Hội chứng Goldenhar

Điểm chính trong nháy mắt

Hội chứng Goldenhar là hội chứng sọ mặt bẩm sinh do bất thường phát triển của cung mang thứ nhất và thứ hai.
U bì thượng nhãn cầu (u bì vùng rìa), tai phụ và lỗ dò trước tai là ba dấu hiệu chính, 85% là một bên và thường gặp ở bên phải.
Loạn thị (khoảng 10 D) do u bì vùng rìa có thể gây nhược thị, do đó can thiệp nhãn khoa sớm rất quan trọng. ⁷⁾
Thường kèm theo bất thường đốt sống, dị tật tim, bất thường thể chai và các biến chứng toàn thân khác, đòi hỏi quản lý đa chuyên khoa.
Đa số là lẻ tẻ, nhưng có báo cáo gia đình với di truyền trội nhiễm sắc thể thường, tỷ lệ tái phát ở anh chị em ruột khoảng 2-3%.
Điều trị theo phác đồ theo từng độ tuổi, tiến hành phẫu thuật chỉnh hình từng bước từ giai đoạn sơ sinh đến tuổi trưởng thành.

1. Hội chứng Goldenhar là gì?

Hội chứng Goldenhar là hội chứng sọ mặt bẩm sinh do bất thường phát triển của cung mang thứ nhất và thứ hai. Còn được gọi là loạn sản mặt-tai-đốt sống (FAV), vi thể nửa mặt (hemifacial microsomia), loạn sản mắt-tai-đốt sống (OAV).

Canton báo cáo trường hợp đầu tiên vào năm 1861, Goldenhar mô tả tam chứng mắt, tai, miệng vào năm 1952. Gorlin thêm bất thường đốt sống vào năm 1963 và đặt tên là loạn sản OAV, Smith đề xuất chuỗi FAV vào năm 1978.

Tỷ lệ mắc ước tính 1:3.500 đến 1:7.000, tỷ lệ nam:nữ 3:2. ¹⁾ Nghiên cứu dân số tại Tây Úc ước tính 15,8/100.000. ³⁾ 85% trường hợp một bên, ưu thế bên phải. ³⁾ Chậm phát triển và khuyết tật trí tuệ gặp ở 5-15% bệnh nhân. ¹⁾

Đa số là lẻ tẻ, nhưng có báo cáo gia đình với di truyền trội nhiễm sắc thể thường, tỷ lệ tái phát ở anh chị em ruột khoảng 2-3%. Gen MSX homeobox được cho là có liên quan. ⁵⁾

Q Hội chứng Goldenhar xảy ra thường xuyên như thế nào?

Tỷ lệ mắc ước tính 1:3.500 đến 1:7.000, được xếp vào bệnh hiếm. Tỷ lệ nam:nữ 3:2, 85% một bên. ¹⁾³⁾ Đa số lẻ tẻ, nhưng cũng có báo cáo gia đình.

Q Hội chứng Goldenhar có di truyền không?

Đa số là lẻ tẻ, nhưng có báo cáo gia đình với di truyền trội nhiễm sắc thể thường, tỷ lệ tái phát ở anh chị em ruột khoảng 2-3%. Có báo cáo gia đình có triệu chứng tương tự ở anh chị em ruột. ³⁾ Chưa xác định được đột biến gen cụ thể, các xét nghiệm nhiễm sắc thể như array CGH được sử dụng hỗ trợ.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực và loạn thị: U bì vùng rìa làm biến dạng giác mạc, gây loạn thị cao (khoảng 10D) và nhược thị. ⁷⁾
Giảm thính lực: dẫn truyền hoặc thần kinh giác quan. Có thể nặng nếu có dị dạng tai trong hoặc dây thần kinh thính giác ⁶⁾
Hạn chế mở miệng: liên quan đến thiểu sản xương hàm dưới và khớp thái dương hàm

Dấu hiệu Lâm sàng

Dấu hiệu Mắt

U bì thượng nhãn cầu (u bì rìa): khối đặc trắng hình bán cầu thường xuất hiện ở phía thái dương dưới của rìa giác mạc. Chứa nang lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi. Gây loạn thị cao, nhược thị và lác. ⁷⁾

U vành mi mắt: thường gặp ở mi trên. Một số trường hợp hai bên đã được báo cáo. ¹⁾

Mất cảm giác giác mạc hai bên: gây viêm giác mạc thần kinh dinh dưỡng, dẫn đến tổn thương biểu mô giác mạc kéo dài. ⁶⁾

Khác: u vành mống mắt và hắc mạc, lác, hội chứng Duane co rút, nếp quạt nội, bất thường ống lệ, glôcôm

Dấu hiệu Tai và Mặt

Thừa tai trước và rò trước tai: nốt sần da hoặc lỗ rò phía trước vành tai. Một trong ba triệu chứng chính của Goldenhar.

