A síndrome de Goldenhar é uma síndrome craniofacial congênita decorrente de anomalias no desenvolvimento do primeiro e segundo arcos branquiais. Também conhecida como displasia fáscio-aurículo-vertebral (FAV), microssomia hemifacial e displasia óculo-aurículo-vertebral (OAV).
Canton relatou o primeiro caso em 1861, e Goldenhar descreveu a tríade ocular, auricular e oral em 1952. Gorlin adicionou anomalias vertebrais em 1963 e nomeou como displasia OAV, e Smith propôs a sequência FAV em 1978.
A prevalência é estimada em 1:3.500 a 1:7.000, com razão homem:mulher de 3:2. 1) Um estudo populacional na Austrália Ocidental estimou 15,8/100.000. 3) 85% dos casos são unilaterais com predomínio do lado direito. 3) Atraso no desenvolvimento e deficiência intelectual são observados em 5-15% dos pacientes. 1)
A maioria é esporádica, mas há relatos familiares com herança autossômica dominante, com risco de recorrência entre irmãos de 2-3%. O gene homeobox MSX tem sido implicado. 5)
QQual a frequência da síndrome de Goldenhar?
A
A prevalência é estimada em 1:3.500 a 1:7.000, classificada como doença rara. Razão homem:mulher 3:2, 85% unilateral. 1)3) A maioria é esporádica, mas casos familiares também são relatados.
QA síndrome de Goldenhar é hereditária?
A
A maioria é esporádica, mas há relatos familiares com herança autossômica dominante, com risco de recorrência entre irmãos de 2-3%. Há relatos de famílias com sintomas semelhantes entre irmãos. 3) Nenhuma mutação genética específica foi identificada, exames cromossômicos como array CGH são usados como auxílio.
Dermóide epibulbar (dermóide limbar): massa sólida branca hemisférica que ocorre frequentemente no lado temporal inferior do limbo corneano. Contém folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Causa alto astigmatismo, ambliopia e estrabismo. 7)
Coloboma palpebral: ocorre frequentemente na pálpebra superior. Casos bilaterais foram relatados. 1)
Hipoestesia corneana bilateral: causa ceratite neurotrófica, resultando em dano persistente ao epitélio corneano. 6)
Outros: coloboma de íris e coroide, estrabismo, síndrome de Duane, epicanto, anomalias do ducto lacrimal, glaucoma
Achados de Ouvido e Face
Apêndice pré-auricular e fístula pré-auricular: saliência cutânea ou fístula anterior à orelha. Um dos três principais sintomas de Goldenhar.
Malformação auricular: varia de anotia a malformações leves. 5)
Perda auditiva neurossensorial: casos graves com agenesia do VIII nervo craniano e atresia do meato acústico interno foram relatados. 6)
Assimetria facial: macrostomia unilateral, hipoplasia do ramo mandibular e côndilo mandibular. A redução da altura e largura do ramo mandibular pode ser confirmada por TC de feixe cônico. 3)
Complicações esqueléticas e sistêmicas: anomalias vertebrais (hemivértebra, vértebra em borboleta, fusão vertebral) são encontradas em cerca de 60% dos casos como fusão de vértebras cervicais. 5) Cifoescoliose (ângulo de Cobb de 42° relatado) exigiu fusão espinhal posterior em alguns casos. 5) Casos graves com cardiopatias (CIV, tronco arterioso, PCA, tetralogia de Fallot) foram relatados em uma criança com SpO2 de 68%. 5)
QComo o dermóide limbar afeta a visão?
A
O dermoide limbar pode distorcer a córnea e causar astigmatismo elevado de cerca de 10D. Como o astigmatismo pode causar ambliopia, a excisão cirúrgica precoce é recomendada. 7) Foram relatados casos em que o astigmatismo diminuiu de 10D para 6D após a combinação de excisão do dermoide e transplante lamelar de córnea.
