El síndrome de Goldenhar es un síndrome craneofacial congénito causado por un desarrollo anormal del primer y segundo arco branquial. También se conoce como displasia facio-auriculo-vertebral (FAV), microsomía hemifacial y displasia oculoauriculovertebral (OAV).
Canton lo reportó por primera vez en 1861, y en 1952 Goldenhar describió la tríada ocular, auditiva y oral. En 1963, Gorlin agregó las anomalías vertebrales y lo nombró displasia OAV, y en 1978 Smith propuso la secuencia FAV.
La prevalencia se estima entre 1:3,500 y 1:7,000, con una proporción hombre:mujer de 3:2. 1) Un estudio poblacional en Australia Occidental estimó 15.8 por 100,000. 3) El 85% de los casos son unilaterales, con predominio del lado derecho. 3) El retraso del desarrollo y la discapacidad intelectual ocurren en el 5–15% de los pacientes. 1)
La mayoría de los casos son esporádicos, pero se han reportado casos familiares autosómicos dominantes, con una tasa de recurrencia entre hermanos del 2–3%. Se ha sugerido la participación del gen homeobox MSX. 5)
Q¿Con qué frecuencia ocurre el síndrome de Goldenhar?
A
La prevalencia se estima entre 1:3,500 y 1:7,000, clasificándose como una enfermedad rara. La proporción hombre:mujer es de 3:2 y el 85% de los casos son unilaterales. 1)3) La mayoría de los casos son esporádicos, pero también se ha reportado aparición familiar.
Q¿El síndrome de Goldenhar es hereditario?
A
La mayoría de los casos son esporádicos, pero se han reportado casos familiares autosómicos dominantes, con una tasa de recurrencia entre hermanos del 2–3%. También hay informes de familias con hermanos que presentan síntomas similares. 3) No se ha identificado una mutación genética específica; se utilizan pruebas cromosómicas como array CGH como ayuda.
Dermoide epibulbar (dermoide limbal): Tumor sólido, blanco, hemisférico, que aparece comúnmente en el lado inferotemporal del limbo corneal. Contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. Causa astigmatismo elevado y ambliopía. 7)
Coloboma palpebral: Común en el párpado superior. También se han reportado casos bilaterales. 1)
Apéndice preauricular y fístula preauricular: Apéndices cutáneos o fístulas anteriores al pabellón auricular. Uno de los tres signos principales del GS.
Malformación auricular: Varía desde anotia hasta deformidades leves. 5)
Hipoacusia neurosensorial: Se han reportado casos graves con agenesia del VIII par craneal y atresia del conducto auditivo interno. 6)
Asimetría facial: Macrostomía unilateral e hipoplasia de la rama y el cóndilo mandibular. La CBCT puede mostrar reducción de la altura y el ancho de la rama mandibular. 3)
Complicaciones esqueléticas y sistémicas: Las anomalías vertebrales (hemivértebra, vértebra en mariposa, vértebra fusionada) se encuentran en aproximadamente el 60% como fusión cervical. 5) Se ha reportado cifoescoliosis (caso con ángulo de Cobb de 42°) que requirió fusión espinal posterior. 5) En casos graves con anomalías cardíacas (CIV, tronco arterioso, PCA, tetralogía de Fallot), se ha reportado un niño con SpO2 tan bajo como 68%. 5)
Q¿Cómo afecta el dermoide limbal a la visión?
A
El dermoide limbal puede distorsionar la córnea y causar astigmatismo alto de aproximadamente 10 dioptrías. Dado que el astigmatismo puede provocar ambliopía, se recomienda la escisión quirúrgica temprana. 7) Se ha reportado un caso en el que el astigmatismo se redujo de 10 D a 6 D mediante la combinación de escisión del dermoide y queratoplastia lamelar.
La migración anormal de las células de la cresta neural o el suministro vascular anormal durante la etapa de blastogénesis embrionaria (días 30 a 45 de gestación) se considera el mecanismo principal de los trastornos del desarrollo. 1) La migración anormal del mesodermo o las células de la cresta neural conduce a trastornos del desarrollo del primer y segundo arco branquial, lo que resulta en diversas anomalías morfológicas de los ojos, oídos, mandíbula y vértebras. 1)
Factores de riesgo ambientales (todos de la literatura):
Exposición a fármacos: talidomida, cocaína, ácido retinoico, tamoxifeno
Diabetes materna: se sugiere asociación con anomalías del desarrollo fetal 3)
Embarazo múltiple y exposición al tabaco durante el embarazo
Anomalías cromosómicas: asociadas con del(5p), del(6q), del(22q), etc.