Dị dạng vành tai: từ vô tai đến dị dạng nhẹ. ⁵⁾

Giảm thính lực thần kinh giác quan: các trường hợp nặng với bất sản dây thần kinh sọ VIII và hẹp ống tai trong đã được báo cáo. ⁶⁾

Bất đối xứng mặt: miệng to một bên, thiểu sản nhánh xương hàm dưới và lồi cầu xương hàm dưới. Giảm chiều cao và chiều rộng nhánh xương hàm dưới có thể xác nhận bằng CBCT. ³⁾

Biến chứng xương và toàn thân: bất thường đốt sống (bán đốt sống, đốt sống hình cánh bướm, đốt sống dính) gặp ở khoảng 60% trường hợp dưới dạng dính đốt sống cổ. ⁵⁾ Gù vẹo cột sống (góc Cobb 42° được báo cáo) cần phẫu thuật cố định cột sống sau. ⁵⁾ Các trường hợp nặng kèm dị tật tim (thông liên thất, thân động mạch chung, còn ống động mạch, tứ chứng Fallot) đã được báo cáo ở một trẻ có SpO2 giảm xuống 68%. ⁵⁾

Q U bì rìa ảnh hưởng đến thị lực như thế nào?

U bì rìa có thể làm biến dạng giác mạc và gây loạn thị cao khoảng 10D. Vì loạn thị có thể gây nhược thị, nên phẫu thuật cắt bỏ sớm được khuyến cáo. ⁷⁾ Đã có báo cáo về các trường hợp loạn thị giảm từ 10D xuống 6D sau khi kết hợp cắt bỏ u bì và ghép giác mạc lớp.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Cơ chế chính của rối loạn phát triển được cho là sự di chuyển bất thường của tế bào mào thần kinh hoặc cung cấp mạch máu bất thường trong giai đoạn tạo phôi (ngày 30–45 của thai kỳ). ¹⁾ Sự di chuyển bất thường của trung bì hoặc tế bào mào thần kinh dẫn đến rối loạn phát triển của vòm hầu thứ nhất và thứ hai, gây ra nhiều dị tật ở mắt, tai, hàm và đốt sống. ¹⁾

Các yếu tố nguy cơ môi trường (tất cả từ tài liệu):

Phơi nhiễm thuốc: thalidomide, cocaine, acid retinoic, tamoxifen
Đái tháo đường thai kỳ: được cho là có liên quan đến dị tật phát triển thai nhi ³⁾
Đa thai và phơi nhiễm khói thuốc trong thai kỳ
Bất thường nhiễm sắc thể: như del(5p), del(6q), del(22q)
Hôn nhân cận huyết

Các báo cáo về gia đình có anh chị em ruột biểu hiện triệu chứng tương tự gợi ý khả năng liên quan di truyền. ³⁾

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng. Cần có ít nhất hai trong số các yếu tố sau để chẩn đoán: ⁵⁾

Teo hàm dưới một bên
U nang bì thượng nhãn cầu
Thiểu sản xương hàm dưới một bên
Dị dạng đốt sống

Chẩn đoán hình ảnh: CBCT (CT chùm tia hình nón) cho phép đánh giá chi tiết tình trạng thiểu sản hàm dưới. ³⁾ MRI hữu ích để đánh giá bất thường thể chai và bất sản dây thần kinh sọ VIII. ¹⁾⁶⁾ Siêu âm thai ở tuần thai 11-15 đôi khi được thực hiện như chẩn đoán trước sinh.

Xét nghiệm di truyền: Chưa có xét nghiệm di truyền đặc hiệu cho GS, nhưng có thể xem xét array CGH (phân tích microarray nhiễm sắc thể).

Chẩn đoán phân biệt

Dưới đây là các điểm phân biệt với các bệnh tương tự.

