سندرم گلدنهار (Goldenhar syndrome) یک سندرم جمجمهای-صورتی مادرزادی ناشی از ناهنجاری در رشد اولین و دومین قوس حلقی است. نامهای دیگر آن شامل دیسپلازی صورت-گوشی-مهرهای (FAV)، میکروزومی نیمه صورت (hemifacial microsomia) و دیسپلازی چشمی-گوشی-مهرهای (OAV) است.
اولین بار در سال ۱۸۶۱ توسط کانتون گزارش شد و در سال ۱۹۵۲ گلدنهار سهگانه چشم، گوش و دهان را توصیف کرد. در سال ۱۹۶۳ گورلین ناهنجاری مهرهای را اضافه کرد و آن را دیسپلازی OAV نامید و در سال ۱۹۷۸ اسمیت توالی FAV را پیشنهاد داد.
شیوع ۱ در ۳۵۰۰ تا ۱ در ۷۰۰۰ تخمین زده میشود و نسبت مرد به زن ۳ به ۲ است. 1) یک مطالعه مبتنی بر جمعیت در استرالیای غربی میزان ۱۵.۸ در ۱۰۰۰۰۰ را گزارش کرده است. 3) ۸۵٪ موارد یک طرفه هستند و تمایل به سمت راست دارند. 3) تأخیر رشدی و ناتوانی ذهنی در ۵ تا ۱۵٪ بیماران دیده میشود. 1)
اکثر موارد پراکنده هستند، اما موارد خانوادگی با وراثت اتوزومال غالب نیز گزارش شده است و خطر عود در خواهر و برادر ۲ تا ۳ درصد است. نقش ژن هومئوباکس MSX مطرح شده است. 5)
شیوع ۱ در ۳۵۰۰ تا ۱ در ۷۰۰۰ تخمین زده میشود و یک بیماری نادر محسوب میشود. نسبت مرد به زن ۳ به ۲ است و ۸۵٪ موارد یک طرفه هستند. 1)3) اکثر موارد پراکنده هستند، اما موارد خانوادگی نیز گزارش شده است.
اکثر موارد پراکنده هستند، اما موارد خانوادگی با وراثت اتوزومال غالب نیز گزارش شده است و خطر عود در خواهر و برادر ۲ تا ۳ درصد است. موارد خانوادگی با علائم مشابه در خواهر و برادر نیز گزارش شده است. 3) هیچ جهش ژنی خاصی شناسایی نشده است و آزمایشهای کروموزومی مانند array CGH به صورت کمکی استفاده میشود.
یافتههای چشمی
اپیبولبار درموئید (لیمبال درموئید): توده سفید نیمکرهای جامد که اغلب در سمت گیجگاهی-پایینی لیمبوس قرنیه ایجاد میشود. حاوی فولیکول مو، غدد چربی و غدد عرق است. باعث آستیگماتیسم بالا و آمبلیوپی میشود. 7)
کولوبومای پلک: اغلب در پلک فوقانی ایجاد میشود. موارد دوطرفه نیز گزارش شده است. 1)
بیحسی دوطرفه قرنیه: باعث کراتیت نوروتروفیک و آسیب پایدار اپیتلیوم قرنیه میشود. 6)
سایر موارد: کولوبومای عنبیه و مشیمیه، استرابیسم، سندرم دوئن، اپیکانتوس، ناهنجاری مجرای اشکی، گلوکوم
یافتههای گوش و صورت
زائده پیشگوشی و فیستول پیشگوشی: زائده یا فیستول جلوی گوش. یکی از سه علامت اصلی سندرم گلدنهار.
ناهنجاری گوش: از آنوتی (عدم تشکیل گوش) تا ناهنجاری خفیف متغیر است. 5)
کمشنوایی حسی-عصبی: موارد شدید با آپلازی عصب هشتم مغزی و بسته شدن کانال گوش داخلی گزارش شده است. 6)
عدم تقارن صورت: ماکروستومی یکطرفه و هیپوپلازی راموس و کندیل فک پایین. کاهش ارتفاع و عرض راموس فک پایین در CBCT قابل مشاهده است. 3)
ناهنجاریهای اسکلتی و سیستمیک: ناهنجاری مهرهها (همیمهره، مهره پروانهای، مهره جوشخورده) در حدود 60% موارد به صورت جوشخوردگی مهرههای گردنی دیده میشود. 5) مواردی از کیفوسکولیوز (زاویه کاب 42 درجه) که نیاز به فیوژن خلفی ستون فقرات داشته گزارش شده است. 5) در موارد شدید با ناهنجاری قلبی (VSD، ترانکوس آرتریوزوس، PDA، تترالوژی فالوت)، کودکانی با SpO2 تا 68% گزارش شده است. 5)
دِرمُوئید لیمبال میتواند قرنیه را تغییر شکل داده و باعث آستیگماتیسم بالا (حدود ۱۰ دیوپتر) شود. از آنجایی که آستیگماتیسم میتواند منجر به آمبلیوپی شود، برداشتن زودهنگام جراحی توصیه میشود. 7) مواردی گزارش شده است که ترکیب برداشتن درموئید و پیوند لایهای قرنیه، آستیگماتیسم را از ۱۰ به ۶ دیوپتر کاهش داده است.
