Синдром Гольденхара

Ключевые моменты

Синдром Гольденхара — это врожденный черепно-лицевой синдром, обусловленный аномалией развития первой и второй жаберных дуг.
Триада включает эпибульбарный дермоид (лимбальный дермоид), добавочное ухо и предушный свищ; 85% случаев односторонние, чаще справа.
Астигматизм (около 10 D), вызванный лимбальным дермоидом, может привести к амблиопии, поэтому раннее офтальмологическое вмешательство имеет важное значение. ⁷⁾
Часто сопровождается аномалиями позвонков, пороками сердца, аномалиями мозолистого тела и другими системными осложнениями, что требует мультидисциплинарного подхода.
Большинство случаев спорадические, но описаны и семейные случаи с аутосомно-доминантным типом наследования, риск повторения у сибсов составляет 2–3%.
Лечение проводится по возрастным протоколам с поэтапной хирургической коррекцией от периода новорожденности до взрослого возраста.

1. Что такое синдром Гольденхара?

Синдром Гольденхара (Goldenhar syndrome) — это врожденный черепно-лицевой синдром, обусловленный аномалией развития первой и второй жаберных дуг. Также известен как лице-ушно-позвоночная (FAV) дисплазия, гемифациальная микросомия и глазо-ушно-позвоночная (OAV) дисплазия.

В 1861 году Кантон впервые сообщил о нем, а в 1952 году Гольденхар описал триаду поражения глаз, ушей и рта. В 1963 году Горлин добавил аномалии позвонков и назвал его OAV-дисплазией, а в 1978 году Смит предложил термин FAV-последовательность.

Распространенность оценивается от 1:3500 до 1:7000, соотношение мужчин и женщин составляет 3:2 с преобладанием мужчин. ¹⁾ Популяционное исследование в Западной Австралии показало оценку 15,8/100 000. ³⁾ 85% случаев односторонние, с предпочтением правой стороны. ³⁾ Задержка развития и умственная отсталость наблюдаются у 5–15% пациентов. ¹⁾

Большинство случаев спорадические, но описаны и семейные случаи с аутосомно-доминантным типом наследования, риск повторения у сибсов составляет 2–3%. Предполагается участие гомеобоксного гена MSX. ⁵⁾

Q Как часто встречается синдром Гольденхара?

Распространенность оценивается от 1:3500 до 1:7000, что относит его к редким заболеваниям. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:2 с преобладанием мужчин, 85% случаев односторонние. ¹⁾³⁾ Большинство случаев спорадические, но описаны и семейные случаи.

Q Наследуется ли синдром Гольденхара?

Большинство случаев спорадические, но описаны семейные случаи с аутосомно-доминантным наследованием, риск повторения у сибсов составляет 2–3%. Имеются сообщения о семейных случаях с аналогичными симптомами у братьев и сестер. ³⁾ Специфическая генная мутация не идентифицирована, вспомогательно используются хромосомные тесты, такие как array CGH.

2. Основные симптомы и клинические проявления

Субъективные симптомы

Снижение зрения и астигматизм: Лимбальный дермоид деформирует роговицу, вызывая высокий астигматизм (около 10 D) и амблиопию. ⁷⁾
Потеря слуха : кондуктивная или сенсоневральная. Может быть тяжелой при пороках развития внутреннего уха или слухового нерва⁶⁾
Ограничение открывания рта : вследствие гипоплазии нижней челюсти или височно-нижнечелюстного сустава

Клинические признаки

Глазные признаки

Лимбальный дермоид : белое полусферическое солидное образование, часто в нижне-наружном отделе лимба роговицы. Содержит волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Может вызывать высокий астигматизм и амблиопию. ⁷⁾

Колобома века : чаще на верхнем веке. Сообщается о двусторонних случаях. ¹⁾

Двусторонняя анестезия роговицы : приводит к нейротрофическому кератиту и стойкому повреждению эпителия роговицы. ⁶⁾

Другие : колобома радужки или сосудистой оболочки, косоглазие, синдром Дуэйна, эпикантус, аномалии слезных путей, глаукома

Ушные и лицевые признаки

Предушные придатки и свищи : кожные выросты или свищи спереди от уха. Один из трех основных признаков GS.

