La ambliopía médica (amblyopia) es una disminución reversible de la agudeza visual que ocurre cuando, sin una lesión orgánica en el órgano visual, se impide la recepción adecuada de estímulos visuales durante el período de sensibilidad visual. Su característica principal es que la visión puede mejorar con detección y tratamiento tempranos.
Se reporta una prevalencia del 0.7 al 2.6%1), y la frecuencia de detección en el examen de niños de tres años es de aproximadamente 1.4%.
La oclusión del ojo sano (terapia de oclusión, método del parche ocular) consiste en colocar un parche sobre el ojo sano para ocluirlo, forzando al ojo ambliope a ver, con el objetivo de mejorar la agudeza visual. El tiempo de oclusión varía desde oclusión parcial de 2 a 3 horas al día hasta oclusión total durante todo el día excepto al dormir. Es importante que el estímulo no sea solo luz, sino que se muestren formas finas (percepción de formas).
Este artículo se diferencia de la visión general de la ambliopía como un artículo especializado en terapia de oclusión, centrándose en el protocolo de tratamiento, la dosificación y la evidencia.
Breve descripción de la clasificación de las causas de la ambliopía.
Ambliopía anisometrópica
anisometropic amblyopia: ambliopía monocular debida a diferencia de refracción entre ambos ojos. Es la causa más frecuente de ambliopía.
Indicación: se añade terapia de oclusión cuando la agudeza visual no mejora suficientemente tras la corrección refractiva.
Ambliopía estrábica
ambliopía estrábica: ambliopía monocular asociada a estrabismo en el que el ojo fijador es siempre el mismo y no hay visión alternante. Frecuente en endotropía.
Características: el objetivo es lograr la fijación central mediante oclusión del ojo sano. El pronóstico es más difícil que en la ambliopía refractiva.
Ambliopía refractiva
ambliopía ametrópica: ambliopía binocular causada por hipermetropía alta similar en ambos ojos.
Pronóstico: tipo de mejor pronóstico. En casos detectados en el examen de salud de los 3 años, todos alcanzan una agudeza visual de 1.0 a los 5 años solo con gafas.
Ambliopía por privación de forma
ambliopía por privación de forma: causada por la obstrucción del estímulo visual hacia la fóvea debido a ptosis palpebral congénita, catarata, opacidad corneal, etc.
Características: la más resistente al tratamiento. Después de eliminar la causa, se requiere corrección refractiva rápida y oclusión prolongada.
La ambliopía por microtropía (ambliopía microtrópica) es una ambliopía monocular asociada a un estrabismo leve con un ángulo de desviación de 10Δ o menos, y a veces se clasifica como un quinto tipo.
El tratamiento dentro del período de plasticidad visual (hasta aproximadamente los 8 años) es más efectivo. Sin embargo, estudios recientes de PEDIG muestran una mejora significativa de la agudeza visual en el 53% de niños de 7 a 12 años y en el 47% de adolescentes de 13 a 17 años no tratados previamente, por lo que no se debe renunciar al tratamiento por la edad.
En la ambliopía unilateral, a menudo es asintomática y se descubre incidentalmente en exámenes de detección de la agudeza visual.
Se muestra la agudeza visual normal por edad.
| Edad | Agudeza visual normal (promedio) |
|---|---|
| 3 años 0 meses | 0.55 |
| 3 años 6 meses | 0.82 |
| 4 años 0 meses | 0.88 |
| 4 años y 8 meses | 1.00 |
A continuación se presentan los criterios diagnósticos de la ambliopía (AAO PPP)1).
Clasificación de gravedad: leve (agudeza visual ≥0.2), moderada (agudeza visual ≥0.1 y <0.2), grave (agudeza visual <0.1)
Durante la terapia de oclusión, se debe vigilar la aparición de ambliopía inversa (disminución de la agudeza visual del ojo sano). Si la agudeza visual del ojo sano disminuye en 2 líneas o más, se debe suspender temporalmente la oclusión1).
La prueba de agudeza visual en el examen de salud de los 3 años suele ser la primera oportunidad. En casa, se puede observar el reflejo de aversión (diferencia en la reacción de molestia al tapar el ojo sano). El diagnóstico formal requiere un examen de refracción bajo cicloplejía y una prueba de agudeza visual realizados por un oftalmólogo.
