Bệnh tân mạch hắc mạc dày (Pachychoroid Neovasculopathy; PNV) là một khái niệm bệnh được Cheung và cộng sự đặt ra vào năm 2015. Nó chỉ tình trạng tân mạch hoàng điểm loại 1 (MNV) dưới biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) trên nền hắc mạc dày (pachychoroid).
PNV được xếp vào giai đoạn III của tiến triển bệnh phổ hắc mạc dày (PSD). Trong phân loại MNV, nó thuộc loại 1 (dưới RPE) và có tính liên tục cao với bệnh mạch hắc mạc dạng polyp. 5) Khác với thoái hóa hoàng điểm do tuổi già, nó không kèm drusen. PNV chiếm khoảng một nửa số nAMD tại Nhật Bản, 7) và ước tính chiếm khoảng 25% tổng số thoái hóa hoàng điểm do tuổi già. 5)
Hơn nữa, 13,5% PNV được báo cáo tiến triển thành bệnh mạch hắc mạc dạng polyp, 5) và cả hai được cho là tạo thành một phổ liên tục. Ngoài ra, do khó phân biệt với các bệnh có biểu hiện tương tự, đã có báo cáo về chẩn đoán sai ở 14,3% trường hợp. 1)
Mặc dù PNV đôi khi được phân loại là thoái hóa hoàng điểm do tuổi già, nhưng nó khác ở chỗ không có drusen và hắc mạc dày là trọng tâm của bệnh. Nó chiếm khoảng một nửa số nAMD tại Nhật Bản, 7) và được coi là một khái niệm bệnh độc lập.
Trong PNV, độ dày hắc mạc tăng đáng kể và có các dấu hiệu OCT đặc trưng. Các dấu hiệu chính được trình bày dưới đây.
Dấu hiệu OCT
Dày hắc mạc: SFCT (độ dày hắc mạc dưới hố) tăng đáng kể lên 377±92 µm. 1)
Dấu hiệu lớp kép: Cấu trúc kép nơi tân mạch nằm giữa RPE và màng đáy. Gặp trong 100% trường hợp PNV. 1)
Dịch dưới võng mạc (SRF): Xuất hiện dưới dạng bong võng mạc thanh dịch. Gặp trong 100% trường hợp PNV. 1)
Bong biểu mô sắc tố (phồng RPE): Trong PNV, chiều cao thấp và phẳng (82±46 µm) so với PAT1 (1199±31 µm). 1)
Dấu hiệu chụp mạch
SIRE (chất phản xạ cao dưới võng mạc): Dấu hiệu đặc trưng gặp trong tất cả các trường hợp PNV. 1)
Nối thông tĩnh mạch xoáy: Gặp trong 95% PNV, bằng chứng của ứ trệ tĩnh mạch hắc mạc. 6)
SHRM (chất phản xạ cao dưới võng mạc): Trong PNV, 28,6%, thấp hơn PAT1 (71,4%). 1)
SRRLS (lớp phản xạ ngược dưới võng mạc): Trong PNV, 0%, trong khi PAT1, 71,4%, hữu ích để phân biệt. 1)
Dưới đây là sự khác biệt chính về kết quả OCT giữa PNV và PAT1 (nAMD điển hình).
| Kết quả | PNV | PAT1 (nAMD điển hình) |
|---|---|---|
| Chiều cao bong biểu mô sắc tố | 82±46 µm | 1199±31 µm |
| SRRLS | 0% | 71,4% |
| SHRM | 28,6% | 71,4% |
Dấu hiệu lớp kép là kết quả trên OCT cho thấy mô tân mạch nằm kẹp giữa RPE và màng Bruch, tạo thành cấu trúc hai lớp. Dấu hiệu này có ở 100% trường hợp PNV và là chỉ số quan trọng trong chẩn đoán 1).
Các bất thường về cấu trúc và chức năng của hắc mạc đóng vai trò trung tâm trong sự phát triển của PNV.
OCT và OCTA đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán PNV.
Giá trị cut-off 158 µm cho chiều cao bong biểu mô sắc tố (PED) trên OCT đã được báo cáo, và nếu cao hơn mức này thì hữu ích để phân biệt với PAT1 nAMD, với AUC 0,969 cho thấy khả năng phân biệt cao. 1) Sự hiện diện của SRRLS cũng là một chỉ số quan trọng trong chẩn đoán phân biệt. 1)
Để phân biệt PNV với MNV type 1 trên nền bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, đánh giá toàn diện các dấu hiệu OCT và OCTA được khuyến cáo bởi hướng dẫn thực hành lâm sàng về thoái hóa hoàng điểm do tuổi già của Nhật Bản là hữu ích. 7)
Dưới đây là các điểm phân biệt giữa PNV và các bệnh chính.
| Bệnh | Drusen | SFCT | Chiều cao PED |
|---|---|---|---|
| PNV | Không có | Dày | Thấp (<158 µm) |
| nAMD điển hình | Có | Bình thường đến mỏng | Cao (≥158 µm) |
| Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch | Không có | Dày | Thấp đến trung bình |
Thuốc kháng VEGF là điều trị đầu tay. 7)PNV có xu hướng cần ít mũi tiêm kháng VEGF hơn so với thoái hóa hoàng điểm do tuổi già. 5)Các loại thuốc được sử dụng như sau:
PDT đơn thuần hoặc kết hợp với thuốc kháng VEGF có hiệu quả. 5)PDT nửa liều (HF-PDT) có thể giảm tác động lên hắc mạc trong khi vẫn duy trì hiệu quả.