مهاجرت غیرطبیعی سلولهای تاج عصبی یا خونرسانی غیرطبیعی در مرحله بلاستوژنز جنینی (روزهای ۳۰ تا ۴۵ بارداری) به عنوان مکانیسم اصلی اختلال رشدی در نظر گرفته میشود. 1) مهاجرت غیرطبیعی مزودرم یا سلولهای تاج عصبی منجر به اختلال در رشد قوسهای اول و دوم حلقی میشود و ناهنجاریهای مختلف چشم، گوش، فک و مهرهها را ایجاد میکند. 1)
عوامل خطر محیطی (همگی از منابع):
گزارش موارد خانوادگی با علائم مشابه در خواهر و برادر، احتمال ارتباط ژنتیکی را نشان میدهد. 3)
تشخیص عمدتاً بالینی است. وجود حداقل دو مورد از موارد زیر برای تشخیص لازم است. 5)
تصویربرداری تشخیصی: CBCT (سیتی اسکن مخروطی) امکان ارزیابی دقیق هیپوپلازی فک پایین را فراهم میکند. 3) MRI برای ارزیابی ناهنجاریهای جسم پینهای و آژنزی عصب هشتم مغزی مفید است. 1)6) گاهی سونوگرافی در هفتههای ۱۱ تا ۱۵ بارداری به عنوان تشخیص قبل از تولد انجام میشود.
آزمایش ژنتیکی: آزمایش ژنتیکی اختصاصی برای GS (سندرم گلدنهار) ایجاد نشده است، اما میتوان array CGH (میکروآرای کروموزومی) را در نظر گرفت.
نکات افتراقی از بیماریهای مشابه در زیر آورده شده است.
| بیماری | یافتههای مشخصه | نکات افتراقی از GS |
|---|---|---|
| سندرم تریچر کالینز | هیپوپلازی استخوان گونه و فک پایین | معمولاً دو طرفه |
| سندرم تاونز-براکس | گوش اضافه، کمشنوایی | همراه با ناهنجاری شست، فقدان مقعد و ناهنجاری کلیوی |
| سندرم CHARGE | ناهنجاری کانال نیمدایره | بیشتر با ناهنجاری قلبی، آترزی مری و اختلالات اعصاب مغزی همراه است |
| سندرم پیر روبین | میکروگناتیا، عقبرفتگی زبان | بیشتر با شکاف کام نرم و انسداد راه هوایی همراه است |
رویکرد چندتخصصی (چشمپزشکی، جراحی پلاستیک، جراحی دهان و فک، گوش و حلق و بینی، جراحی قلب، ارتوپدی، گفتاردرمانی) ضروری است. درمان طبق پروتکل مرحلهای بر اساس سن و شدت بیماری انجام میشود.
نوزاد تا ۲ سال
ارزیابی تنفس، تغذیه و خواب: بررسی وجود انسداد راه هوایی، مشکل در شیر خوردن و آپنه خواب.
مدیریت ناهنجاری قلبی: ناهنجاریهای قلبی تهدیدکننده حیات مانند ترانکوس آرتریوزوس و مجرای شریانی باز (PDA) نیاز به جراحی زودهنگام دارند. 5)
ارزیابی چشمپزشکی: بررسی وجود درموئید لیمبال و خطر تنبلی چشم و برنامهریزی برای مداخله زودهنگام.
۲ تا ۸ سال
هیپوپلازی فک پایین: در موارد شدید، در سن ۲ تا ۴ سال، پیوند غضروف دندهای یا کشش استخوانی در نظر گرفته میشود.
اصلاح ناهنجاری گوش خارجی: در سن ۶ تا ۸ سال، اصلاح جراحی ناهنجاری گوش خارجی انجام میشود.
