Neovascularização Coroidal Paquicoroide (PNV)

Pontos Principais de Relance

Resumo desta Doença

• A neovascularização paquicoroide (PNV) é um conceito de doença relativamente novo, nomeado em 2015, que consiste em neovascularização macular tipo 1 (MNV) com espessamento coroidal de fundo.
• A PNV representa cerca de metade dos casos de degeneração macular relacionada à idade exsudativa (nAMD) no Japão. ⁷⁾
• Cerca de 25% de toda a degeneração macular relacionada à idade é classificada como PNV, e 13,5% progridem para vasculopatia coroidal polipoidal (PCV). ⁵⁾
• A OCTA (angiografia por tomografia de coerência óptica) é útil para o diagnóstico, com sensibilidade maior que a ICGA (angiografia com verde de indocianina). ⁵⁾
• A terapia anti-VEGF é a primeira linha, e a combinação com PDT (terapia fotodinâmica) também é eficaz. ⁷⁾
• A ausência de drusas e o histórico de coriorretinopatia serosa central (CSC) a diferenciam da degeneração macular relacionada à idade, e cerca de 14% são diagnosticados erroneamente. ¹⁾

1. O que é neovascularização paquicoroide (PNV)?

A neovascularização paquicoroide (Pachychoroid Neovasculopathy; PNV) é um conceito de doença cunhado por Cheung et al. em 2015. Refere-se a uma condição em que ocorre neovascularização macular tipo 1 (MNV) sob o epitélio pigmentar da retina (RPE) com espessamento coroidal de fundo (paquicoroide).

A PNV é posicionada como estágio III da progressão da doença do espectro paquicoroide (PSD). Na classificação de MNV, pertence ao tipo 1 (sub-RPE) e tem alta continuidade com a vasculopatia coroidal polipoidal. ⁵⁾ Diferente da degeneração macular relacionada à idade, não apresenta drusas. A PNV representa cerca de metade dos casos de nAMD no Japão, ⁷⁾ e estima-se que corresponda a cerca de 25% de toda a degeneração macular relacionada à idade. ⁵⁾

Além disso, foi relatado que 13,5% dos casos de PNV progridem para vasculopatia coroidal polipoidal, ⁵⁾ e acredita-se que ambos formem um espectro contínuo. Ademais, devido à dificuldade de diferenciação de doenças com achados semelhantes, foi relatado erro diagnóstico em 14,3% dos casos. ¹⁾

Q A PNV é uma doença diferente da degeneração macular relacionada à idade?

A

Embora a PNV seja às vezes classificada como degeneração macular relacionada à idade, ela difere por não apresentar drusas e ter o espessamento coroidal como centro da doença. Representa cerca de metade dos casos de nAMD no Japão, ⁷⁾ e é tratada como um conceito de doença independente.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

• Diminuição da visão: Ocorre devido ao descolamento seroso da retina ou edema macular.
• Metamorfopsia (distorção): Associada ao acúmulo de líquido sob o EPR ou elevação da retina.
• Escotoma central: Ocorre devido ao envolvimento da mácula.
• Sintomas podem ser leves em alguns casos: Na PNV não exsudativa, os sintomas subjetivos podem ser mínimos. ³⁾

Achados Clínicos

Na PNV, a espessura coroidal aumenta significativamente e apresenta achados característicos na OCT. Os principais achados são mostrados abaixo.

Achados de OCT

Espessamento coroidal: A SFCT (espessura coroidal subfoveal) aumenta significativamente para 377±92 µm. ¹⁾

Sinal de dupla camada: Estrutura dupla onde a neovascularização está entre o EPR e a membrana basal. Presente em 100% dos casos de PNV. ¹⁾

Líquido subrretiniano (SRF): Aparece como descolamento seroso da retina. Presente em 100% dos casos de PNV. ¹⁾

Descolamento do epitélio pigmentar (elevação do EPR): Na PNV, a altura é baixa e plana (82±46 µm) em comparação com PAT1 (1199±31 µm). ¹⁾

Achados de Angiografia

SIRE (material hiperrefletivo subrretiniano): Achado característico presente em todos os casos de PNV. ¹⁾

Anastomose de veia vorticosas: Presente em 95% dos PNV, evidência de estase venosa coroidal. ⁶⁾

SHRM (material hiperrefletivo subrretiniano): Na PNV, 28,6%, menor que PAT1 (71,4%). ¹⁾

SRRLS (camada de reflexão reversa subrretiniana): Na PNV, 0%, enquanto no PAT1, 71,4%, útil para diferenciação. ¹⁾

Abaixo estão as principais diferenças nos achados de OCT entre PNV e PAT1 (nAMD típica).

