Pachychoroid Neovaskulopati (PNV) adalah konsep penyakit yang dinamai oleh Cheung dkk. pada tahun 2015. Ini mengacu pada kondisi di mana neovaskularisasi makula tipe 1 (MNV) terjadi di bawah epitel pigmen retina (RPE) dengan latar belakang penebalan koroid (pachychoroid).
PNV diposisikan sebagai perkembangan penyakit spektrum pachychoroid (PSD) tahap III. Dalam klasifikasi MNV, termasuk tipe 1 (sub-RPE), dan memiliki kontinuitas tinggi dengan polipoidal koroidal vaskulopati. 5) Berbeda dengan degenerasi makula terkait usia, tidak disertai drusen. PNV mencakup sekitar setengah dari nAMD di Jepang, 7) dan diperkirakan mewakili sekitar 25% dari seluruh degenerasi makula terkait usia. 5)
Selain itu, dilaporkan bahwa 13,5% PNV berkembang menjadi polipoidal koroidal vaskulopati, 5) dan keduanya dianggap membentuk spektrum yang kontinu. Lebih lanjut, karena sulitnya membedakan dari penyakit dengan temuan serupa, dilaporkan terjadi kesalahan diagnosis pada 14,3% kasus. 1)
Meskipun PNV kadang diklasifikasikan sebagai degenerasi makula terkait usia, namun berbeda karena tidak disertai drusen dan penebalan koroid menjadi inti penyakit. Mencakup sekitar setengah dari nAMD di Jepang, 7) dan diperlakukan sebagai konsep penyakit independen.
Pada PNV, ketebalan koroid meningkat secara signifikan dan menunjukkan temuan OCT yang khas. Berikut adalah temuan utama.
Temuan OCT
Penebalan koroid: SFCT (ketebalan koroid subfoveal) meningkat secara signifikan menjadi 377±92 µm. 1)
Tanda lapisan ganda: Struktur ganda di mana neovaskularisasi berada di antara RPE dan membran basal. Ditemukan pada 100% kasus PNV. 1)
SRF (cairan subretina): Muncul sebagai ablasi retina serosa. Ditemukan pada 100% kasus PNV. 1)
Ablasi epitel pigmen (elevasi RPE): Pada PNV, tingginya rendah dan datar (82±46 µm) dibandingkan dengan PAT1 (1199±31 µm). 1)
Temuan Angiografi
SIRE (material hiperreflektif subretina): Temuan khas yang ditemukan pada semua kasus PNV. 1)
Anastomosis vena vorteks: Ditemukan pada 95% PNV, merupakan bukti stasis vena koroid. 6)
SHRM (material hiperreflektif subretina): Pada PNV, 28,6%, lebih rendah dari PAT1 (71,4%). 1)
SRRLS (lapisan refleksi terbalik subretina): Pada PNV, 0%, sedangkan pada PAT1, 71,4%, berguna untuk diferensiasi. 1)
Berikut adalah perbedaan utama temuan OCT antara PNV dan PAT1 (nAMD tipikal).
| Temuan | PNV | PAT1 (nAMD tipikal) |
|---|---|---|
| Tinggi ablasi epitel pigmen | 82±46 µm | 1199±31 µm |
| SRRLS | 0% | 71,4% |
| SHRM | 28,6% | 71,4% |
Tanda lapisan ganda adalah temuan pada OCT di mana jaringan neovaskular terjepit di antara RPE dan membran Bruch, tampak sebagai struktur ganda. Ditemukan pada 100% kasus PNV dan merupakan indikator penting dalam diagnosis 1).
Kelainan struktural dan fungsional koroid memainkan peran sentral dalam perkembangan PNV.
OCT dan OCTA memainkan peran sentral dalam diagnosis PNV.
Nilai cutoff 158 µm untuk tinggi PED (peaking pigment epithelial detachment) pada OCT telah dilaporkan, dan jika di atas itu berguna untuk membedakan dari PAT1 nAMD, dengan AUC 0,969 yang menunjukkan kemampuan diskriminasi tinggi. 1) Ada tidaknya SRRLS juga merupakan indikator penting dalam diagnosis banding. 1)
Untuk membedakan PNV dari MNV tipe 1 dengan latar belakang korioretinopati serosa sentral, evaluasi komprehensif temuan OCT dan OCTA yang direkomendasikan oleh pedoman praktik klinis degenerasi makula terkait usia Jepang berguna. 7)
Berikut adalah poin-poin perbedaan antara PNV dan penyakit utama.
| Penyakit | Drusen | SFCT | Tinggi PED |
|---|---|---|---|
| PNV | Tidak ada | Menebal | Rendah (<158 µm) |
| nAMD tipikal | Ada | Normal hingga menipis | Tinggi (≥158 µm) |
| Korioretinopati serosa sentral | Tidak ada | Menebal | Rendah hingga sedang |
Obat anti-VEGF adalah terapi lini pertama. 7)PNV cenderung membutuhkan lebih sedikit suntikan anti-VEGF dibandingkan degenerasi makula terkait usia. 5)Obat yang digunakan adalah sebagai berikut:
PDT saja atau dikombinasikan dengan obat anti-VEGF efektif. 5)PDT setengah dosis (HF-PDT) dapat mengurangi dampak pada koroid sambil mempertahankan efektivitas.
