Goldenhar sendromu

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Goldenhar sendromu, birinci ve ikinci brankiyal arkların gelişimsel anomalisine bağlı konjenital bir kraniyofasiyal sendromdur.
Üç ana bulgu epibulbar dermoid (limbal dermoid), preauriküler etiket ve preauriküler fistüldür; vakaların %85’i tek taraflıdır ve sağ tarafta daha sık görülür.
Limbal dermoide bağlı astigmatizma (yaklaşık 10 D) ambliyopiye neden olabileceğinden erken oftalmolojik müdahale önemlidir. ⁷⁾
Sıklıkla vertebra anomalileri, kalp malformasyonları ve korpus kallozum anomalileri gibi sistemik bulgular eşlik eder ve multidisipliner yönetim zorunludur.
Çoğu sporadiktir, ancak otozomal dominant kalıtımlı ailesel vakalar da bildirilmiştir ve kardeşlerde tekrarlama riski %2-3’tür.
Tedavi yaşa özel protokollere göre yapılır ve yenidoğan döneminden erişkinliğe kadar aşamalı cerrahi düzeltme uygulanır.

1. Goldenhar Sendromu Nedir?

Goldenhar sendromu, birinci ve ikinci brankiyal arkların gelişimsel anomalisine bağlı konjenital kraniyofasiyal bir sendromdur. Diğer adları arasında fasio-aurikülo-vertebral (FAV) displazisi, hemifasiyal mikrozomi ve okülo-aurikülo-vertebral (OAV) displazisi bulunur.

İlk kez 1861’de Canton tarafından rapor edilmiş, 1952’de Goldenhar göz, kulak ve ağız triadını tanımlamıştır. 1963’te Gorlin vertebra anomalisini ekleyerek OAV displazisi adını vermiş, 1978’de Smith FAV sekansını önermiştir.

Prevalans 1:3.500 ila 1:7.000 arasında tahmin edilmekte olup erkek:kadın oranı 3:2’dir. ¹⁾ Batı Avustralya’da yapılan popülasyon bazlı bir çalışmada 15,8/100.000 oranı bildirilmiştir. ³⁾ Vakaların %85’i tek taraflıdır ve sağ taraf daha sık etkilenir. ³⁾ Gelişimsel gecikme ve zihinsel engellilik hastaların %5-15’inde görülür. ¹⁾

Çoğu sporadiktir, ancak otozomal dominant kalıtımlı ailesel vakalar da bildirilmiştir ve kardeşlerde tekrarlama riski %2-3’tür. MSX homeobox geninin rol oynadığı düşünülmektedir. ⁵⁾

Q Goldenhar sendromu ne sıklıkta görülür?

Prevalans 1:3.500 ila 1:7.000 arasında tahmin edilmekte olup nadir hastalık olarak sınıflandırılır. Erkek:kadın oranı 3:2’dir ve %85’i tek taraflıdır. ¹⁾³⁾ Çoğu sporadiktir, ancak ailesel vakalar da bildirilmiştir.

Q Goldenhar sendromu kalıtsal mıdır?

Çoğu sporadiktir, ancak otozomal dominant kalıtımlı ailesel vakalar da bildirilmiştir ve kardeşlerde tekrarlama riski %2-3’tür. Benzer semptomları olan kardeşlerin olduğu aile vakaları rapor edilmiştir. ³⁾ Spesifik bir gen mutasyonu tanımlanmamıştır ve array CGH gibi kromozomal testler yardımcı olarak kullanılır.

2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular

Sübjektif Belirtiler

Görme azlığı ve astigmatizma: Limbal dermoid korneayı bozarak yüksek astigmatizmaya (yaklaşık 10 D) ve ambliyopiye neden olur. ⁷⁾
İşitme kaybı: İletim tipi veya sensörinöral. İç kulak veya işitme siniri anomalilerinde şiddetli olabilir⁶⁾
Ağız açma kısıtlılığı: Mandibula ve temporomandibular eklem hipoplazisine bağlı

Klinik bulgular

Göz bulguları

Epibulbar dermoid (limbal dermoid): Korneal limbusun temporal-alt tarafında sık görülen beyaz, yarı küresel, solid kitle. Kıl folikülü, yağ ve ter bezleri içerir. Yüksek astigmatizma ve ambliyopiye neden olur. ⁷⁾

Göz kapağı kolobomu: En sık üst kapakta görülür. Bilateral olgular da bildirilmiştir. ¹⁾

Bilateral kornea duyu kaybı: Nörotrofik keratite yol açar ve kornea epitel hasarı kalıcı olur. ⁶⁾

Diğerleri: İris ve koroid kolobomu, şaşılık, Duane retraksiyon sendromu, epikantus, lakrimal sistem anomalileri, glokom

Kulak ve yüz bulguları

Preauriküler tag ve fistül: Kulak önünde deri etiketi veya fistül. Goldenhar sendromunun üç ana bulgusundan biri.

