Leucocoria significa “pupila branca”, derivado do grego leukos (branco) e kore (pupila). Refere-se à condição em que um reflexo de luz branca é observado em vez do reflexo vermelho normal ao iluminar o fundo do olho através da pupila.
Quando há opacidade ou estrutura anormal em qualquer ponto do trajeto óptico, da córnea ao polo posterior, o reflexo vermelho dos vasos coroidais é bloqueado, resultando em reflexo pupilar branco. As causas são variadas, incluindo tumores, anomalias congênitas, doenças vasculares, doenças inflamatórias e opacidade dos meios transparentes.
A doença mais importante a ser excluída no diagnóstico diferencial de leucocoria é o retinoblastoma. O retinoblastoma é o tumor maligno intraocular mais comum em crianças, com incidência estimada de 1 caso a cada 15.000 a 18.000 nascimentos2). Leucocoria e estrabismo são os principais sinais de apresentação2), e a detecção precoce está diretamente ligada ao prognóstico de vida e visual.
Além disso, a camada de fibras nervosas da retina mielinizada (myelinated retinal nerve fiber layer: MRNFL) é uma anomalia congênita encontrada em cerca de 1% da população, podendo ser detectada como leucocoria 1)3).
Retinoblastoma. É o tumor maligno intraocular mais comum em crianças e está diretamente relacionado ao prognóstico de vida, portanto, quando se observa pupila branca, deve ser excluído como prioridade máxima. Detalhes na seção «Diagnóstico e Métodos de Exame».
A pupila branca geralmente é descoberta em lactentes e crianças pequenas, portanto não há queixas subjetivas. Os pais frequentemente a notam nas seguintes situações:
O reflexo vermelho normal é substituído por um reflexo branco ou branco-acinzentado. A assimetria do reflexo entre os dois olhos (teste de Bruckner positivo) também é um achado importante.
Dependendo da doença causadora, pode-se observar o seguinte:
Apresenta achados específicos da doença causadora.
A assimetria do reflexo vermelho é indicação para consulta oftalmológica. A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda o teste do reflexo vermelho em todos os recém-nascidos, lactentes e crianças; reflexo branco ou assimetria requer encaminhamento imediato ao oftalmologista.
As causas de pupila branca são diversas. As principais doenças causadoras são apresentadas por categoria.
Tumor
Retinoblastoma: O mais importante. Causado por mutação no gene RB1 (13q14). 95% ocorre antes dos 5 anos de idade.
Meduloepitelioma: Tumor raro originado do corpo ciliar.
Hamartoma complexo da retina e EPR: Lesão hamartomatosa da retina e epitélio pigmentar da retina.
Hamartoma astrocítico da retina: Pode estar associado à esclerose tuberosa.
Anomalias congênitas
Persistência vascular fetal (PFV): Acompanhada de microftalmia e membrana fibrosa atrás do cristalino.
Coloboma: Devido ao fechamento incompleto da fissura óptica. Pode envolver o nervo óptico e a coroide.
Fibras nervosas mielinizadas (MRNFL): Cerca de 1% da população. Pode estar associado a miopia alta e ambliopia.
Outros: Doença de Norrie, incontinência pigmentar, displasia retiniana, síndrome da glória matinal.
Doenças vasculares
Retinopatia da prematuridade (ROP): Ocorre em prematuros e baixo peso ao nascer. Bilateral.
Doença de Coats: Ectasia vascular retiniana e exsudação. Cerca de 0,09 por 100.000 pessoas. 85% em homens jovens 6).
Vitreorretinopatia exsudativa familiar (FEVR): Frequentemente autossômica dominante.
Inflamação e outros
Toxocaríase ocular: Lesão granulomatosa por infecção por lombriga canina. Unilateral.
Toxoplasmose congênita: Coriorretinite por infecção intrauterina.
Catarata: Opacidade dos meios refrativos devido à catarata congênita.
Outros: Retinite por citomegalovírus, opacidade corneana e hemorragia vítrea organizada também podem ser causas. A emulsificação do óleo de silicone também pode ser observada como leucocoria5).
A recomendação da Academia Americana de Pediatria (AAP) de 2008 afirma que todos os recém-nascidos, lactentes e crianças devem realizar o teste do reflexo vermelho antes da alta e nos exames de rotina.
Todas as anormalidades acima são indicações para encaminhamento ao oftalmologista. O método de transiluminação é útil para o diagnóstico de catarata e também importante para determinar a indicação cirúrgica de catarata em lactentes.
Abaixo estão os pontos de diferenciação das principais doenças que causam pupila branca.
| Doença | Lateralidade | Idade de início | Características ultrassonográficas |
|---|---|---|---|
| Retinoblastoma | Unilateral cerca de 70% | 95% antes dos 5 anos | Tumor + calcificações |
| Persistência vascular embrionária | Dominância unilateral | Congênito | Sombra cordonal em direção à papila |
| Retinopatia da prematuridade | Ambos os olhos | Logo após o nascimento | Vasos periféricos subdesenvolvidos |
| Doença de Coats | Principalmente unilateral | Idade escolar | Descolamento de retina, sem calcificação |
| Toxocaríase ocular | Unilateral | Variado | Massa sem calcificação |
O ultrassom é excelente na detecção de calcificações e adequado como triagem inicial rápida no ambulatório. A ressonância magnética é a melhor para diferenciar retinoblastoma de Doença de Coats e Persistência do Vítreo Primário, além de permitir avaliar invasão do nervo óptico e invasão coroidal.
O tratamento da leucocoria varia muito conforme a doença causadora. Segue o tratamento para cada doença principal.
Retinoblastoma
Quimioterapia sistêmica: O regime padrão é a combinação de três drogas: vincristina 1,5 mg/m², etoposídeo 150 mg/m² e carboplatina 560 mg/m²2).
