئ في العين: يحدث غالبًا عند الاستيقاظ. وذلك بسبب التصاق الجفن بظهارة القرنية أثناء النوم وانفصال الظهارة عند فتح الجفن.
• الدموع: دموع انعكاسية مصاحبة لعيوب الظهارة.
• الإحساس بجسم غريب: أعراض تهيج بسبب الظهارة المنفصلة.
• رهاب الضوء: حساسية للضوء مصاحبة لعيوب ظهارة القرنية.

من المميزات أن التآكل يتكرر بعد أسابيع إلى أشهر من التآكل الأول.

العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب)

• ظهارة قرنية مرتخية: ظهارة منفصلة عن الغشاء القاعدي.
• عيب ظهاري: إيجابي لصبغة الفلوريسئين.
• ظهارة وذمية خشنة رمادية اللون: تظهر في موقع التكرار.
• كيسات دقيقة: في حثل الخريطة-النقطة-البصمة، توجد كيسات دقيقة مميزة داخل الظهارة.

3. الأسباب وعوامل الخطر

تنقسم أسباب تآكل القرنية المتكرر إلى فئتين رئيسيتين.

• رضحي: سحجات القرنية الناتجة عن أجسام حادة مثل الأظافر والورق وأغصان الأشجار هي السبب الأكثر شيوعًا. بعد إصابة القرنية السطحية، يبقى خلل في التصاق الظهارة بالغشاء القاعدي، مما يؤدي إلى تآكل متكرر.
• ثانوي لحثل القرنية: يمكن أن تسبب حثل القرنية الأمامي تآكل القرنية المتكرر.

تشمل حثل القرنية المرتبط بتآكل القرنية المتكرر ما يلي:

• ضمور خريطة-نقطة-بصمة (ضمور كوغان الدقيق الكيسي): الأكثر شيوعًا.
• ضمور قرنية رايس-بكلرز: ضمور غشاء بومان.
• ضمور قرنية ميزمان: يتميز بأكياس دقيقة داخل الظهارة.
• أخرى: ضمور القرنية الحبيبي، ضمور القرنية الشبكي، ضمور القرنية البقعي.

الوقاية من تآكل ظهارة القرنية المتكرر

• وضع مرهم للعين قبل النوم يساعد في منع التصاق الجفن بظهارة القرنية.
• عند الاستيقاظ، لا تفرك عينيك وافتح جفونك ببطء.
• اتبع تعليمات طبيب العيون واستخدم قطرات الترطيب بانتظام.
• إذا تكررت الحالة، استشر طبيب العيون.

Q ما هي طرق العلاج التحفظي؟

A

المرحلة الأولى هي الاستمرار في استخدام مرهم العين قبل النوم والدموع الاصطناعية عند الاستيقاظ لمدة 3-6 أشهر. إذا لم ينجح ذلك، جرب ارتداء العدسات اللاصقة الضمادية باستمرار. في الحالات المقاومة للعلاج التحفظي، يشار إلى العلاج الجراحي مثل ثقب السدى الأمامي.

4. تفاصيل الإجراء

طريقة الإبرة المثقبة

خطة العلاج التدريجي لـ RCE هي كما يلي:

1. العلاج التحفظي: مرهم العين قبل النوم + دموع اصطناعية عند الاستيقاظ (لمدة 3-6 أشهر)
2. عدسات لاصقة ضمادية: للارتداء المستمر
3. العلاج الجراحي: استئصال النسيج التالف + ثقب الحمة الأمامية

فيما يلي الخطوات التفصيلية للإجراء.

• بعد التخدير الموضعي بالقطرات، يتم إجراء العملية تحت المجهر المصباحي.
• يتم ثني إبرة حقن مقاس 25-27G من الطرف لاستخدامها في بضع المحفظة المستمر الدائري.
• بعد إزالة الظهارة المرتخية عن طريق استئصال النسيج التالف، يتم إجراء الثقوب في منطقة عيب الظهارة.
• عمق الثقب هو 5-10% من الحمة (حوالي 0.1 مم). يخترق غشاء بومان ويصل إلى الحمة السطحية.
• يتم إجراء حوالي 20 ثقبًا بمسافة لا تقل عن 1 مم بينها.
• بعد الجراحة، يتم وضع مضاد حيوي ومرهم للعين، ثم تضميد العين.

نظرًا لأن مواقع الثقب تترك عتامات نقطية دائمة، يُمنع إجراؤها في منطقة الحدقة. في حالات تآكل القرنية المتكرر في منطقة الحدقة، يتم اختيار استئصال القرنية السطحي أو استئصال القرنية بالليزر العلاجي.

طريقة ليزر Nd:YAG

تم الإبلاغ عن ثقب حمة القرنية باستخدام ليزر Nd:YAG كبديل لثقب الإبرة.

• طريقة الطاقة العالية: يتم التشعيع بعد إزالة الظهارة بطاقة 1.8-2.2 مللي جول.
• طريقة الحفاظ على الظهارة: يتم التشعيع مع الحفاظ على الظهارة بطاقة 0.4-0.5 مللي جول. لا حاجة لإزالة الظهارة، وأقل توغلاً.