Achado	PNV	PAT1 (nAMD típica)
Altura do descolamento do epitélio pigmentar	82±46 µm	1199±31 µm
SRRLS	0%	71,4%
SHRM	28,6%	71,4%

Q O que é o sinal de dupla camada?

A

O sinal de dupla camada é um achado na OCT onde o tecido neovascular fica interposto entre o EPR e a membrana de Bruch, parecendo uma estrutura dupla. Está presente em 100% dos casos de PNV e é um indicador importante no diagnóstico de ¹⁾.

3. Causas e Fatores de Risco

Anormalidades estruturais e funcionais da coroide desempenham um papel central no desenvolvimento da PNV.

• Estase venosa vorticosae isquemia: A estase venosa devido à anastomose das veias vorticosas comprime os capilares coroidais, causando afinamento das camadas de Haller e Sattler, seguido de isquemia que desencadeia a MNV. ⁶⁾
• Hiperatividade simpática: O estresse e a hiperatividade do sistema nervoso simpático contribuem para a retenção de líquido na coroide. Relatos de casos em que a espironolactona é eficaz apoiam esse mecanismo. ²⁾
• Polimorfismo do fator H do complemento (CFH): O polimorfismo do CFH, um gene de risco comum para DMAE, também está envolvido na PNV. ⁷⁾
• Idade e sexo: Ocorre frequentemente em pessoas de meia-idade e idosos, com tendência ao predomínio masculino.

Prevenção e Cuidados Diários

Atualmente, não há método preventivo estabelecido para PNV. No entanto, acredita-se que o gerenciamento do estresse e a cessação do tabagismo contribuam para a redução do risco. Exames oftalmológicos regulares são importantes para detecção precoce e tratamento precoce. Se notar diminuição da visão ou distorção, consulte um oftalmologista imediatamente.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Escolha do Método de Exame

OCT e OCTA desempenham um papel central no diagnóstico da PNV.

• OCT (Tomografia de Coerência Óptica): Essencial para avaliação do sinal de dupla camada, SRF e espessamento coroidal (SFCT). Útil para confirmar a presença de MNV tipo 1.
• OCTA (Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica): Sensibilidade de detecção de MNV de 97%, superando significativamente a ICGA (66%). ⁵⁾ É o exame de primeira linha por ser não invasivo e altamente sensível.
• ICGA (Angiografia com Verde de Indocianina): Útil para avaliação de anastomoses das veias vorticosas. Também usado para diferenciar da vasculopatia coroidal polipoidal. No entanto, sua sensibilidade é menor que a OCTA. ⁵⁾
• FAG (Angiografia Fluoresceínica): Usada para avaliar a atividade de SRF e neovascularização.

Indicadores importantes no diagnóstico diferencial de PNV

Um valor de corte de 158 µm para a altura do descolamento do epitélio pigmentar (PED) em OCT foi relatado, sendo útil para diferenciar de PAT1 nAMD quando acima disso, com AUC 0,969 indicando alta capacidade discriminatória. ¹⁾ A presença ou ausência de SRRLS também é um indicador importante no diagnóstico diferencial. ¹⁾

Para diferenciar PNV de MNV tipo 1 com background de coriorretinopatia serosa central, a avaliação abrangente dos achados de OCT e OCTA recomendada pelas diretrizes japonesas de prática clínica para degeneração macular relacionada à idade é útil. ⁷⁾

Abaixo estão os pontos de diferenciação entre PNV e as principais doenças.