Acredita-se que o principal mecanismo do distúrbio do desenvolvimento seja a migração anormal de células da crista neural ou suprimento vascular anormal durante a fase de blastogênese embrionária (dias 30–45 de gestação). 1) A migração anormal do mesoderma ou células da crista neural leva a um distúrbio no desenvolvimento do primeiro e segundo arcos faríngeos, resultando em várias anomalias nos olhos, ouvidos, mandíbula e vértebras. 1)
Fatores de risco ambientais (todos das fontes):
Exposição a medicamentos: talidomida, cocaína, ácido retinoico, tamoxifeno
Diabetes materno: suspeita-se de associação com anomalias de desenvolvimento fetal 3)
Gravidez múltipla e exposição ao tabagismo durante a gravidez
Anomalias cromossômicas: como del(5p), del(6q), del(22q)
Casamento consanguíneo
Relatos de casos familiares com irmãos apresentando sintomas semelhantes sugerem uma possível ligação genética. 3)
O diagnóstico é principalmente clínico. A presença de pelo menos dois dos seguintes itens é necessária para o diagnóstico: 5)
Micrognatia unilateral
Cisto dermoide epibulbar
Hipoplasia mandibular unilateral
Malformação vertebral
Diagnóstico por imagem: A TC de feixe cônico (CBCT) permite avaliação detalhada da hipoplasia mandibular. 3) A RM é útil para avaliar anomalias do corpo caloso e agenesia do nervo craniano VIII. 1)6) Como diagnóstico pré-natal, a ultrassonografia entre 11-15 semanas de gestação pode ser realizada.
Teste genético: Não há teste genético específico para GS, mas a array CGH (análise cromossômica por microarray) pode ser considerada.
É essencial uma abordagem multidisciplinar (oftalmologia, cirurgia plástica, cirurgia oral, otorrinolaringologia, cirurgia cardíaca, ortopedia, fonoaudiologia). O tratamento segue um protocolo gradual de acordo com a idade e gravidade do paciente.
Neonato - 2 anos
Avaliação respiratória, alimentar e do sono: Verificar presença de obstrução das vias aéreas, dificuldade de amamentação e apneia do sono.
Manejo de cardiopatias: Cirurgia precoce é realizada para cardiopatias com risco de vida, como tronco arterioso e PCA. 5)
Avaliação oftalmológica: Avaliar presença de dermoide limbar e risco de ambliopia, e planejar intervenção precoce.
2-8 anos
Hipoplasia mandibular: Em casos graves, considerar transplante de cartilagem costal ou alongamento ósseo aos 2-4 anos.
Correção da malformação da orelha externa: A correção cirúrgica da malformação da orelha externa é realizada aos 6-8 anos.
Excisão do dermoide limbar: A excisão precoce previne ambliopia e estrabismo. Foi relatado um caso em que a excisão do dermoide + transplante lamelar de córnea reduziu o astigmatismo de 10D para 6D, com estabilidade mantida por 2 anos após a cirurgia. 7)
Após a adolescência: A correção cirúrgica da deformidade mandibular é realizada. O princípio é realizar a reconstrução facial definitiva após o crescimento esquelético estar completo.
Reconstrução da coloboma palpebral: A reconstrução da parede posterior da pálpebra usando enxerto composto de mucosa do palato duro é uma opção 2)
Compartilhamento tarsal (tarsal sharing): É necessário cuidado com o momento da realização devido ao risco de ambliopia por privação
Manejo da ceratite neurotrófica: Usar lágrimas artificiais sem conservantes e realizar tarsorrafia temporária se necessário. A cicatrização em 3 meses foi relatada 6)
Aparelhos auditivos são a primeira escolha. Em casos de malformações graves do ouvido interno e nervo auditivo, o implante coclear é indicado, mas em casos de agenesia bilateral do VIII nervo craniano, o implante de tronco encefálico deve ser considerado. 6)
QCom que idade o tratamento deve começar?
A
De acordo com o protocolo por idade, o manejo é feito gradualmente desde o período neonatal. No período neonatal, a prioridade é o manejo respiratório, alimentar e das cardiopatias congênitas. A excisão do dermoide limbário é considerada na primeira infância se houver alto risco de astigmatismo e ambliopia. A correção das malformações da orelha externa é recomendada aos 6-8 anos, e a correção final das deformidades mandibulares após a adolescência.