Terapia local: termoterapia transpupilar (TTT), fotocoagulação a laser e crioterapia são usadas como tratamentos locais2).
Enucleação: Realiza-se a enucleação nos casos unilaterais do Grupo E sem possibilidade de preservar a função visual, com extensão extraocular ou sem resposta ao tratamento de preservação do globo ocular10). A biópsia de tumor intraocular não é realizada em princípio devido ao risco de disseminação de células tumorais para fora do globo ocular.
Doença de Coats
Inicial (Estágio 1-2): Os vasos dilatados são ocluídos com fotocoagulação a laser6).
Intermediário (com muita exsudação): Os vasos anormais são destruídos com crioterapia6).
Avançado (com descolamento de retina): Cirurgia de descolamento de retina, como vitrectomia. Se não tratado, o glaucoma secundário pode levar à enucleação6).
MRNFL e Ambliopia
O MRNFL em si: É uma anomalia congênita benigna e não requer tratamento3).
Ambliopia associada: Correção refrativa (óculos ou lentes de contato) e oclusão (tampão no olho bom) são a base. A intervenção precoce durante o período crítico do desenvolvimento visual (até cerca de 10 anos) é importante1)3).
Estrabismo associado: Se o estrabismo divergente ou outro for de grande ângulo, realiza-se cirurgia dos músculos oculares 3).
Nas outras doenças causadoras, para retinopatia da prematuridade (ROP) realiza-se fotocoagulação a laser ou injeção intravítrea de anti-VEGF 12), para catarata congênita realiza-se cirurgia de catarata, e para persistência do vítreo primário (PFV) realiza-se lensectomia e vitrectomia.
As fibras nervosas retinianas mielinizadas (MRNFL) são uma anomalia congênita benigna e não necessitam de tratamento. No entanto, associam-se frequentemente a miopia alta e ambliopia, portanto a correção refrativa precoce e a oclusão para ambliopia influenciam o prognóstico visual. Consulte a seção «Tratamento Padrão» para detalhes.
A luz do oftalmoscópio passa pela córnea → câmara anterior → cristalino → vítreo até atingir a retina. Os vasos sanguíneos abundantes na coroide abaixo da retina refletem a luz, produzindo o reflexo vermelho. Se houver opacidade, massa ou estrutura anormal nessa via óptica, o reflexo vermelho é bloqueado, resultando em reflexo pupilar branco.
A inativação de ambos os alelos do gene supressor tumoral RB1 (localizado no cromossomo 13q14) leva à proliferação descontrolada das células da retina 2)4).
A massa retiniana branca bloqueia diretamente o reflexo vermelho, causando pupila branca.
É uma doença não hereditária e esporádica, com duas vias patogênicas propostas 6).
O descolamento exsudativo avançado da retina é a causa do reflexo pupilar branco.
Normalmente, a mielinização das fibras nervosas ocorre apenas posteriormente à lâmina cribrosa (lâmina etmoidal), e as fibras nervosas dentro da retina são amielínicas. Na MRNFL, devido à imaturidade ou defeito da lâmina cribrosa, células semelhantes a oligodendrócitos invadem a retina e formam bainhas de mielina ao redor dos axônios das células ganglionares da retina 3). A bainha de mielina impede a transmissão de luz, portanto, MRNFL extensa é reconhecida como reflexo pupilar branco.
Badalova et al. (2025) relataram, em um estudo de coorte retrospectivo utilizando o Registro Nacional de Retinoblastoma dos Países Baixos (1991–2019), que todos os 28 casos de retinoblastoma familiar rastreados completamente desde o nascimento foram diagnosticados antes de 1 ano de idade (idade mediana ao diagnóstico 18 dias, intervalo 3–352 dias). 57,1% foram diagnosticados na primeira consulta dentro do primeiro mês de vida, e 82,1% dentro de 6 meses. No grupo de rastreamento incompleto, com 10 casos, a idade mediana ao diagnóstico foi de 420 dias. Com base nesses resultados, o protocolo foi revisado para encurtar o rastreamento do grupo de baixo risco (risco estimado <3%) até os 2 anos de idade7).
Lomi et al. (2025) relataram um caso de um lactente com Síndrome de Dandy-Walker (DWS) que desenvolveu retinoblastoma bilateral. Tanto DWS quanto retinoblastoma são suspeitos de estarem associados à anormalidade do cromossomo 13q, mas a combinação das duas doenças é extremamente rara. Mesmo no estudo de RM de Rodjan et al. com 168 crianças com retinoblastoma, apenas um caso de variante de Dandy-Walker foi encontrado. Isso sugere a importância do rastreamento de tumores malignos intraoculares em crianças com malformações cerebrais congênitas 8).
Discute-se a possibilidade de a fertilização in vitro (FIV) aumentar o risco de retinoblastoma por meio de anormalidades epigenéticas. Um estudo holandês sugeriu um aumento na incidência de retinoblastoma após FIV, mas vários grandes estudos epidemiológicos não encontraram associação significativa, e a conclusão permanece incerta 4).
A tríade de fibras nervosas retinianas mielinizadas (MRNFL) com miopia e ambliopia é chamada de síndrome de Straatsma. Os fatores associados ao prognóstico visual incluem o tipo de MRNFL (tipo 1: apenas a arcada superior, tipo 2: as arcadas superior e inferior, tipo 3: não contínuo com o disco óptico), o grau de anisometropia e a configuração da fóvea e a estrutura da zona elipsoide macular na OCT. O tipo 2 apresentou o pior prognóstico visual, enquanto a resposta insatisfatória ao tratamento da ambliopia esteve associada a achados maculares, como a configuração foveal e a alteração da zona elipsoide1).