Kulak anomalisi: Anotiden hafif deformiteye kadar geniş spektrum. ⁵⁾

Sensörinöral işitme kaybı: VIII. kraniyal sinir aplazisi ve iç kulak kanalı atrezisi ile birlikte şiddetli olgular bildirilmiştir. ⁶⁾

Yüz asimetrisi: Tek taraflı makrostomi, mandibular ramus ve kondil hipoplazisi. CBCT’de ramus yüksekliği ve genişliğinde azalma görülebilir. ³⁾

İskelet ve sistemik komplikasyonlar: Vertebra anomalileri (hemivertebra, kelebek vertebra, füzyon) yaklaşık %60’ında servikal füzyon olarak görülür. ⁵⁾ Kifoskolyoz (Cobb açısı 42° olgu) nedeniyle posterior spinal füzyon gerektiren olgular bildirilmiştir. ⁵⁾ Kardiyak anomaliler (VSD, trunkus arteriyozus, PDA, Fallot tetralojisi) olan ağır olgularda SpO2’si %68’e düşen çocuklar bildirilmiştir. ⁵⁾

Q Limbal dermoid görme üzerinde nasıl bir etkiye sahiptir?

Limbal dermoid, korneayı bozarak yaklaşık 10 D’lik yüksek astigmatizmaya neden olabilir. Astigmatizma ambliyopiye yol açabileceğinden erken cerrahi eksizyon önerilir. ⁷⁾ Dermoid eksizyonu ve lameller keratoplasti kombinasyonu ile astigmatizmanın 10 D’den 6 D’ye düştüğü vakalar bildirilmiştir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Embriyonik blastogenez döneminde (gebeliğin 30-45. günleri) nöral krest hücrelerinin anormal göçü veya anormal vasküler beslenme, gelişimsel bozukluğun ana mekanizması olarak kabul edilir. ¹⁾ Mezoderm veya nöral krest hücrelerinin anormal göçü, birinci ve ikinci faringeal arkların gelişimsel bozukluğuna yol açar ve göz, kulak, çene ve vertebralarda çeşitli morfolojik anormalliklere neden olur. ¹⁾

Çevresel risk faktörleri (tümü kaynaklardan):

İlaç maruziyeti: Talidomid, kokain, retinoik asit, tamoksifen
Maternal diyabet: Fetal gelişim anormallikleri ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür ³⁾
Çoğul gebelik ve gebelikte sigara dumanına maruziyet
Kromozom anormallikleri: del(5p), del(6q), del(22q) vb. ile ilişkili
Akraba evliliği

Kardeşlerde benzer semptomlar gösteren ailevi vakaların raporları, genetik bir ilişki olasılığını düşündürmektedir. ³⁾

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Tanı esas olarak klinik olarak konur. Tanı için aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı gereklidir. ⁵⁾

Tek taraflı mikrognati
Gözde epitelyal dermoid kist
Tek taraflı mandibular hipoplazi
Vertebral anomali

Görüntüleme tanısı: CBCT (konik ışınlı BT) ile mandibular hipoplazinin ayrıntılı değerlendirmesi mümkündür. ³⁾ MRG, korpus kallozum anomalileri ve VIII. kranial sinir agenezisinin değerlendirilmesinde faydalıdır. ¹⁾⁶⁾ Doğum öncesi tanı olarak gebeliğin 11-15. haftalarında ultrason yapılabilir.

Genetik test: GS’ye özgü bir genetik test bulunmamakla birlikte, array CGH (kromozomal mikroarray analizi) düşünülebilir.

Ayırıcı Tanı

Benzer hastalıklarla ayırıcı tanı noktaları aşağıda verilmiştir.