Matrimonio consanguíneo
Los informes de casos familiares con síntomas similares en hermanos sugieren una posible relación genética. 3)
El diagnóstico es principalmente clínico. Se requiere la presencia de al menos dos de los siguientes elementos para el diagnóstico. 5)
Micrognatia unilateral
Quiste dermoide epibulbar
Hipoplasia mandibular unilateral
Anomalías vertebrales
Diagnóstico por imagen: La CBCT (tomografía computarizada de haz cónico) permite una evaluación detallada de la hipoplasia mandibular. 3) La RM es útil para evaluar anomalías del cuerpo calloso y agenesia del nervio craneal VIII. 1)6) También se puede realizar una ecografía prenatal entre las 11 y 15 semanas de gestación.
Pruebas genéticas: No se ha establecido una prueba genética específica para GS, pero se puede considerar el array CGH (análisis de micromatrices cromosómicas).
Es esencial un enfoque multidisciplinario (oftalmología, cirugía plástica, cirugía oral, otorrinolaringología, cirugía cardíaca, ortopedia, terapia del habla). El tratamiento sigue un protocolo escalonado según la edad y gravedad del paciente.
Recién nacido a 2 años
Evaluación de respiración, alimentación y sueño: Verificar obstrucción de la vía aérea, dificultades para la alimentación y apnea del sueño.
Manejo de malformaciones cardíacas: Las anomalías cardíacas potencialmente mortales como el tronco arterioso y el conducto arterioso permeable requieren cirugía temprana. 5)
Evaluación oftalmológica: Evaluar la presencia de dermoide limbar y riesgo de ambliopía, y planificar intervención temprana.
2 a 8 años
Hipoplasia mandibular: En casos graves, considerar injerto costocondral o distracción ósea a los 2–4 años de edad.
Corrección de la deformidad del oído externo: La corrección quirúrgica de la deformidad del oído externo se realiza a los 6–8 años de edad.
Escisión del dermoide limbar: La escisión temprana previene la ambliopía y el estrabismo. Se han reportado casos donde la escisión del dermoide combinada con queratoplastia laminar redujo el astigmatismo de 10D a 6D, manteniéndose estable durante 2 años después de la cirugía. 7)
Adolescentes y mayores: Se realiza la corrección quirúrgica de la deformidad mandibular. El principio es realizar la reconstrucción facial definitiva después de que se complete el crecimiento esquelético.
Reconstrucción del coloboma palpebral: El injerto compuesto de mucosa de paladar duro para la reconstrucción de la lámina posterior es una opción. 2)
Tarsal sharing: El momento de la cirugía requiere precaución debido al riesgo de ambliopía por oclusión.
Manejo de la queratitis neurotrófica: Usar lágrimas artificiales sin conservantes y realizar tarsorrafia temporal si es necesario. Se ha reportado curación en 3 meses. 6)
Los audífonos son la primera opción. En casos de malformación severa del oído interno o del nervio auditivo, están indicados los implantes cocleares, pero en casos de aplasia bilateral del VIII nervio craneal, se deben considerar los implantes de tronco encefálico. 6)
Q¿A qué edad se debe iniciar el tratamiento?
A
Según los protocolos específicos por edad, el tratamiento se realiza de forma escalonada desde el período neonatal. En el período neonatal, la prioridad es el manejo respiratorio y de la alimentación, así como el tratamiento de las malformaciones cardíacas. En el caso del dermoide limbal, se considera la escisión en la primera infancia si existe un alto riesgo de astigmatismo o ambliopía. La corrección de las deformidades del oído externo se realiza típicamente a los 6-8 años, y la corrección final de las deformidades mandibulares generalmente se realiza después de la adolescencia.