Пороки развития ушной раковины : от анотии до легких деформаций. ⁵⁾

Сенсоневральная тугоухость : сообщается о тяжелых случаях с аплазией VIII черепного нерва или атрезией внутреннего слухового прохода. ⁶⁾

Асимметрия лица : односторонняя макростомия, гипоплазия ветви и мыщелка нижней челюсти. На КЛКТ видно уменьшение высоты и ширины ветви нижней челюсти. ³⁾

Скелетные и системные осложнения : аномалии позвонков (полупозвонок, бабочковидный позвонок, сращение) встречаются примерно в 60% случаев в виде сращения шейных позвонков. ⁵⁾ Кифосколиоз (угол Кобба 42° в отчете о случае) потребовал заднего спондилодеза. ⁵⁾ При тяжелых случаях с пороками сердца (ДМЖП, общий артериальный ствол, ОАП, тетрада Фалло) у ребенка отмечалось снижение SpO2 до 68%. ⁵⁾

Q Как лимбальный дермоид влияет на зрение?

Лимбальный дермоид может деформировать роговицу и вызывать высокий астигматизм около 10 D. Поскольку астигматизм может привести к амблиопии, рекомендуется раннее хирургическое иссечение. ⁷⁾ Сообщалось о случаях, когда комбинация иссечения дермоида и послойной кератопластики уменьшала астигматизм с 10 D до 6 D.

3. Причины и факторы риска

Основным механизмом нарушения развития считается аномальная миграция клеток нервного гребня или аномальное кровоснабжение в период бластогенеза эмбриогенеза (30–45-й день беременности). ¹⁾ Аномальная миграция клеток мезодермы или нервного гребня приводит к нарушению развития первой и второй жаберных дуг, вызывая различные морфологические аномалии глаз, ушей, челюсти и позвонков. ¹⁾

Факторы риска окружающей среды (все из литературы):

Воздействие лекарств: талидомид, кокаин, ретиноевая кислота, тамоксифен
Сахарный диабет у матери: предполагается связь с аномалиями развития плода ³⁾
Многоплодная беременность и воздействие курения во время беременности
Хромосомные аномалии: связь с del(5p), del(6q), del(22q) и др.
Кровнородственный брак

Сообщения о семейных случаях с аналогичными симптомами у братьев и сестер указывают на возможную генетическую связь. ³⁾

Синдром Гольденхара является врожденным заболеванием; установленных методов профилактики не существует.
Обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом по поводу приема лекарств, курения и употребления алкоголя во время беременности.
Продолжайте регулярно водить ребенка к офтальмологу. Раннее выявление и лечение амблиопии определяют зрительный прогноз.
При наличии тугоухости рассмотрите возможность раннего вмешательства с использованием слуховых аппаратов и логопедической терапии.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз ставится в основном клинически. Для постановки диагноза необходимо наличие как минимум двух из следующих признаков. ⁵⁾

Односторонняя микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти)
Эпибульбарная дермоидная киста
Односторонняя гипоплазия нижней челюсти
Аномалии позвонков

Лучевая диагностика: КЛКТ (конусно-лучевая КТ) позволяет детально оценить гипоплазию нижней челюсти. ³⁾ МРТ полезна для оценки аномалий мозолистого тела и аплазии VIII черепного нерва. ¹⁾⁶⁾ В качестве пренатальной диагностики может проводиться УЗИ на 11–15 неделе беременности.

Генетическое тестирование: Специфического генетического теста на GS не существует, но можно рассмотреть хромосомный микроматричный анализ (array CGH).

Дифференциальная диагностика

Ниже приведены отличительные признаки от сходных заболеваний.