Hastalık	Karakteristik bulgular	GS’den ayırt edici noktalar
Treacher Collins sendromu	Zigomatik ve mandibular hipoplazi	Genellikle bilateral
Townes-Brocks sendromu	Aksesuar kulak, işitme kaybı	Başparmak anomalisi, anal atrezi, böbrek anomalisi eşlik eder
CHARGE sendromu	Yarım daire kanal anomalisi	Ağırlıklı olarak kalp anomalisi, özofagus atrezisi, kraniyal sinir bozuklukları
Pierre Robin sendromu	Mikrognati, dil geri çekilmesi	Ağırlıklı olarak yumuşak damak yarığı, hava yolu tıkanıklığı

5. Standart tedavi yöntemleri

Multidisipliner yaklaşım (oftalmoloji, plastik cerrahi, ağız ve çene cerrahisi, kulak burun boğaz, kalp cerrahisi, ortopedi, konuşma terapisi) zorunludur. Tedavi, hastanın yaşına ve şiddetine göre aşamalı protokole uygun olarak yapılır.

Yenidoğan-2 yaş

Solunum, beslenme ve uyku değerlendirmesi: Hava yolu tıkanıklığı, emme güçlüğü, uyku apnesi varlığı kontrol edilir.

Kalp anomalisi yönetimi: Trunkus arteriyozus ve PDA gibi hayatı tehdit eden kalp anomalileri erken cerrahi gerektirir. ⁵⁾

Oftalmolojik değerlendirme: Limbal dermoid varlığı ve ambliyopi riski değerlendirilir, erken müdahale planlanır.

2-8 yaş

Mandibular hipoplazi: Şiddetli vakalarda 2-4 yaş arasında kostal kıkırdak grefti veya kemik distraksiyonu düşünülür.

Dış kulak anomalisinin düzeltilmesi: 6-8 yaş arasında dış kulak anomalisinin cerrahi düzeltilmesi yapılır.

Limbik dermoid eksizyonu: Erken eksizyon ambliyopi ve şaşılığı önler. Dermoid eksizyonu + lameller keratoplasti ile astigmatizmanın 10D’den 6D’ye düştüğü ve 2 yıl sonra bile stabil kaldığı vakalar bildirilmiştir. ⁷⁾

Ergenlik sonrası: Çene deformitesinin cerrahi düzeltilmesi yapılır. İskelet büyümesi tamamlandıktan sonra nihai yüz rekonstrüksiyonu yapılması prensiptir.

Oftalmolojik Yönetimin Detayları

Göz kapağı kolobomu rekonstrüksiyonu: Sert damak mukozası kullanılarak yapılan kompozit greft ile göz kapağı arka duvar rekonstrüksiyonu seçeneklerden biridir. ²⁾
Tarsal paylaşım (tarsal sharing): Oklüzyon ambliyopisi riski nedeniyle uygulama zamanlamasına dikkat edilmelidir.
Nörotrofik keratit yönetimi: Koruyucu içermeyen suni gözyaşı kullanılır ve gerekirse geçici tarsorafi yapılır. 3 ayda iyileşme bildirilmiştir. ⁶⁾

İşitme Yönetimi

İşitme cihazı ilk seçenektir. İç kulak ve işitme sinirinde ileri derecede anomalilerde koklear implant endikedir, ancak bilateral VIII. kranial sinir yokluğunda beyin sapı implantı düşünülmelidir. ⁶⁾

Q Tedaviye hangi yaşta başlanmalıdır?

Yaşa özel protokole göre yenidoğan döneminden itibaren aşamalı olarak müdahale edilir. Yenidoğan döneminde solunum ve beslenme yönetimi ile kalp anomalilerinin tedavisi önceliklidir. Limbus dermoidi, astigmatizma ve ambliyopi riski yüksekse erken çocukluk döneminde çıkarılması düşünülür. Dış kulak anomalilerinin düzeltilmesi 6-8 yaşında, çene deformitesinin son düzeltilmesi ise ergenlik sonrası için önerilir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Birinci brankiyal ark, mandibula, çekiç, örs, çiğneme kasları ve trigeminal sinirin V2/V3 bölgelerinin gelişiminden sorumludur. İkinci brankiyal ark ise hyoid kemik gövdesi, küçük boynuz, üzengi, yüz mimik kasları ve fasiyal sinirin gelişiminden sorumludur. ¹⁾ Bu brankiyal arklardan kaynaklanan mezoderm veya nöral krest hücrelerinin göç anomalileri, göz, kulak, yüz, çene ve omurgada çeşitli morfolojik anormalliklere yol açar. ¹⁾

Anormal damar beslenmesi hipotezi: Gelişmekte olan kulak ve çene bölgesine lokal hematomun farklılaşmış dokuları tahrip etmesi mekanizması da öne sürülmüştür.