Yamada dkk. (2022) melaporkan pasien berusia 89 tahun yang diobati dengan HF-PDT dan injeksi intravitreal aflibercept, dan ablasi retina serosa (SRD) menghilang sepenuhnya setelah 3 bulan. 4)Laporan ini juga merupakan rekaman pertama di dunia tentang oklusi vena vorteks setelah HF-PDT.
Anti-VEGF saja
Lini pertama: Direkomendasikan dalam pedoman praktik klinis Jepang untuk degenerasi makula terkait usia. 7)
Jumlah suntikan lebih sedikit: cenderung lebih sedikit dibandingkan degenerasi makula terkait usia. 5)
Penanganan kekambuhan: digunakan metode PRN atau Treat-and-Extend.
Kombinasi PDT
Spironolakton
Indikasi: dipertimbangkan sebagai terapi tambahan untuk kasus yang tidak responsif terhadap anti-VEGF.
Mekanisme: sebagai antagonis reseptor mineralokortikoid, menekan akumulasi cairan koroid. 2)
Laporan: dengan dosis 25 mg BID, SRF menurun 51% setelah 6 minggu dan 90% setelah 12 minggu. CT menurun dari 366 menjadi 214 µm (penurunan 42%). 2)
Untuk kasus yang tidak responsif terhadap anti-VEGF saja, kombinasi dengan PDT merupakan pilihan yang efektif. 5) Juga terdapat laporan kasus yang menunjukkan respons baik terhadap spironolakton. 2) Lihat bagian “Terapi Standar” untuk detail. Konsultasi dengan dokter yang merawat sangat penting.
Patologi PNV didasari oleh kelainan struktural dan hemodinamik koroid.
Kondisi patologis yang umum pada penyakit spektrum pachychoroid (PSD) adalah stasis vena vorteks. Anastomosis vena vorteks ditemukan pada 95% PNV, 98% polipoidal choroidal vasculopathy, dan 90% central serous chorioretinopathy (SFCT normal 267,5 µm). 6)
Ketika terjadi stasis vena vorteks, MNV terjadi melalui jalur berikut:
Central serous chorioretinopathy → PPE (pachychoroid pigment epitheliopathy) → PNV → polipoidal choroidal vasculopathy dianggap membentuk spektrum yang kontinu. 5) Konsep kontinum penyakit ini menjelaskan progresi dari PNV ke polipoidal choroidal vasculopathy (13,5%). 5)
Sen dkk. (2023) melaporkan frekuensi anastomosis vena vorteks pada PNV tinggi: 95% pada PNV, 98% pada polipoidal choroidal vasculopathy, dan 90% pada central serous chorioretinopathy, dengan penebalan koroid yang nyata dibandingkan mata normal (SFCT 267,5 µm). 6) Temuan ini mendukung mekanisme di mana dilatasi pembuluh darah lapisan Haller menekan lapisan Sattler menyebabkan iskemia dan berujung pada pembentukan MNV.
Dalam evaluasi MNV menggunakan OCTA, dilaporkan sensitivitas 97%, jauh melampaui ICGA konvensional (sensitivitas 66%), 5) sehingga meningkatkan akurasi diagnosis PNV. Dengan diperkenalkannya konsep baru yang disebut SIRE (indeks kombinasi bahan hiperreflektif di bawah epitel pigmen retina), diferensiasi antara PNV, polipoidal choroidal vasculopathy, dan degenerasi makula terkait usia tipikal menjadi lebih presisi. 5)
MRA (Antagonis Reseptor Mineralokortikoid), seperti spironolakton, diyakini bekerja dengan memblokir jalur yang terlibat dalam regulasi cairan koroid.
Keidel LF dkk. (2021) melaporkan kasus PNV yang refrakter terhadap 29 suntikan anti-VEGF diberikan spironolakton 25 mg BID, dan menunjukkan perbaikan signifikan: SRF turun 51% setelah 6 minggu, 90% setelah 12 minggu, dan ketebalan koroid menurun dari 366 menjadi 214 µm (penurunan 42%). 2)
Verifikasi melalui uji acak skala besar merupakan tantangan di masa depan.
Hasil jangka panjang obat baru yang menargetkan beberapa isoform VEGF dan angiopoietin (seperti faricimab), serta potensi terapi gen, sedang diteliti. Intervensi pada sistem vena koroid (seperti PDT pada vena vorteks) juga sedang dieksplorasi. 6)
