Sindrom Goldenhar

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Sindrom Goldenhar adalah sindrom kraniofasial kongenital yang disebabkan oleh kelainan perkembangan arkus brankial pertama dan kedua.
• Dermoid epibulbar (dermoid limbal), telinga tambahan, dan fistula preaurikular adalah tiga tanda utama, 85% unilateral dan lebih sering terjadi di sisi kanan.
• Astigmatisme (sekitar 10 D) akibat dermoid limbal dapat menyebabkan amblyopia, sehingga intervensi oftalmologi dini penting. ⁷⁾
• Sering disertai kelainan vertebra, kelainan jantung, kelainan korpus kalosum, dan komplikasi sistemik lainnya, sehingga memerlukan penanganan multidisiplin.
• Mayoritas bersifat sporadis, namun ada laporan familial dengan pewarisan autosomal dominan, dengan risiko rekurensi pada saudara kandung sekitar 2-3%.
• Pengobatan dilakukan sesuai protokol berdasarkan usia, dengan koreksi bedah bertahap dari masa neonatus hingga dewasa.

1. Apa itu Sindrom Goldenhar?

Sindrom Goldenhar adalah sindrom kraniofasial kongenital yang disebabkan oleh kelainan perkembangan lengkung brankial pertama dan kedua. Juga dikenal sebagai displasia fasio-aurikulo-vertebral (FAV), mikrosomia hemifasial, dan displasia okulo-aurikulo-vertebral (OAV).

Canton melaporkan kasus pertama pada tahun 1861, dan Goldenhar mendeskripsikan trias okular, aurikular, dan oral pada tahun 1952. Gorlin menambahkan kelainan vertebra pada tahun 1963 dan menamakannya displasia OAV, dan Smith mengusulkan sekuens FAV pada tahun 1978.

Prevalensi diperkirakan 1:3.500 hingga 1:7.000, dengan rasio laki-laki:perempuan 3:2. ¹⁾ Studi berbasis populasi di Australia Barat memperkirakan 15,8/100.000. ³⁾ 85% kasus unilateral dengan kecenderungan sisi kanan. ³⁾ Keterlambatan perkembangan dan disabilitas intelektual ditemukan pada 5-15% pasien. ¹⁾

Mayoritas bersifat sporadis, namun ada laporan familial dengan pewarisan autosomal dominan, dengan risiko rekurensi pada saudara kandung sekitar 2-3%. Gen MSX homeobox diduga terlibat. ⁵⁾

Q Seberapa sering Sindrom Goldenhar terjadi?

A

Prevalensi diperkirakan 1:3.500 hingga 1:7.000, tergolong penyakit langka. Rasio laki-laki:perempuan 3:2, 85% unilateral. ¹⁾³⁾ Mayoritas sporadis, namun kasus familial juga dilaporkan.

Q Apakah Sindrom Goldenhar bersifat genetik?

A

Mayoritas sporadis, namun ada laporan familial dengan pewarisan autosomal dominan, dengan risiko rekurensi pada saudara kandung sekitar 2-3%. Ada laporan keluarga dengan gejala serupa pada saudara kandung. ³⁾ Mutasi gen spesifik belum teridentifikasi, pemeriksaan kromosom seperti array CGH digunakan sebagai penunjang.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

• Penurunan ketajaman penglihatan dan astigmatisme: Dermoid limbal menyebabkan distorsi kornea, mengakibatkan astigmatisme tinggi (sekitar 10D) dan ambliopia. ⁷⁾
• Gangguan pendengaran: konduktif atau sensorineural. Dapat menjadi berat jika terdapat malformasi telinga dalam atau saraf pendengaran ⁶⁾
• Keterbatasan membuka mulut: terkait dengan hipoplasia mandibula dan sendi temporomandibular

Temuan Klinis

Temuan Mata

Dermoid epibulbar (limbal dermoid): massa padat putih hemisferis yang sering terjadi di sisi temporal bawah limbus kornea. Mengandung folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar keringat. Menyebabkan astigmatisme tinggi, ambliopia, dan strabismus. ⁷⁾

Koloboma palpebra: sering terjadi pada kelopak mata atas. Beberapa kasus bilateral telah dilaporkan. ¹⁾

Hipoestesia kornea bilateral: menyebabkan keratitis neurotropik, mengakibatkan kerusakan epitel kornea yang persisten. ⁶⁾

Lainnya: koloboma iris dan koroid, strabismus, sindrom Duane retraksi, epikantus, kelainan saluran lakrimal, glaukoma

Temuan Telinga dan Wajah

Tag preaurikular dan fistula preaurikular: tonjolan kulit atau fistula di depan telinga. Salah satu dari tiga gejala utama Goldenhar.