Заболевание	Характерные признаки	Отличие от GS
Синдром Тричера Коллинза	Гипоплазия скуловой кости и нижней челюсти	Обычно двустороннее
Синдром Таунса-Брокса	Добавочное ухо / глухота	Аномалия большого пальца, атрезия ануса, почечная аномалия
Синдром CHARGE	Аномалия полукружных каналов	Порок сердца, атрезия пищевода, черепно-мозговые нервные нарушения преобладают
Синдром Пьера Робена	Микрогнатия, глоссоптоз	Расщелина мягкого нёба, обструкция дыхательных путей преобладает

5. Стандартное лечение

Необходим мультидисциплинарный подход (офтальмология, пластическая хирургия, челюстно-лицевая хирургия, оториноларингология, кардиохирургия, ортопедия, логопедия). Лечение проводится по поэтапному протоколу в зависимости от возраста и тяжести состояния пациента.

Новорожденный – 2 года

Оценка дыхания, кормления и сна : Проверка на наличие обструкции дыхательных путей, трудностей с кормлением и апноэ во сне.

Ведение пороков сердца : Жизнеугрожающие пороки сердца, такие как общий артериальный ствол или ОАП, требуют раннего хирургического вмешательства. ⁵⁾

Офтальмологическая оценка : Оценка наличия лимбального дермоида и риска амблиопии, планирование раннего вмешательства.

2–8 лет

Гипоплазия нижней челюсти: в тяжелых случаях в возрасте 2–4 лет рассматривается трансплантация реберного хряща или костная дистракция.

Коррекция аномалии наружного уха: в возрасте 6–8 лет проводится хирургическая коррекция аномалии наружного уха.

Иссечение лимбального дермоида: раннее иссечение предотвращает амблиопию и косоглазие. Сообщается о случаях, когда иссечение дермоида в сочетании с ламеллярной кератопластикой уменьшило астигматизм с 10 D до 6 D, и стабильность сохранялась в течение 2 лет после операции. ⁷⁾

После подросткового возраста: проводится хирургическая коррекция деформации челюсти. Принцип заключается в выполнении окончательной реконструкции лица после завершения скелетного роста.

Детали офтальмологического ведения

Реконструкция колобомы века: реконструкция задней стенки века с помощью комбинированного трансплантата слизистой оболочки твердого неба является одним из вариантов. ²⁾
Тарзальный шеринг (tarsal sharing): требует осторожности в выборе времени проведения из-за риска депривационной амблиопии.
Ведение нейротрофического кератита: использование искусственных слез без консервантов и, при необходимости, временная тарзорафия. Сообщается о заживлении в течение 3 месяцев. ⁶⁾

Слуховая реабилитация

Слуховые аппараты являются первой линией терапии. При тяжелых аномалиях внутреннего уха и слухового нерва показан кохлеарный имплант, но при двустороннем отсутствии VIII черепного нерва необходимо рассмотреть имплант ствола мозга. ⁶⁾

Задержка иссечения лимбального дермоида может привести к фиксации амблиопии. Важно регулярно проводить рефракционные исследования и окклюзионную терапию параллельно.
Если колобома века остается без лечения, воздействие на роговицу может привести к прогрессирующему повреждению роговицы, поэтому необходима ранняя хирургическая оценка.
При сопутствующих аномалиях позвоночника требуется осторожность при позиционировании для общей анестезии.

Q В каком возрасте следует начинать лечение?

В соответствии с возрастным протоколом лечение проводится поэтапно, начиная с периода новорожденности. В неонатальном периоде приоритетными являются респираторная поддержка, кормление и лечение пороков сердца. Лимбальный дермоид рассматривается для раннего иссечения в детском возрасте при высоком риске астигматизма и амблиопии. Коррекция аномалий наружного уха проводится в возрасте 6–8 лет, окончательная коррекция деформаций челюсти — после подросткового возраста.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Первая жаберная дуга отвечает за развитие нижней челюсти, молоточка, наковальни, жевательных мышц и областей V2/V3 тройничного нерва. Вторая жаберная дуга отвечает за развитие тела подъязычной кости, малых рожков, стремени, мимических мышц лица и лицевого нерва. ¹⁾ Аномалия миграции клеток мезодермы или нервного гребня, происходящих из этих жаберных дуг, приводит к множественным морфологическим аномалиям глаза, уха, лица, челюсти и позвоночника. ¹⁾

Гипотеза аномального кровоснабжения: Также предложен механизм, при котором локальная гематома в развивающихся областях уха и челюсти разрушает дифференцированные ткани.