La sensibilidad visual es baja justo después del nacimiento, aumenta alrededor de los 3 meses y alcanza su punto máximo alrededor de los 18 meses. Luego disminuye gradualmente y permanece hasta los 8 años. En los últimos años, se ha informado que la sensibilidad persiste incluso después de los 8 años y que el tratamiento puede mejorar la agudeza visual.
Se muestra el umbral de inicio de la ambliopía anisometrópica (criterios de prescripción de gafas por edad de la AAO).
| Tipo de anisometropía | 0-1 año | 1-2 años | 2-3 años |
|---|---|---|---|
| Anisometropía miópica | ≥-2.50 D | ≥-2.50 D | ≥-2.00 D |
| Anisometropía hipermetrópica | ≥+2.50 D | ≥+2.00 D | ≥+1.50 D |
| Anisometropía astigmática | ≥2.50 D | ≥2.00 D | ≥2.00 D |
Otros factores de riesgo incluyen parto prematuro, bajo peso al nacer, retraso en el desarrollo y antecedentes de ambliopía en familiares de primer grado 1).
En la anisometropía astigmática con una diferencia de 1.5 D o más, se recomienda la oclusión temprana del ojo sano.
La ambliopía es un «diagnóstico de exclusión» tras descartar enfermedades orgánicas.
En la primera consulta se realizan las siguientes pruebas1).
En niños, el examen de refracción debe realizarse bajo el efecto de fármacos ciclopléjicos mediante refracción objetiva. A continuación se muestran las características de cada fármaco.
| Fármaco ciclopléjico | Efecto de parálisis | Máximo efecto | Duración del efecto | Efectos secundarios |
|---|---|---|---|---|
| Atropina al 1% (2 veces al día en ambos ojos durante 7 días) | Completa | 7 días | 2 a 3 semanas | Fiebre, enrojecimiento facial |
| Cybregin® (ciclopentolato 1.0%) | Incompleto (diferencia de 0 a +1.5 D respecto a atropina) | 60 a 120 minutos | 2 a 3 días | Alucinaciones, ataxia transitoria |
En lactantes menores de 6 meses, a veces se usa atropina al 1% diluida al 0.5%.
Si la agudeza visual no mejora adecuadamente a pesar del uso de gafas apropiadas y oclusión del ojo sano, se deben descartar acromatopsia, retinosis pigmentaria, retinosquisis, atrofia óptica autosómica, hipoplasia macular, tumor cerebral y retinoblastoma.
En los niños, la capacidad de acomodación es muy fuerte, y sin parálisis de la acomodación, el error refractivo real se subestima en el examen de refracción. Especialmente en la hipermetropía, se compensa con la acomodación, por lo que no se puede determinar con precisión la graduación de los lentes sin un examen de refracción objetivo bajo parálisis de la acomodación. La parálisis completa con gotas de atropina es la más precisa y se usa con frecuencia en la primera prescripción de lentes.
Los principios básicos del tratamiento de la ambliopía son tres pasos: (1) eliminación de la causa, (2) corrección refractiva y (3) entrenamiento visual (oclusión o penalización). Es importante que la luz no sea un estímulo y que se muestren formas finas (percepción de la forma).
Oclusión del ojo sano (parche ocular)
El tratamiento más estándar para la ambliopía. Se ocluye el ojo sano para forzar la entrada visual al ojo ambliope.
Dosis: 2-6 horas/día para ambliopía moderada, 6 horas/día a tiempo completo para ambliopía severa.
Actividades durante la oclusión: Realizar tareas de detalle (dibujar, colorear, ensartar cuentas, etc.) es efectivo.
Penalización con atropina
La instilación de atropina al 1% paraliza la acomodación del ojo sano y promueve el uso del ojo ambliope.
Se ha demostrado una eficacia equivalente entre la instilación diaria y la instilación solo los fines de semana1).
Indicada para ambliopía leve a moderada. Útil en casos donde la oclusión es difícil.
Filtro de Bangerter
Método de penalización que reduce la agudeza visual del ojo sano mediante un filtro semitransparente.
Tiene la ventaja de mejorar la visión de manera equivalente a la oclusión, con menor carga y estrés para los cuidadores2).
Tratamiento digital (en fase de investigación)
Nuevo enfoque mediante imágenes y juegos dicópticos.
Actualmente no se ha demostrado una clara superioridad sobre la oclusión convencional y la atropina2).
El tratamiento comienza con la prescripción de gafas de corrección refractiva. A continuación se muestran los datos de mejora de la agudeza visual solo con el uso de gafas2).