Malformasi telinga: mulai dari anotia hingga malformasi ringan. ⁵⁾

Gangguan pendengaran sensorineural: kasus berat dengan agenesis saraf kranial VIII dan atresia kanalis auditorius interna telah dilaporkan. ⁶⁾

Asimetri wajah: makrostomia unilateral, hipoplasia ramus mandibula dan kondilus mandibula. Penurunan tinggi dan lebar ramus mandibula dapat dikonfirmasi dengan CBCT. ³⁾

Komplikasi skeletal dan sistemik: kelainan vertebra (hemivertebra, vertebra kupu-kupu, vertebra fusion) ditemukan pada sekitar 60% kasus sebagai fusi vertebra servikal. ⁵⁾ Kifoskoliosis (sudut Cobb 42° dilaporkan) memerlukan fusi spinal posterior pada beberapa kasus. ⁵⁾ Kasus berat dengan kelainan jantung (VSD, trunkus arteriosus, PDA, tetralogi Fallot) dilaporkan pada seorang anak dengan SpO2 turun hingga 68%. ⁵⁾

Q Bagaimana limbal dermoid mempengaruhi penglihatan?

A

Dermoid limbal dapat mendistorsi kornea dan menyebabkan astigmatisme tinggi sekitar 10D. Karena astigmatisme dapat menyebabkan ambliopia, eksisi bedah dini dianjurkan. ⁷⁾ Dilaporkan kasus di mana astigmatisme berkurang dari 10D menjadi 6D setelah kombinasi eksisi dermoid dan transplantasi kornea lamellar.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Mekanisme utama gangguan perkembangan diduga adalah migrasi abnormal sel krista neuralis atau suplai vaskular abnormal selama fase blastogenesis embrio (hari ke-30–45 kehamilan). ¹⁾ Migrasi abnormal mesoderm atau sel krista neuralis menyebabkan gangguan perkembangan lengkung faring pertama dan kedua, mengakibatkan berbagai kelainan pada mata, telinga, rahang, dan vertebra. ¹⁾

Faktor risiko lingkungan (semua dari sumber):

• Paparan obat: thalidomide, kokain, asam retinoat, tamoxifen
• Diabetes ibu: diduga terkait dengan kelainan perkembangan janin ³⁾
• Kehamilan ganda dan paparan rokok selama kehamilan
• Kelainan kromosom: seperti del(5p), del(6q), del(22q)
• Perkawinan sedarah

Laporan kasus keluarga dengan saudara kandung yang menunjukkan gejala serupa menunjukkan kemungkinan hubungan genetik. ³⁾

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Sindrom Goldenhar adalah kondisi bawaan, dan tidak ada metode pencegahan yang terbukti.
• Selalu konsultasikan dengan dokter mengenai penggunaan obat-obatan, merokok, dan minum alkohol selama kehamilan.
• Lanjutkan pemeriksaan mata secara teratur pada anak yang terkena. Deteksi dini dan pengobatan ambliopia menentukan prognosis penglihatan.
• Jika ada gangguan pendengaran, pertimbangkan intervensi dini dengan alat bantu dengar dan terapi wicara.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis terutama dilakukan secara klinis. Diperlukan setidaknya dua dari item berikut untuk diagnosis: ⁵⁾

• Mikrognatia unilateral
• Kista dermoid epibulbar
• Hipoplasia mandibula unilateral
• Malformasi vertebra

Pencitraan diagnostik: CBCT (Cone Beam CT) memungkinkan evaluasi rinci hipoplasia mandibula. ³⁾ MRI berguna untuk mengevaluasi kelainan korpus kalosum dan agenesis saraf kranial VIII. ¹⁾⁶⁾ Sebagai diagnosis prenatal, USG pada usia kehamilan 11-15 minggu kadang dilakukan.

Tes genetik: Tes genetik spesifik untuk GS belum ada, namun array CGH (analisis microarray kromosom) dapat dipertimbangkan.

Diagnosis Banding

Berikut adalah poin diferensiasi dari penyakit serupa.