Bệnh	Dấu hiệu đặc trưng	Điểm phân biệt với GS
Hội chứng Treacher Collins	Thiểu sản xương gò má và hàm dưới	Thường hai bên
Hội chứng Townes-Brocks	Tai phụ / Điếc	Kèm bất thường ngón cái, không hậu môn, bất thường thận
Hội chứng CHARGE	Bất thường ống bán khuyên	Chủ yếu là dị tật tim, teo thực quản, bệnh thần kinh sọ
Hội chứng Pierre Robin	Teo hàm dưới / Tụt lưỡi	Chủ yếu là khe hở vòm miệng mềm, tắc nghẽn đường thở

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Cần có cách tiếp cận đa chuyên khoa (nhãn khoa, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật miệng, tai mũi họng, phẫu thuật tim, chỉnh hình, trị liệu ngôn ngữ). Điều trị tuân theo phác đồ từng giai đoạn tùy theo tuổi và mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân.

Trẻ sơ sinh - 2 tuổi

Đánh giá hô hấp, ăn uống và giấc ngủ: Kiểm tra tắc nghẽn đường thở, khó bú và ngưng thở khi ngủ.

Quản lý dị tật tim: Phẫu thuật sớm được thực hiện cho các dị tật tim đe dọa tính mạng như thân chung động mạch và còn ống động mạch. ⁵⁾

Đánh giá nhãn khoa: Đánh giá sự hiện diện của u bì rìa và nguy cơ nhược thị, đồng thời lên kế hoạch can thiệp sớm.

2-8 tuổi

Thiểu sản hàm dưới: Trong trường hợp nặng, cân nhắc ghép sụn sườn hoặc kéo dài xương ở tuổi 2-4.

Chỉnh sửa dị dạng tai ngoài: Phẫu thuật chỉnh sửa dị dạng tai ngoài được thực hiện ở tuổi 6-8.

Cắt bỏ u bì vùng rìa: Cắt bỏ sớm ngăn ngừa nhược thị và lác. Đã có báo cáo trường hợp cắt bỏ u bì + ghép giác mạc lớp làm giảm loạn thị từ 10D xuống 6D, duy trì ổn định trong 2 năm sau phẫu thuật. ⁷⁾

Sau tuổi thiếu niên: Phẫu thuật chỉnh sửa biến dạng hàm được thực hiện. Nguyên tắc là thực hiện tái tạo mặt hoàn chỉnh sau khi xương đã phát triển hoàn thiện.

Chi tiết Quản lý Nhãn khoa

Tái tạo u nguyên bào mi mắt: Tái tạo thành sau mi mắt bằng ghép hợp chất niêm mạc vòm miệng cứng là một lựa chọn ²⁾
Chia sẻ sụn mi (tarsal sharing): Cần thận trọng về thời điểm thực hiện do nguy cơ nhược thị do che mắt
Quản lý viêm giác mạc thần kinh dinh dưỡng: Sử dụng nước mắt nhân tạo không chất bảo quản, và thực hiện khâu mi tạm thời nếu cần. Đã báo cáo lành trong 3 tháng ⁶⁾

Quản lý Thính giác

Máy trợ thính là lựa chọn đầu tiên. Trong trường hợp dị dạng nặng tai trong và dây thần kinh thính giác, cấy ốc tai điện tử được chỉ định, nhưng trong trường hợp bất sản hai bên dây thần kinh sọ VIII, cần xem xét cấy ghép thân não. ⁶⁾

Q Nên bắt đầu điều trị ở độ tuổi nào?

Theo phác đồ theo độ tuổi, việc xử trí được thực hiện dần dần từ giai đoạn sơ sinh. Ở giai đoạn sơ sinh, ưu tiên xử trí hô hấp, nuôi dưỡng và dị tật tim bẩm sinh. Phẫu thuật cắt bỏ u bì vùng rìa được xem xét ở trẻ nhỏ nếu có nguy cơ cao loạn thị và nhược thị. Chỉnh hình dị tật tai ngoài được khuyến nghị ở tuổi 6-8, và chỉnh hình cuối cùng các biến dạng hàm sau tuổi thiếu niên.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Cung mang thứ nhất chịu trách nhiệm phát triển xương hàm dưới, xương búa, xương đe, cơ nhai và các vùng dây thần kinh sinh ba V2/V3. Cung mang thứ hai chịu trách nhiệm phát triển thân xương móng, sừng nhỏ, xương bàn đạp, cơ mặt biểu cảm và dây thần kinh mặt. ¹⁾ Sự di chuyển bất thường của trung bì hoặc tế bào mào thần kinh từ các cung mang này gây ra nhiều dị dạng hình thái ở mắt, tai, mặt, hàm và cột sống. ¹⁾

Giả thuyết cung cấp mạch máu bất thường: Một cơ chế đã được đề xuất trong đó tụ máu cục bộ ở vùng tai và hàm đang phát triển phá hủy các mô đã biệt hóa.