Doença	Drusas	SFCT	Altura do PED
PNV	Ausente	Espessado	Baixa (<158 µm)
nAMD típico	Presente	Normal a afinado	Alta (≥158 µm)
Corioretinopatia serosa central	Nenhum	Espessamento	Baixo a moderado

5. Tratamento Padrão

Terapia Anti-VEGF

Os medicamentos anti-VEGF são a primeira linha de tratamento. ⁷⁾A PNV tende a necessitar de menos injeções anti-VEGF em comparação com a degeneração macular relacionada à idade. ⁵⁾Os medicamentos utilizados são os seguintes:

• Ranibizumabe (Lucentis®): Há relato de caso em que a neovascularização desapareceu após duas doses iniciais (acuidade visual 20/40 → 20/20). ³⁾
• Aflibercepte (Eylea®): Há relato de uso em terapia combinada com PDT. ⁴⁾
• Faricimabe (Vabysmo®): Inibidor duplo de VEGF-A/ANG-2. Espera-se redução na frequência de uso.

Combinação com PDT (Terapia Fotodinâmica)

PDT isoladamente ou em combinação com medicamentos anti-VEGF é eficaz. ⁵⁾PDT com meia dose (HF-PDT) pode reduzir o impacto na coroide enquanto mantém a eficácia.

Yamada et al. (2022) relataram um paciente de 89 anos tratado com HF-PDT e injeção intravítrea de aflibercepte, e o descolamento seroso da retina (DSR) desapareceu completamente após 3 meses. ⁴⁾Este relato também foi o primeiro registro mundial de oclusão de veia vorticos após HF-PDT.

Anti-VEGF isolado

Primeira linha: Recomendado nas diretrizes japonesas de prática clínica para degeneração macular relacionada à idade. ⁷⁾

Menor número de injeções: tende a ser menor que na degeneração macular relacionada à idade. ⁵⁾

Manejo da recorrência: utiliza-se o método PRN ou Treat-and-Extend.

PDT combinado

Indicação: casos refratários apenas ao anti-VEGF. Casos com espessamento coroidal acentuado.

PDT com meia dose (HF-PDT): uso de metade da dose padrão de Visudyne. Tem efeito de redução de efeitos colaterais. ⁴⁾

Efeito: espera-se resolução do LSR e redução da espessura coroidal.

Espironolactona

Indicação: considerada como terapia adjuvante em casos refratários ao anti-VEGF.

Mecanismo: como antagonista do receptor mineralocorticoide, suprime o acúmulo de fluido coroidal. ²⁾

Relatos: com 25 mg BID, LSR reduziu 51% em 6 semanas e 90% em 12 semanas. EC reduziu de 366 para 214 µm (redução de 42%). ²⁾

Pontos importantes no tratamento

• Na administração repetida de anti-VEGF, atentar para o risco de progressão de atrofia geográfica.
• Oclusão de veia vorticosas após HF-PDT é rara, mas relatada como complicação grave. ⁴⁾
• A espironolactona é apenas uma terapia adjuvante em fase de pesquisa, não é tratamento padrão.
• Há relato de caso refratário a 29 injeções de anti-VEGF que respondeu à espironolactona. ²⁾

Q O que fazer se o tratamento anti-VEGF não for eficaz mesmo após várias sessões?

A

Para casos refratários apenas ao anti-VEGF, a combinação com PDT é uma opção eficaz. ⁵⁾ Também há relatos de casos com boa resposta à espironolactona. ²⁾ Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes. A consulta com o médico responsável é importante.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

A patologia da PNV é baseada em anormalidades estruturais e hemodinâmicas da coroide.

Estase da Veia Vorticosae e Cascata Isquêmica

A condição patológica comum nas doenças do espectro paquicoroide (PSD) é a estase da veia vorticosae. Anastomose da veia vorticosae é encontrada em 95% dos PNV, 98% da vasculopatia coroidal polipoidal e 90% da coriorretinopatia serosa central (SFCT normal 267,5 µm). ⁶⁾

Quando ocorre estase da veia vorticosae, a MNV se desenvolve através da seguinte via:

1. Estase da veia vorticosae: A anastomose e dilatação das veias vorticosae aumentam a pressão venosa. ⁶⁾
2. Dilatação da camada de Haller → Afinamento da camada de Sattler: Os grandes vasos da camada coroidal externa (camada de Haller) dilatam-se, comprimindo e afinando os capilares da camada interna (camada de Sattler). ⁶⁾
3. Isquemia capilar coroidal: O afinamento da camada de Sattler leva à redução da perfusão capilar coroidal. ⁶⁾
4. Disfunção do EPR → Formação de MNV: O estímulo isquêmico produz VEGF, levando ao desenvolvimento de MNV tipo 1 sob o EPR. ⁶⁾

Continuidade como Espectro Paquicoroide

Acredita-se que a coriorretinopatia serosa central → PPE (paquicoroide epiteliopatia pigmentar) → PNV → vasculopatia coroidal polipoidal formem um espectro contínuo. ⁵⁾ Esse conceito de continuum de doenças explica bem a progressão de PNV para vasculopatia coroidal polipoidal (13,5%). ⁵⁾

Sen et al. (2023) relataram alta frequência de anastomose da veia vorticosae na PNV: 95% na PNV, 98% na vasculopatia coroidal polipoidal e 90% na coriorretinopatia serosa central, com espessamento coroidal acentuado em comparação com olhos normais (SFCT 267,5 µm). ⁶⁾ Esses achados apoiam o mecanismo em que a dilatação dos vasos da camada de Haller comprime a camada de Sattler, causando isquemia e levando à formação de MNV.

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para especialistas sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Refinamento da Definição da Doença PNV

Na avaliação de MNV usando OCTA, foi relatada sensibilidade de 97%, superando em muito a ICGA convencional (sensibilidade de 66%), ⁵⁾ melhorando a precisão diagnóstica da PNV. Com a introdução de um novo conceito chamado SIRE (índice combinado de material hiperrefletivo sob o epitélio pigmentar da retina), a diferenciação entre PNV, vasculopatia coroidal polipoidal e degeneração macular relacionada à idade típica está se tornando mais precisa. ⁵⁾

Aplicação de MRA (Antagonistas do Receptor Mineralocorticoide)

Acredita-se que os MRAs (Antagonistas do Receptor Mineralocorticoide), como a espironolactona, atuem bloqueando vias envolvidas na regulação de fluidos na coroide.

Keidel LF et al. (2021) relataram um caso de PNV refratário a 29 injeções anti-VEGF que recebeu espironolactona 25 mg BID e mostrou melhora acentuada: SRF reduziu 51% em 6 semanas, 90% em 12 semanas, e a espessura coroidal diminuiu de 366 para 214 µm (redução de 42%). ²⁾

A verificação por meio de ensaios randomizados em larga escala é um desafio futuro.

Novos Medicamentos Anti-VEGF e Terapias de Próxima Geração

Resultados de longo prazo de novos medicamentos que visam múltiplas isoformas de VEGF e angiopoietina (como faricimabe), bem como o potencial da terapia gênica, estão sendo estudados. Intervenções no sistema venoso coroidal (como PDT nas veias vorticosas) também estão sendo exploradas. ⁶⁾

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8. Referências

1. Siedlecki J, Priglinger S, Herold T, et al. Comparison of pachychoroid neovasculopathy and polypoidal choroidal vasculopathy using optical coherence tomography angiography and indocyanine green angiography. Eye. 2023;37:3435-41.
2. Keidel LF, Schworm B, Siedlecki J. Spironolactone as a therapeutic strategy for pachychoroid neovasculopathy refractory to anti-VEGF treatment. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:116-23.
3. Soman M, Bhende P, Bhalekar S. Non-exudative to exudative conversion in pachychoroid neovasculopathy detected by optical coherence tomography angiography. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;3098420.
4. Yamada C, Muraoka Y, Tsujikawa A. Vortex vein occlusion after half-fluence photodynamic therapy combined with intravitreal aflibercept for pachychoroid neovasculopathy: a case report. Cureus. 2022;14(8):e27663.
5. Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, et al. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4.
6. Sen P, Bhende M, Rishi P, et al. Vortex vein anastomosis and choroidal thickness in pachychoroid spectrum diseases. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
7. 日本眼科学会・日本網膜硝子体学会. 加齢黄斑変性診療ガイドライン 2023年版.