Penyakit	Temuan Khas	Poin Diferensiasi dari GS
Sindrom Treacher Collins	Hipoplasia tulang zigomatik dan mandibula	Biasanya bilateral
Sindrom Townes-Brocks	Daun telinga tambahan / Gangguan pendengaran	Disertai kelainan ibu jari, anus imperforata, kelainan ginjal
Sindrom CHARGE	Kelainan kanalis semisirkularis	Didominasi kelainan jantung, atresia esofagus, kelainan saraf kranial
Sindrom Pierre Robin	Mikrognatia / Retraksi pangkal lidah	Didominasi celah palatum molle, obstruksi jalan napas

5. Terapi Standar

Pendekatan multidisiplin (oftalmologi, bedah plastik, bedah mulut, THT, bedah jantung, ortopedi, terapi wicara) sangat penting. Perawatan mengikuti protokol bertahap sesuai usia dan tingkat keparahan pasien.

Neonatus - 2 tahun

Evaluasi pernapasan, makan, dan tidur: Periksa adanya obstruksi jalan napas, kesulitan menyusu, dan apnea tidur.

Penanganan kelainan jantung: Operasi dini dilakukan untuk kelainan jantung yang mengancam jiwa seperti truncus arteriosus dan PDA. ⁵⁾

Evaluasi oftalmologi: Nilai adanya dermoid limbal dan risiko ambliopia, serta rencanakan intervensi dini.

2-8 tahun

Hipoplasia mandibula: Pada kasus berat, pertimbangkan transplantasi tulang rawan kosta atau pemanjangan tulang pada usia 2-4 tahun.

Koreksi kelainan bentuk telinga luar: Koreksi bedah kelainan bentuk telinga luar dilakukan pada usia 6-8 tahun.

Eksisi dermoid limbal: Eksisi dini mencegah ambliopia dan strabismus. Telah dilaporkan kasus di mana eksisi dermoid + transplantasi kornea lamellar mengurangi astigmatisme dari 10D menjadi 6D, dengan stabilitas yang bertahan selama 2 tahun pasca operasi. ⁷⁾

Setelah remaja: Koreksi bedah deformitas rahang dilakukan. Prinsipnya adalah melakukan rekonstruksi wajah definitif setelah pertumbuhan rangka selesai.

Rincian Manajemen Oftalmologi

• Rekonstruksi koloboma palpebra: Rekonstruksi dinding posterior palpebra menggunakan cangkok komposit mukosa palatum durum adalah salah satu pilihan ²⁾
• Tarsal sharing: Perlu perhatian terhadap waktu pelaksanaan karena risiko ambliopia deprivasi
• Manajemen keratitis neurotropik: Gunakan air mata buatan bebas pengawet, dan lakukan jahitan tarsorafi sementara jika perlu. Penyembuhan dalam 3 bulan telah dilaporkan ⁶⁾

Manajemen Pendengaran

Alat bantu dengar adalah pilihan pertama. Pada kasus malformasi berat telinga dalam dan saraf pendengaran, implan koklea diindikasikan, tetapi pada kasus agenesis bilateral saraf kranial VIII, implan batang otak perlu dipertimbangkan. ⁶⁾

Catatan tentang Pengobatan

• Keterlambatan eksisi dermoid limbal menyebabkan fiksasi ambliopia. Penting untuk melakukan pemeriksaan refraksi rutin dan terapi oklusi secara paralel.
• Jika koloboma palpebra dibiarkan, kerusakan kornea akibat eksposur akan berkembang, sehingga diperlukan evaluasi bedah dini.
• Jika terdapat kelainan tulang belakang, perhatikan posisi pasien selama anestesi umum.

Q Pada usia berapa sebaiknya pengobatan dimulai?

A

Sesuai dengan protokol berdasarkan usia, penanganan dilakukan secara bertahap sejak masa neonatus. Pada masa neonatus, prioritas adalah penanganan pernapasan, pemberian makan, dan kelainan jantung bawaan. Eksisi dermoid limbal dipertimbangkan pada anak usia dini jika risiko astigmatisme dan ambliopia tinggi. Koreksi kelainan bentuk telinga luar dianjurkan pada usia 6-8 tahun, dan koreksi akhir deformitas rahang setelah remaja.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Lengkung faring pertama bertanggung jawab atas perkembangan mandibula, maleus, inkus, otot pengunyahan, dan area saraf trigeminus V2/V3. Lengkung faring kedua bertanggung jawab atas perkembangan korpus hioid, kornu minor, stapes, otot wajah ekspresif, dan saraf fasialis. ¹⁾ Migrasi abnormal mesoderm atau sel krista neuralis yang berasal dari lengkung-lengkung ini menyebabkan berbagai kelainan morfologi pada mata, telinga, wajah, rahang, dan tulang belakang. ¹⁾

Hipotesis Suplai Vaskular Abnormal: Telah diajukan mekanisme di mana hematoma lokal di daerah telinga dan rahang yang sedang berkembang menghancurkan jaringan yang telah berdiferensiasi.