Yamada và cộng sự (2022) báo cáo một bệnh nhân 89 tuổi được điều trị bằng HF-PDT và tiêm nội nhãn aflibercept, và bong võng mạc thanh dịch (SRD) biến mất hoàn toàn sau 3 tháng. 4)Báo cáo này cũng là ghi nhận đầu tiên trên thế giới về tắc tĩnh mạch xoáy sau HF-PDT.
Kháng VEGF đơn thuần
Đầu tay: Được khuyến cáo trong hướng dẫn thực hành lâm sàng Nhật Bản về thoái hóa hoàng điểm do tuổi già. 7)
Số lần tiêm ít hơn: có xu hướng ít hơn so với thoái hóa hoàng điểm do tuổi già. 5)
Xử trí tái phát: sử dụng phương pháp PRN hoặc Treat-and-Extend.
Kết hợp PDT
Spironolactone
Chỉ định: được xem xét như liệu pháp bổ trợ cho các trường hợp không đáp ứng với kháng VEGF.
Cơ chế: là thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, ức chế sự tích tụ dịch màng bồ đào. 2)
Báo cáo: với liều 25 mg BID, SRF giảm 51% sau 6 tuần và 90% sau 12 tuần. CT giảm từ 366 xuống 214 µm (giảm 42%). 2)
Đối với các trường hợp không đáp ứng với đơn trị kháng VEGF, kết hợp với PDT là một lựa chọn hiệu quả. 5) Ngoài ra, cũng có báo cáo ca bệnh đáp ứng tốt với spironolactone. 2) Xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết. Việc tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị là rất quan trọng.
Bệnh lý của PNV dựa trên các bất thường về cấu trúc và huyết động của hắc mạc.
Tình trạng bệnh lý phổ biến trong các bệnh phổ hắc mạc dày (PSD) là ứ trệ tĩnh mạch xoáy. Nối thông tĩnh mạch xoáy được tìm thấy ở 95% PNV, 98% bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, và 90% bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (SFCT bình thường 267,5 µm). 6)
Khi xảy ra ứ trệ tĩnh mạch xoáy, MNV phát triển theo con đường sau:
Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch → PPE (bệnh biểu mô sắc tố hắc mạc dày) → PNV → bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp được cho là tạo thành một phổ liên tục. 5) Khái niệm chuỗi bệnh này giải thích rõ sự tiến triển từ PNV sang bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (13,5%). 5)
Sen và cộng sự (2023) báo cáo tần suất nối thông tĩnh mạch xoáy trong PNV cao: 95% ở PNV, 98% ở bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, và 90% ở bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, với hắc mạc dày rõ rệt so với mắt bình thường (SFCT 267,5 µm). 6) Những phát hiện này ủng hộ cơ chế trong đó sự giãn mạch lớp Haller chèn ép lớp Sattler gây thiếu máu cục bộ và dẫn đến hình thành MNV.
Trong đánh giá MNV bằng OCTA, độ nhạy 97% đã được báo cáo, vượt xa ICGA thông thường (độ nhạy 66%), 5) cải thiện độ chính xác chẩn đoán PNV. Với sự ra đời của khái niệm mới gọi là SIRE (chỉ số kết hợp của vật liệu tăng phản xạ dưới biểu mô sắc tố võng mạc), việc phân biệt giữa PNV, bệnh mạch mạch dạng polyp và thoái hóa điểm vàng do tuổi già điển hình đang trở nên chính xác hơn. 5)
MRA (Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid), như spironolactone, được cho là có tác dụng bằng cách chặn các con đường liên quan đến điều hòa dịch trong hắc mạc.
Keidel LF và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp PNV kháng với 29 lần tiêm kháng VEGF được dùng spironolactone 25 mg BID, và cho thấy cải thiện rõ rệt: SRF giảm 51% sau 6 tuần, 90% sau 12 tuần, và độ dày hắc mạc giảm từ 366 xuống 214 µm (giảm 42%). 2)
Việc xác minh thông qua các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn là thách thức trong tương lai.
Kết quả dài hạn của các thuốc mới nhắm vào nhiều đồng dạng VEGF và angiopoietin (như faricimab), cũng như tiềm năng của liệu pháp gen, đang được nghiên cứu. Can thiệp vào hệ thống tĩnh mạch hắc mạc (như PDT đối với tĩnh mạch xoáy) cũng đang được xem xét thăm dò. 6)