El primer arco faríngeo da origen a la mandíbula, martillo, yunque, músculos masticadores y las regiones V2/V3 del nervio trigémino. El segundo arco faríngeo da origen al cuerpo y asta menor del hioides, estribo, músculos faciales y nervio facial. 1) La migración anormal del mesodermo o de las células de la cresta neural derivadas de estos arcos faríngeos conduce a diversas anomalías morfológicas de los ojos, oídos, cara, mandíbula y columna vertebral. 1)
Hipótesis del suministro vascular anormal: También se ha propuesto un mecanismo en el que los hematomas locales en la región del oído y la mandíbula en desarrollo destruyen los tejidos diferenciados.
Mecanismo de formación del dermoide limbal: Durante la formación de la copa óptica, el tejido ectodérmico queda atrapado en el mesodermo, lo que lleva a la formación de un tumor dermoide que contiene apéndices cutáneos como folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas en el limbo.
Asociación con el cuerpo calloso: Los estudios de resonancia magnética sugieren que el adelgazamiento del cuerpo calloso en el síndrome de Goldenhar es un cambio secundario (gliosis) debido a desmielinización y pérdida axonal, lo que puede contribuir al retraso del desarrollo y la epilepsia. 1)
Jayaprakasan et al. (2023) reportaron un caso atípico de una niña de 8 años que presentaba coloboma palpebral bilateral, dermoide limbal y apéndices auriculares. 1) La resonancia magnética reveló adelgazamiento de la parte posterior del cuerpo calloso y gliosis en el centro semioval y la corona radiada posterior. Clínicamente, presentaba retraso del desarrollo y convulsiones, y se discute la importancia de las anomalías del cuerpo calloso en el síndrome de Goldenhar.
Mecanismo de la afectación bilateral de nervios craneales: Se cree que anomalías bilaterales sutiles en la pared lateral del seno cavernoso o la fisura orbitaria superior causan daño a la rama oftálmica del nervio trigémino. 6) La queratitis neurotrófica debida a la anestesia corneal ocurre a través de este mecanismo. 6)
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Terapia con células madre: Se han reportado intentos de “reprogramación” del dermoide limbal mediante trasplante de tejido fetal, y se están realizando investigaciones destinadas a detener el recrecimiento del tumor.
Investigación sobre la asociación entre anomalías del cuerpo calloso y el síndrome de Goldenhar: Los estudios de resonancia magnética han propuesto una nueva interpretación del adelgazamiento secundario del cuerpo calloso basado en gliosis, y se están llevando a cabo investigaciones continuas para dilucidar su impacto en el neurodesarrollo. 1)
Comprensión de las variaciones anatómicas vasculares sistémicas: Durante la cirugía por pancreatitis biliar en un paciente de 43 años con GS, la angiografía reveló una variación anatómica en la que la arteria hepática común se ramificaba desde la AMS (arteria mesentérica superior). 4) Al realizar cirugía en pacientes con GS, es necesario tener en cuenta la existencia de diversas variaciones anatómicas.
Jayaprakasan SK, Waheed MD, Batool S, et al. Goldenhar Syndrome: An Atypical Presentation With Developmental and Speech Delay. Cureus. 2023;15(3):e36225.
Bagheri A, Feizi M, Tavakoli M. Tessier number 9 craniofacial cleft associated with Goldenhar syndrome and its surgical management: A report of a rare case. J Curr Ophthalmol. 2023;35:93-5.
Kunjumon SP, Mathew アカントアメーバ角膜炎, Suma MS, Iqbal MZ. Diagnostic imageology of Goldenhar syndrome: Report of a rare case. Contemp Clin Dent. 2023;14:313-6.
Borra R, Hamidullah A, Ren T, Bhaskara V. A Curious Case of Multimorbidity in a Patient With Goldenhar Syndrome Presenting With Vomiting. Cureus. 2024;16(10):e72662.
Varma AR, Meshram RJ, Varma AR, et al. Multicorrection Goldenhar syndrome (facio-auriculo-vertebral dysplasia): a rare follow-up case of 12-year-old female. Pan Afr Med J. 2021;39:96.
Pandey S, Sati A, Kumar P, Kaushik J. Bilateral cranial nerve involvement with facial asymmetry in a case of Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2022;78:S296-S299.
Sharma B, Bajoria SK, Breh R, Rana F. Astigmatic reduction after dermoid excision in a child with Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2023;79:109-112.
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