إجراءات بديلة أخرى

قضيب الماس

الإجراء: صقل بقضيب الماس 3.3 مم لمدة 30 ثانية تقريبًا.

الرعاية بعد العملية: استمرار استخدام العدسات اللاصقة الضمادية + قطرات المضادات الحيوية والستيرويد لمدة 3-4 أسابيع.

النتائج: فعالية حوالي 95% عند 31 شهرًا. معدل التكرار حوالي 9%.

استئصال القرنية بالليزر العلاجي

الإجراء: استئصال القرنية الضوئي العلاجي باستخدام ليزر الإكسيمر.

المؤشرات: يمكن إجراؤه أيضًا في حالات تآكل القرنية المتكرر الذي يشمل منطقة الحدقة.

النتائج: فعالية حوالي 90%. معدل التكرار حوالي 10%. هناك خطر حدوث مد البصر.

استئصال القرنية السطحي

الإجراء: إزالة ميكانيكية للظهارة المرتخية والغشاء القاعدي غير الطبيعي.

المشاركة: غالبًا ما يُدمج مع استئصال القرنية بالليزر العلاجي أو صقل بقضيب الماس.

المؤشرات: الخيار الأول لتآكل منطقة الحدقة.

ملاحظات حول الإجراء

• في ثقب السدى الأمامي باستخدام الإبرة أو الليزر، تجنب إجراؤه في منطقة الحدقة بسبب خطر انخفاض الرؤية الناتج عن العتامات النقطية.
• انثقاب القرنية نادر ولكنه أخطر المضاعفات. يجب ألا يتجاوز عمق الثقب 5-10% من السدى.
• ليزر الإكسيمر (استئصال القرنية العلاجي بالليزر) فعال، لكنه يسبب قصر النظر التكيفي ومشاكل في التكلفة.
• من الضروري استخدام المضادات الحيوية للوقاية من العدوى بعد الجراحة.

Q كيف نتعامل مع تآكل ظهارة القرنية المتكرر في منطقة الحدقة؟

A

بزل السدى الأمامي في منطقة الحدقة هو ممنوع لأنه يترك عتامة نقطية. بالنسبة لـ RCE في منطقة الحدقة، يُفضل استئصال القرنية السطحي كخيار أول، مع استخدام استئصال القرنية العلاجي بالليزر الإكسيمري أو تلميع الماس.

5. نتائج العلاج والمضاعفات

نتائج العلاج

فيما يلي نتائج العلاج لكل تقنية.

التقنية	معدل الفعالية	معدل التكرار
إبرة البزل / ليزر ASP	حوالي 85%	حوالي 30%
استئصال القرنية العلاجي بالليزر	حوالي 90%	حوالي 10%
مثقاب الماس	حوالي 95%	حوالي 9%

المضاعفات

• ثقب القرنية: نادر ولكنه الأكثر خطورة. من المهم التحكم في عمق الوخز.
• ندبة القرنية: تترك عتامة نقطية دائمة في موقع الوخز. تسبب مشكلة في منطقة الحدقة.
• اللابؤرية: قد تحدث بسبب تكوين ندبة غير منتظمة، لكنها نادرة.
• الانتكاس: المشكلة الأكثر شيوعًا. يُبلغ عن حوالي 30% مع ASP بإبرة الوخز²⁾. في دراسات المتابعة طويلة المدى، حوالي 30% من الحالات تحتاج إلى إعادة ASP أو تغيير إلى علاج آخر²⁾.

إدارة الحالات المقاومة

في الحالات المقاومة التي تتكرر فيها الانتكاسات عدة مرات، تم الإبلاغ عن دوكسيسيكلين 50 ملغ عن طريق الفم كعلاج مساعد³⁾. يُعتقد أن الآلية تتم عبر تثبيط إنزيم الماتريكس ميتالوبروتيناز-9 (MMP-9) مما يمنع تحلل الغشاء القاعدي³⁾. في مراجعة كوكرين المنهجية، لا تزال الأدلة حول مقارنة الوخز وPTK وتلميع الماس محدودة، وهناك حاجة إلى تجارب عشوائية محكومة أكبر⁴⁾.

Q ماذا تفعل إذا انتكس؟

A

في حالة الانتكاس بعد ASP، تشمل الخيارات إعادة ASP أو PTK أو التحول إلى تلميع الماس. في الحالات المقاومة التي تتكرر فيها الانتكاسات عدة مرات، تم الإبلاغ عن دوكسيسيكلين 50 ملغ عن طريق الفم بالإضافة إلى قطرات الستيرويد الموضعية كعلاج مساعد³⁾.

---

6. المراجع

1. McLean EN, MacRae SM, Rich LF. Recurrent erosion. Treatment by anterior stromal puncture. Ophthalmology. 1986;93(6):784-788.
2. Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, et al. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1.
3. Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(1):8-12.
4. Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861.