برداشتن درموئید لیمبال: برداشتن زودهنگام از تنبلی چشم و انحراف چشم جلوگیری میکند. مواردی گزارش شده است که برداشتن درموئید + پیوند لایهای قرنیه، آستیگماتیسم را از ۱۰D به ۶D کاهش داده و حتی پس از ۲ سال نیز پایدار مانده است. 7)
از نوجوانی به بعد: اصلاح جراحی ناهنجاری فک انجام میشود. اصل نهایی بازسازی صورت پس از تکامل اسکلتی انجام میشود.
سمعک اولین انتخاب است. در موارد ناهنجاری شدید گوش داخلی و عصب شنوایی، کاشت حلزون مناسب است، اما در موارد فقدان دوطرفه عصب هشتم مغزی، باید کاشت ساقه مغز در نظر گرفته شود. 6)
بر اساس پروتکل سنی، از دوره نوزادی به صورت مرحلهای اقدام میشود. در دوره نوزادی، مدیریت تنفس و تغذیه و رسیدگی به ناهنجاریهای قلبی اولویت دارد. در صورت خطر بالای آستیگماتیسم و تنبلی چشم، برداشتن درموئید لیمبال در اوایل کودکی بررسی میشود. اصلاح ناهنجاری گوش خارجی در سن ۶ تا ۸ سال و اصلاح نهایی ناهنجاری فک پس از نوجوانی توصیه میشود.
قوس اول حلقی مسئول تکامل فک پایین، چکش، سندان، عضلات جویدن و نواحی V2/V3 عصب سهقلو است. قوس دوم حلقی مسئول تکامل تنه استخوان لامی، شاخ کوچک، رکابی، عضلات صورت و عصب صورت است. 1) مهاجرت غیرطبیعی سلولهای مزانشیمی یا تاج عصبی مشتق از این قوسها منجر به ناهنجاریهای متنوع در چشم، گوش، صورت، فک و ستون فقرات میشود. 1)
فرضیه خونرسانی غیرطبیعی: مکانیسمی نیز مطرح شده است که هماتوم موضعی در ناحیه در حال تکامل گوش و فک باعث تخریب بافتهای تمایز یافته میشود.
مکانیسم ایجاد درموئید لیمبال: در طی تشکیل فنجان بینایی، بافت اکتودرم در داخل مزودرم باقی میماند و درموئیدی حاوی زائدههای پوستی مانند فولیکول مو، غدد چربی و غدد عرق در لیمبوس تشکیل میشود.
ارتباط با جسم پینهای: در مطالعات MRI، نازک شدن جسم پینهای همراه با GS به عنوان تغییر ثانویه ناشی از دمیلیناسیون و از دست دادن آکسونها (گلیوز) تفسیر میشود که میتواند عامل تأخیر رشد و تشنج باشد. 1)
Jayaprakasan و همکاران (2023) یک مورد غیرمعمول از دختر ۸ ساله با کلوبوم دوطرفه پلک، درموئید لیمبال و زائده گوش را گزارش کردند. 1) MRI نازک شدن بخش خلفی جسم پینهای و گلیوز در مرکز نیمه بیضی و تاج شعاعی خلفی را نشان داد. بیمار از نظر بالینی تأخیر رشد و تشنج داشت و اهمیت ناهنجاری جسم پینهای در GS مورد بحث قرار گرفته است.
مکانیسم آسیب دوطرفه اعصاب مغزی: ناهنجاری دوطرفه ظریف در دیواره خارجی سینوس کاورنو یا شکاف فوقانی حدقه باعث آسیب شاخه چشمی عصب سهقلو میشود. 6) کراتیت نوروتروفیک ناشی از فقدان حس قرنیه از این مکانیسم ناشی میشود. 6)
درمان با سلولهای بنیادی: تلاشهایی برای «برنامهریزی مجدد» درموئید لیمبال با پیوند بافت جنینی گزارش شده است و تحقیقاتی با هدف توقف رشد مجدد توده انجام میشود.
تحقیقات ارتباط ناهنجاری جسم پینهای و GS: مطالعات MRI تفسیر جدیدی از نازک شدن ثانویه جسم پینهای بر اساس گلیوز ارائه دادهاند و تحقیقات مداومی برای روشن شدن تأثیر بر رشد عصبی در حال انجام است. 1)
شناخت تغییرات آناتومیک عروق سیستمیک: در یک بیمار ۴۳ ساله مبتلا به سندرم گاردنر که تحت عمل جراحی پانکراتیت ناشی از سنگ کیسه صفرا قرار گرفت، آنژیوگرافی یک تغییر آناتومیک را نشان داد که در آن شریان کبدی مشترک از شریان مزانتریک فوقانی (SMA) منشعب میشد. 4) در جراحی بیماران مبتلا به سندرم گاردنر، باید وجود تنوعات آناتومیک متعدد را در نظر داشت.