Механизм развития лимбального дермоида: В процессе формирования глазного бокала эктодермальная ткань задерживается в мезодерме, что приводит к образованию дермоида в области лимба, содержащего кожные придатки, такие как волосяные фолликулы, сальные и потовые железы.

Связь с мозолистым телом: В исследованиях МРТ истончение мозолистого тела, связанное с GS, интерпретируется как вторичное изменение (глиоз) на основе демиелинизации и потери аксонов, что может способствовать задержке развития и эпилепсии. ¹⁾

Jayaprakasan и соавт. (2023) сообщили об атипичном случае 8-летней девочки с двусторонней колобомой века, лимбальным дермоидом и предушными придатками. ¹⁾ МРТ показала истончение задней части мозолистого тела и глиоз в центре полуовального центра и задней лучистой короне. Клинически у нее наблюдались задержка развития и судороги, что позволило обсудить значение аномалии мозолистого тела при GS.

Механизм двусторонних черепно-мозговых нейропатий: Предполагается, что тонкая двусторонняя аномалия в области латеральной стенки кавернозного синуса или верхней глазничной щели вызывает повреждение глазной ветви тройничного нерва. ⁶⁾ Нейротрофический кератит вследствие потери чувствительности роговицы возникает по этому механизму. ⁶⁾

7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты исследовательской фазы)

Стволовоклеточная терапия: Сообщалось о попытках «перепрограммирования» лимбального дермоида путем трансплантации фетальной ткани, проводятся исследования, направленные на остановку рецидива опухоли.

Исследования связи аномалии мозолистого тела с GS: Исследования МРТ предложили новую интерпретацию вторичного истончения мозолистого тела на основе глиоза, и продолжаются исследования для выяснения влияния на нервное развитие. ¹⁾

Понимание системных сосудистых анатомических вариаций: Когда 43-летний пациент с GS перенес операцию по поводу панкреатита, вызванного камнями в желчном пузыре, ангиография выявила анатомическую вариацию, при которой общая печеночная артерия отходила от верхней брыжеечной артерии (ВБА). ⁴⁾ При операциях у пациентов с GS необходимо учитывать наличие разнообразных анатомических вариаций.

8. Список литературы

Jayaprakasan SK, Waheed MD, Batool S, et al. Goldenhar Syndrome: An Atypical Presentation With Developmental and Speech Delay. Cureus. 2023;15(3):e36225.
Bagheri A, Feizi M, Tavakoli M. Tessier number 9 craniofacial cleft associated with Goldenhar syndrome and its surgical management: A report of a rare case. J Curr Ophthalmol. 2023;35:93-5.
Kunjumon SP, Mathew アカントアメーバ角膜炎, Suma MS, Iqbal MZ. Diagnostic imageology of Goldenhar syndrome: Report of a rare case. Contemp Clin Dent. 2023;14:313-6.
Borra R, Hamidullah A, Ren T, Bhaskara V. A Curious Case of Multimorbidity in a Patient With Goldenhar Syndrome Presenting With Vomiting. Cureus. 2024;16(10):e72662.
Varma AR, Meshram RJ, Varma AR, et al. Multicorrection Goldenhar syndrome (facio-auriculo-vertebral dysplasia): a rare follow-up case of 12-year-old female. Pan Afr Med J. 2021;39:96.
Pandey S, Sati A, Kumar P, Kaushik J. Bilateral cranial nerve involvement with facial asymmetry in a case of Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2022;78:S296-S299.
Sharma B, Bajoria SK, Breh R, Rana F. Astigmatic reduction after dermoid excision in a child with Goldenhar syndrome. Med J Armed Forces India. 2023;79:109-112.