Cơ chế hình thành u bì vùng rìa: Trong quá trình hình thành chén thị, mô ngoại bì bị giữ lại trong trung bì, dẫn đến hình thành u bì ở rìa chứa các phần phụ của da như nang lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi.

Liên quan với thể chai: Trong các nghiên cứu MRI, sự mỏng đi của thể chai liên quan đến hội chứng Goldenhar được giải thích là thay đổi thứ phát (tăng sinh thần kinh đệm) do mất myelin và mất sợi trục, có thể góp phần gây chậm phát triển và động kinh. ¹⁾

Jayaprakasan và cộng sự (2023) đã báo cáo một trường hợp không điển hình của bé gái 8 tuổi với u nhãn cầu hai bên, u bì vùng rìa và thừa tai. ¹⁾ MRI xác nhận mỏng thể chai sau và tăng sinh thần kinh đệm ở trung tâm bán bầu dục và vành tia sau. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân có chậm phát triển và co giật, nhấn mạnh tầm quan trọng của bất thường thể chai trong hội chứng Goldenhar.

Cơ chế bệnh thần kinh sọ não hai bên: Người ta cho rằng các bất thường hai bên tinh vi ở thành bên của xoang hang hoặc khe thị giác trên gây tổn thương nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba. ⁶⁾ Viêm giác mạc thần kinh do mất cảm giác giác mạc xảy ra qua cơ chế này. ⁶⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Liệu pháp tế bào gốc: Đã có báo cáo về các nỗ lực “tái lập trình” u bì vùng rìa thông qua cấy ghép mô thai nhi, nhằm mục đích ngăn chặn sự tái phát triển của khối u.

Nghiên cứu mối liên quan giữa bất thường thể chai và hội chứng Goldenhar: Các nghiên cứu MRI đã đề xuất một giải thích mới về sự mỏng thể chai thứ phát dựa trên tăng sinh thần kinh đệm, và nghiên cứu đang được tiếp tục để làm sáng tỏ tác động lên sự phát triển thần kinh. ¹⁾

Nắm bắt các biến thể giải phẫu mạch máu hệ thống: Một bệnh nhân GS 43 tuổi được phẫu thuật viêm tụy do sỏi mật, qua chụp mạch phát hiện biến thể giải phẫu là động mạch gan chung tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên (SMA). ⁴⁾ Khi phẫu thuật cho bệnh nhân GS, cần lưu ý sự tồn tại của nhiều biến thể giải phẫu.

8. Tài liệu tham khảo

Jayaprakasan SK, Waheed MD, Batool S, et al. Goldenhar Syndrome: An Atypical Presentation With Developmental and Speech Delay. Cureus. 2023;15(3):e36225.
Bagheri A, Feizi M, Tavakoli M. Tessier number 9 craniofacial cleft associated with Goldenhar syndrome and its surgical management: A report of a rare case. J Curr Ophthalmol. 2023;35:93-5.
Kunjumon SP, Mathew アカントアメーバ角膜炎, Suma MS, Iqbal MZ. Diagnostic imageology of Goldenhar syndrome: Report of a rare case. Contemp Clin Dent. 2023;14:313-6.
Borra R, Hamidullah A, Ren T, Bhaskara V. A Curious Case of Multimorbidity in a Patient With Goldenhar Syndrome Presenting With Vomiting. Cureus. 2024;16(10):e72662.
Varma AR, Meshram RJ, Varma AR, et al. Multicorrection Goldenhar syndrome (facio-auriculo-vertebral dysplasia): a rare follow-up case of 12-year-old female. Pan Afr Med J. 2021;39:96.
Pandey S, Sati A, Kumar P, Kaushik J. Bilateral cranial nerve involvement with facial asymmetry in a case of Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2022;78:S296-S299.
Sharma B, Bajoria SK, Breh R, Rana F. Astigmatic reduction after dermoid excision in a child with Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2023;79:109-112.