O primeiro arco faríngeo é responsável pelo desenvolvimento da mandíbula, martelo, bigorna, músculos da mastigação e áreas dos nervos trigêmeo V2/V3. O segundo arco faríngeo é responsável pelo desenvolvimento do corpo do hioide, corno menor, estribo, músculos da expressão facial e nervo facial. 1) A migração anormal do mesoderma ou das células da crista neural derivadas desses arcos causa múltiplas anomalias morfológicas nos olhos, orelhas, face, mandíbula e coluna vertebral. 1)
Hipótese do Suprimento Vascular Anormal: Foi proposta uma mecanismo no qual um hematoma local na região em desenvolvimento da orelha e mandíbula destrói tecidos diferenciados.
Mecanismo de Formação do Dermoide Limbário: Durante a formação da taça óptica, o tecido ectodérmico fica retido no mesoderma, resultando na formação de um dermoide no limbo contendo anexos cutâneos como folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas.
Relação com o Corpo Caloso: Em estudos de RM, o afinamento do corpo caloso associado à síndrome de Goldenhar é interpretado como uma alteração secundária (gliose) devido à desmielinização e perda axonal, o que pode contribuir para atraso no desenvolvimento e epilepsia. 1)
Jayaprakasan et al. (2023) relataram um caso atípico de uma menina de 8 anos com coloboma palpebral bilateral, dermoide limbário e apêndices auriculares. 1) A RM confirmou afinamento posterior do corpo caloso e gliose no centro semioval e na coroa radiada posterior. Clinicamente, a paciente apresentava atraso no desenvolvimento e convulsões, destacando a importância das anomalias do corpo caloso na síndrome de Goldenhar.
Mecanismo da Neuropatia Bilateral dos Nervos Cranianos: Supõe-se que anormalidades bilaterais sutis na parede lateral do seio cavernoso ou na fissura orbital superior causem danos ao ramo oftálmico do nervo trigêmeo. 6) A ceratite neurotrófica devido à perda da sensibilidade corneana ocorre por esse mecanismo. 6)
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Terapia com Células-Tronco: Foram relatadas tentativas de “reprogramação” do dermoide limbário por meio de transplante de tecido fetal, com o objetivo de interromper o recrescimento do tumor.
Estudo da Relação entre Anomalias do Corpo Caloso e Síndrome de Goldenhar: Estudos de RM propuseram uma nova interpretação do afinamento secundário do corpo caloso baseado em gliose, e pesquisas contínuas estão em andamento para elucidar o impacto no desenvolvimento neurológico. 1)
Compreensão das variações anatômicas vasculares sistêmicas: Um paciente de 43 anos com síndrome de Goldenhar (GS) submetido a cirurgia para pancreatite biliar teve uma variação anatômica descoberta por angiografia, onde a artéria hepática comum se originava da artéria mesentérica superior (AMS). 4) Ao realizar cirurgia em pacientes com GS, é necessário considerar a existência de múltiplas variações anatômicas.
Jayaprakasan SK, Waheed MD, Batool S, et al. Goldenhar Syndrome: An Atypical Presentation With Developmental and Speech Delay. Cureus. 2023;15(3):e36225.
Bagheri A, Feizi M, Tavakoli M. Tessier number 9 craniofacial cleft associated with Goldenhar syndrome and its surgical management: A report of a rare case. J Curr Ophthalmol. 2023;35:93-5.
Kunjumon SP, Mathew アカントアメーバ角膜炎, Suma MS, Iqbal MZ. Diagnostic imageology of Goldenhar syndrome: Report of a rare case. Contemp Clin Dent. 2023;14:313-6.
Borra R, Hamidullah A, Ren T, Bhaskara V. A Curious Case of Multimorbidity in a Patient With Goldenhar Syndrome Presenting With Vomiting. Cureus. 2024;16(10):e72662.
Varma AR, Meshram RJ, Varma AR, et al. Multicorrection Goldenhar syndrome (facio-auriculo-vertebral dysplasia): a rare follow-up case of 12-year-old female. Pan Afr Med J. 2021;39:96.
Pandey S, Sati A, Kumar P, Kaushik J. Bilateral cranial nerve involvement with facial asymmetry in a case of Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2022;78:S296-S299.
Sharma B, Bajoria SK, Breh R, Rana F. Astigmatic reduction after dermoid excision in a child with Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2023;79:109-112.
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