Limbus dermoidinin oluşum mekanizması: Optik kese oluşumu sırasında ektodermal dokunun mezoderm içinde kalmasıyla, kıl folikülü, yağ bezi, ter bezi gibi deri ekleri içeren dermoid tümör limbus bölgesinde oluşur.

Korpus kallozum ile ilişkisi: MRI çalışmalarında, GS’ye eşlik eden korpus kallozum incelmesi, demiyelinizasyon ve akson kaybına bağlı sekonder değişiklik (gliozis) olarak yorumlanmıştır ve bu durum gelişim geriliği ve epilepsiye neden olabilir. ¹⁾

Jayaprakasan ve ark. (2023), bilateral göz kapağı kolobomu, limbus dermoidi ve kulak kepçesi eti olan 8 yaşındaki bir kız çocuğunun atipik vakasını bildirmiştir. ¹⁾ MRI’da korpus kallozum arka kısmında incelme ve sentrum semiovale ile arka korona radiatada gliozis tespit edilmiştir. Klinik olarak gelişim geriliği ve konvülsiyonları olan hastada, GS’de korpus kallozum anomalisinin önemi tartışılmıştır.

Bilateral kraniyal sinir hasarının mekanizması: Kavernöz sinüs dış duvarı veya süperior orbital fissürdeki ince bilateral anormalliklerin trigeminal sinirin oftalmik dalında hasara yol açtığı düşünülmektedir. ⁶⁾ Kornea duyusu kaybına bağlı nörotrofik keratit bu mekanizmayla oluşur. ⁶⁾

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifi (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Kök hücre tedavisi: Fetal doku nakli ile limbus dermoidinin “yeniden programlanması” girişimleri rapor edilmiş ve kitlenin tekrar büyümesini durdurmayı amaçlayan araştırmalar yürütülmektedir.

Korpus kallozum anomalisi ve GS ilişkisi araştırmaları: MRI çalışmaları, gliozise bağlı sekonder korpus kallozum incelmesi şeklinde yeni bir yorum önermiş ve nörogelişimsel etkileri aydınlatmak için devam eden araştırmalar sürmektedir. ¹⁾

Sistemik vasküler anatomik varyasyonların tanınması: 43 yaşındaki bir Gardner sendromlu hastaya safra taşı pankreatiti nedeniyle ameliyat yapılırken, anjiyografide ortak hepatik arterin superior mezenterik arterden (SMA) çıktığı anatomik bir varyasyon bulundu. ⁴⁾ Gardner sendromlu hastaların cerrahisinde çok sayıda anatomik varyasyonun olabileceği akılda tutulmalıdır.

8. Kaynaklar

Jayaprakasan SK, Waheed MD, Batool S, et al. Goldenhar Syndrome: An Atypical Presentation With Developmental and Speech Delay. Cureus. 2023;15(3):e36225.
Bagheri A, Feizi M, Tavakoli M. Tessier number 9 craniofacial cleft associated with Goldenhar syndrome and its surgical management: A report of a rare case. J Curr Ophthalmol. 2023;35:93-5.
Kunjumon SP, Mathew アカントアメーバ角膜炎, Suma MS, Iqbal MZ. Diagnostic imageology of Goldenhar syndrome: Report of a rare case. Contemp Clin Dent. 2023;14:313-6.
Borra R, Hamidullah A, Ren T, Bhaskara V. A Curious Case of Multimorbidity in a Patient With Goldenhar Syndrome Presenting With Vomiting. Cureus. 2024;16(10):e72662.
Varma AR, Meshram RJ, Varma AR, et al. Multicorrection Goldenhar syndrome (facio-auriculo-vertebral dysplasia): a rare follow-up case of 12-year-old female. Pan Afr Med J. 2021;39:96.
Pandey S, Sati A, Kumar P, Kaushik J. Bilateral cranial nerve involvement with facial asymmetry in a case of Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2022;78:S296-S299.
Sharma B, Bajoria SK, Breh R, Rana F. Astigmatic reduction after dermoid excision in a child with Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2023;79:109-112.