Mekanisme Terjadinya Dermoid Limbal: Selama pembentukan cawan optik, jaringan ektodermal terperangkap di dalam mesoderm, sehingga terbentuk dermoid di limbus yang mengandung adneksa kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar keringat.

Hubungan dengan Korpus Kalosum: Dalam studi MRI, penipisan korpus kalosum yang terkait dengan sindrom Goldenhar diinterpretasikan sebagai perubahan sekunder (gliosis) akibat demielinasi dan hilangnya akson, yang dapat berkontribusi pada keterlambatan perkembangan dan epilepsi. ¹⁾

Jayaprakasan dkk. (2023) melaporkan kasus atipikal seorang gadis berusia 8 tahun dengan koloboma palpebra bilateral, dermoid limbal, dan tag telinga. ¹⁾ MRI mengonfirmasi penipisan posterior korpus kalosum dan gliosis di sentrum semiovale dan korona radiata posterior. Secara klinis, pasien menunjukkan keterlambatan perkembangan dan kejang, menyoroti pentingnya kelainan korpus kalosum pada sindrom Goldenhar.

Mekanisme Neuropati Saraf Kranial Bilateral: Diduga bahwa kelainan bilateral halus di dinding lateral sinus kavernosus atau fisura orbitalis superior menyebabkan kerusakan pada cabang oftalmikus saraf trigeminus. ⁶⁾ Keratitis neurotropik akibat hilangnya sensasi kornea terjadi melalui mekanisme ini. ⁶⁾

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Terapi Sel Punca: Telah dilaporkan upaya “pemrograman ulang” dermoid limbal melalui transplantasi jaringan janin, dengan tujuan menghentikan pertumbuhan kembali tumor.

Studi Hubungan Kelainan Korpus Kalosum dengan Sindrom Goldenhar: Studi MRI telah mengusulkan interpretasi baru tentang penipisan korpus kalosum sekunder yang didasarkan pada gliosis, dan penelitian berkelanjutan sedang dilakukan untuk menjelaskan dampaknya terhadap perkembangan saraf. ¹⁾

Memahami variasi anatomi pembuluh darah sistemik: Seorang pasien GS berusia 43 tahun yang menjalani operasi pankreatitis batu empedu ditemukan memiliki variasi anatomi di mana arteri hepatika komunis bercabang dari arteri mesenterika superior (SMA) melalui angiografi. ⁴⁾ Saat melakukan operasi pada pasien GS, perlu diingat adanya berbagai variasi anatomi.

---

8. Referensi

1. Jayaprakasan SK, Waheed MD, Batool S, et al. Goldenhar Syndrome: An Atypical Presentation With Developmental and Speech Delay. Cureus. 2023;15(3):e36225.
2. Bagheri A, Feizi M, Tavakoli M. Tessier number 9 craniofacial cleft associated with Goldenhar syndrome and its surgical management: A report of a rare case. J Curr Ophthalmol. 2023;35:93-5.
3. Kunjumon SP, Mathew アカントアメーバ角膜炎, Suma MS, Iqbal MZ. Diagnostic imageology of Goldenhar syndrome: Report of a rare case. Contemp Clin Dent. 2023;14:313-6.
4. Borra R, Hamidullah A, Ren T, Bhaskara V. A Curious Case of Multimorbidity in a Patient With Goldenhar Syndrome Presenting With Vomiting. Cureus. 2024;16(10):e72662.
5. Varma AR, Meshram RJ, Varma AR, et al. Multicorrection Goldenhar syndrome (facio-auriculo-vertebral dysplasia): a rare follow-up case of 12-year-old female. Pan Afr Med J. 2021;39:96.
6. Pandey S, Sati A, Kumar P, Kaushik J. Bilateral cranial nerve involvement with facial asymmetry in a case of Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2022;78:S296-S299.
7. Sharma B, Bajoria SK, Breh R, Rana F. Astigmatic reduction after dermoid excision in a child with Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2023;79:109-112.