Evaluar la agudeza visual después de que el paciente se haya adaptado al uso de gafas (1–2 meses); si la mejora es insuficiente, iniciar oclusión del ojo sano.
La duración habitual de oclusión para la ambliopía anisometrópica o estrábica es de 2 a 6 horas al día (oclusión parcial). En algunos casos se realiza oclusión de todo el día. Si no es posible un tiempo suficiente de oclusión, se puede realizar varias veces al día por períodos cortos o realizar tareas de detalle durante la oclusión.
Se resumen los principales resultados de los ECA del PEDIG 1).
| Estudio (nombre de la investigación) | Población (N, edad, duración) | Contenido | Resultado |
|---|---|---|---|
| ATS 2B (Repka 2003)5) | Ambliopía moderada, 3-7 años, 189 pacientes, 4 meses | 2 horas/día vs 6 horas/día | Efecto equivalente |
| ATS 2A (PEDIG 2003)6) | Ambliopía severa, 3–7 años, 175 pacientes, 4 meses | 6 horas/día vs. todo el día | Efecto equivalente |
| ATS 1 (PEDIG 2002) 4) | Ambliopía moderada, 3–7 años, 419 pacientes | Oclusión vs. atropina, 6 meses | Equivalente (oclusión ligeramente más rápida) |
| ATS 15 | 3–8 años, 169 participantes, 10 semanas | Estancamiento a las 2 horas → aumento a 6 horas | Mejora adicional observada |
| ATS 3 (Scheiman 2005)8) | 507 pacientes de 7 a 17 años | Gafas + oclusión vs solo gafas | Mejoría del 53% en niños de 7 a 12 años (solo gafas 25%) |
Resumen de la dosis de oclusión:
En el estudio de monitorización electrónica del tiempo de oclusión (MOTAS), solo con la corrección refractiva se logró una mejora promedio de 0.24 logMAR (18 semanas) y la ambliopía desapareció en el 22% de los casos 2).
Muestra la relación dosis-respuesta entre la cantidad de oclusión y la mejora de la agudeza visual 2).
Realidad del cumplimiento: con prescripciones de ≥6 horas/día, solo se alcanza una tasa de adherencia promedio inferior al 50%. Esto es una de las razones por las que las prescripciones de 2 horas y 6 horas logran efectos equivalentes2).
La instilación de atropina al 1% paraliza la acomodación del ojo sano y reduce la agudeza visual de lejos. Se ha demostrado que la aplicación diaria y solo los fines de semana (sábado y domingo) tienen efectos equivalentes (ATS 4: 168 pacientes, 3-7 años, Repka 20047)). La combinación de atropina y parcheo en ambliopía severa proporcionó una mejora adicional de 0.14 logMAR en comparación con el tratamiento único1).
Es un método que consiste en colocar un filtro semitransparente en la lente de las gafas del ojo sano. En el ECA de PEDIG (186 niños de 3 a 7 años con ambliopía moderada), no hubo diferencias significativas en la mejora de la agudeza visual entre el grupo de Bangerter y el grupo de oclusión del ojo sano, y el grupo de Bangerter presentó menos carga y estrés para los padres 2). Es útil como alternativa cuando es difícil lograr el cumplimiento de la terapia de oclusión.
Indicación de finalización del tratamiento: Después de obtener un valor suficiente sin diferencias entre ambos ojos en la agudeza visual con optotipos de Landolt, se confirma la estabilidad durante 3 a 6 meses adicionales con el mismo tiempo de oclusión. Luego, se reduce gradualmente el tiempo de oclusión.
Datos de recaída:
Durante al menos 2 años después de finalizar es necesario un seguimiento regular con exámenes de agudeza visual1).
Incluso los niños con ambliopía diagnosticados por primera vez después de los 10 años suelen responder al tratamiento. Es importante iniciar el tratamiento lo antes posible.
Los anteojos terapéuticos para niños menores de 9 años son elegibles para el subsidio de gastos médicos.
Depende de la gravedad de la ambliopía. En la ambliopía moderada, se considera suficiente 2 horas/día, con un efecto equivalente a 6 horas/día 1). En la ambliopía severa, se recomiendan 6 horas/día, y se ha reportado un efecto equivalente a la oclusión de todo el día 1). Si la mejoría se estanca, se considera aumentar la dosis.
Existen alternativas como la instilación de atropina (efectiva incluso solo los fines de semana 1)), el filtro de Bangerter (filtro semitransparente) y las gafas de obturador de cristal líquido (Amblyz, oclusión intermitente de 30 segundos/minuto). Todas han demostrado un efecto equivalente a la oclusión 2). Si el parche es difícil, consulte a un oftalmólogo para seleccionar la mejor alternativa.
Se observa una disminución de la agudeza visual en el 42% de los niños que interrumpieron abruptamente la oclusión con buena visión. Se ha reportado recurrencia en aproximadamente el 25% de los niños que finalizaron el tratamiento antes de los 8 años. Es necesario realizar exámenes de visión regulares durante al menos 2 años después de finalizar el tratamiento. La respuesta a la reanudación del tratamiento tras una recurrencia es buena, y la visión se recupera y mantiene rápidamente.
Las gafas para tratamiento en niños menores de 9 años son elegibles para el subsidio de gastos médicos, y se cubre el 70% del precio de compra (con un límite de 36,700 yenes × 104.8/100 para las gafas). Sin embargo, el parche ocular en sí no está cubierto. Las condiciones de renovación requieren un intervalo de al menos 1 año para menores de 5 años y de al menos 2 años para mayores de 5 años.
La naturaleza de la ambliopía son cambios funcionales en la corteza visual y el cuerpo geniculado lateral, no una lesión orgánica.
En el experimento de Wiesel con monos, se informó que en la capa 4C de la corteza visual de monos con un ojo cerrado, la entrada neural del ojo cerrado se reducía y se asociaba con el otro ojo. Esta es la base neurofisiológica de la terapia de oclusión del ojo sano.
La plasticidad cortical es principal durante el período postnatal hasta los 8 años, pero persiste después de los 8 años. La dependencia de la edad también se refleja en la relación dosis-respuesta: el tiempo de oclusión necesario para una mejora de 2 líneas aumenta con la edad: 170 horas a los 4 años, 236 horas a los 6 años y 490 horas a los 8 años2).
No linealidad de la respuesta dosis-efecto: el patrón de respuesta decreciente, con una mejora rápida al inicio del tratamiento seguida de una meseta progresiva, refleja cambios en la plasticidad sináptica cortical durante el período sensible2).
Un nuevo enfoque que presenta diferentes imágenes a cada ojo para fomentar el uso del ojo ambliope y la coordinación binocular 2).
Luminopia (visualización de video de dos campos con casco de realidad virtual, contraste del ojo sano al 15%) en un ECA de niños de 4 a 7 años (Xiao 202210)): con prescripción de 72 horas, la agudeza visual del ojo ambliope mejoró 0,18 logMAR frente a solo 0,08 logMAR con gafas. La FDA lo aprobó en 2021 como el primer dispositivo de tratamiento digital para la ambliopía pediátrica.
PEDIG Dig Rush RCT (138 niños de 7 a 12 años, 20 horas de juego): el grupo de juego dicóptico mejoró 0.025 logMAR frente a 0.036 logMAR en el grupo de solo corrección refractiva, sin diferencias significativas2).
Ensayo clínico aleatorizado PEDIG (juego dicóptico vs parche, 385 niños de 5 a 12 años, 16 semanas, Holmes 20169)): mejora de 0.135 logMAR en el grupo de parche vs 0.105 logMAR en el grupo de juego dicóptico. El parche resultó superior.
Actualmente, el tratamiento dicóptico no ha demostrado una clara superioridad sobre el parche o la atropina convencionales2). Tiene ventajas en cuanto al cumplimiento y se sigue investigando como opción para casos difíciles de oclusión.
Las gafas de obturador de cristal líquido, que realizan una oclusión intermitente de 30 segundos por minuto, han mostrado una eficacia similar al parche convencional2). Tienen la ventaja de ser menos visibles y tener mayor aceptación por parte de los niños.
Drews-Botsch y colaboradores (2025) siguieron a 105 niños con catarata congénita unilateral (CCU) y demostraron que la agudeza visual a los 4 años predice fuertemente la agudeza visual a los 10.5 años (Spearman r=0.83)3). No hubo correlación entre la cantidad de oclusión después de los 4 años y el cambio en la agudeza visual; los casos con 20/200 o peor no alcanzaron 20/100 o mejor incluso con parcheo adicional. Se reafirmó la importancia del tratamiento dentro del período de sensibilidad.
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