Nhược thị y học là tình trạng giảm thị lực có thể hồi phục xảy ra do thiếu kích thích thị giác thích hợp trong giai đoạn nhạy cảm thị giác, không có tổn thương thực thể ở cơ quan thị giác. Đặc điểm chính là có thể cải thiện thị lực nếu phát hiện và điều trị sớm.
Tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo là 0,7–2,6% 1), và tần suất phát hiện ở khám trẻ 3 tuổi khoảng 1,4%.
Bịt mắt lành (liệu pháp bịt mắt, phương pháp miếng dán mắt) là phương pháp điều trị nhằm cải thiện thị lực bằng cách dán miếng che lên mắt lành để bịt kín, buộc mắt lười phải nhìn. Thời gian bịt mắt thay đổi từ bịt một phần 2-3 giờ/ngày đến bịt cả ngày trừ khi ngủ. Điều quan trọng là cho mắt nhìn thấy các hình dạng chi tiết (nhận thức hình dạng) vì ánh sáng đơn thuần không đủ kích thích.
Bài viết này được phân biệt với tổng quan về nhược thị như một bài viết điều trị chuyên sâu về liệu pháp bịt mắt, tập trung vào phác đồ điều trị, liều lượng và bằng chứng.
Phân loại nguyên nhân nhược thị được trình bày ngắn gọn.
Nhược thị do chênh lệch khúc xạ
Nhược thị do chênh lệch khúc xạ: Nhược thị một mắt do chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của nhược thị.
Chỉ định: Liệu pháp bịt mắt được thêm vào khi thị lực không cải thiện đầy đủ sau khi chỉnh khúc xạ.
Nhược thị do lác
Nhược thị do tật khúc xạ
nhược thị do tật khúc xạ (ametropic amblyopia): Nhược thị hai mắt do viễn thị nặng tương tự ở cả hai mắt.
Tiên lượng: Tiên lượng tốt nhất. Ở các trường hợp phát hiện qua khám sức khỏe trẻ 3 tuổi, tất cả trẻ đạt thị lực 1.0 ở tuổi 5 chỉ với kính.
Nhược thị do thiếu hụt hình thái
Nhược thị do thiếu hụt hình thái: Xảy ra do sự cản trở kích thích thị giác đến hố mắt do sụp mi bẩm sinh, đục thủy tinh thể, đục giác mạc, v.v.
Đặc điểm: Khó điều trị nhất. Cần chỉnh khúc xạ ngay sau khi loại bỏ nguyên nhân và bịt mắt kéo dài.
Nhược thị vi lác (microtropic amblyopia) là nhược thị một mắt kèm theo lác nhẹ với góc lác dưới 10 đi-ốp, đôi khi được phân loại là loại thứ năm.
Điều trị trong giai đoạn nhạy cảm thị giác (đến khoảng 8 tuổi) là hiệu quả nhất. Các nghiên cứu PEDIG gần đây cho thấy cải thiện thị lực đáng kể ở 53% trẻ 7-12 tuổi và 47% thanh thiếu niên chưa điều trị 13-17 tuổi, vì vậy không nên từ bỏ điều trị vì lý do tuổi tác.
Trong nhược thị một mắt, thường không có triệu chứng và phần lớn được phát hiện tình cờ khi khám sàng lọc thị lực.
Dưới đây là thị lực bình thường ước tính theo độ tuổi.
| Độ tuổi | Thị lực bình thường (trung bình) |
|---|---|
| 3 tuổi 0 tháng | 0,55 |
| 3 tuổi 6 tháng | 0,82 |
| 4 tuổi 0 tháng | 0,88 |
| 4 tuổi 8 tháng | 1,00 |
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhược thị (AAO PPP) được trình bày dưới đây1).
Phân loại mức độ nghiêm trọng: nhẹ (thị lực từ 0,2 trở lên), trung bình (thị lực từ 0,1 đến dưới 0,2), nặng (thị lực dưới 0,1)
Trong quá trình điều trị che mắt, cần chú ý đến sự phát triển của nhược thị ngược (giảm thị lực ở mắt lành). Nếu thị lực ở mắt lành giảm từ hai bước trở lên, hãy tạm ngừng che mắt1).
Khám thị lực trong đợt kiểm tra sức khỏe trẻ 3 tuổi thường là cơ hội đầu tiên. Ở nhà, có thể kiểm tra phản xạ ghét (quan sát sự khác biệt phản ứng khi che mắt lành). Chẩn đoán chính thức cần khám khúc xạ dưới liệt điều tiết và khám thị lực tại bác sĩ mắt.
Độ nhạy cảm thị giác thấp ngay sau sinh, tăng lên từ khoảng 3 tháng tuổi và đạt đỉnh vào khoảng 18 tháng tuổi. Sau đó giảm dần và tồn tại đến 8 tuổi. Gần đây, đã có báo cáo về độ nhạy cảm sau 8 tuổi và cải thiện thị lực nhờ điều trị.
Trình bày ngưỡng khởi phát của nhược thị do chênh lệch khúc xạ (tiêu chí kê đơn kính theo độ tuổi của AAO).
| Loại chênh lệch khúc xạ | 0–1 tuổi | 1–2 tuổi | 2–3 tuổi |
|---|---|---|---|
| Chênh lệch khúc xạ cận thị | ≥ -2,50 D | ≥ -2,50 D | ≥ -2,00 D |
| Chênh lệch khúc xạ viễn thị | ≥+2.50D | ≥+2.00D | ≥+1.50D |
| Chênh lệch khúc xạ loạn thị | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥2.00D |
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm sinh non, nhẹ cân, chậm phát triển và tiền sử nhược thị ở người thân cấp một1).
Khuyến cáo che mắt lành sớm đối với loạn thị không đều có chênh lệch từ 1,5 đi-ốp trở lên.
Nhược thị là chẩn đoán loại trừ sau khi loại trừ các bệnh thực thể.
Tại lần khám đầu tiên, thực hiện các xét nghiệm sau1).
Ở trẻ em, kiểm tra khúc xạ khách quan dưới tác dụng của thuốc liệt điều tiết là bắt buộc. Đặc điểm của từng loại thuốc được trình bày dưới đây.
| Thuốc liệt điều tiết | Tác dụng liệt | Đỉnh tác dụng | Thời gian tác dụng | Tác dụng phụ |
|---|---|---|---|---|
| Atropin 1% (2 lần/ngày, cả hai mắt, trong 7 ngày) | Hoàn toàn | 7 ngày | 2-3 tuần | Sốt và đỏ mặt |
| Cybregin® (cyclopentolate 1,0%) | Không hoàn toàn (chênh lệch +0 đến +1,5 D so với atropin) | 60-120 phút | 2-3 ngày | Ảo giác và mất điều hòa tạm thời |
Đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi, đôi khi sử dụng atropin 1% pha loãng thành 0,5%.
Nếu thị lực không cải thiện đầy đủ dù đã đeo kính phù hợp và che mắt lành, cần loại trừ: mù màu toàn bộ, viêm võng mạc sắc tố, thoái hóa võng mạc, teo thị thần kinh di truyền, bất sản hoàng điểm, u não và u nguyên bào võng mạc.
Trẻ em có khả năng điều tiết rất mạnh; nếu không dùng thuốc liệt điều tiết, tật khúc xạ thực sự sẽ bị đánh giá thấp. Đặc biệt, viễn thị bị bù trừ bởi điều tiết, do đó nếu không có khám khúc xạ khách quan dưới tác dụng của thuốc liệt điều tiết thì không thể xác định chính xác độ kính. Liệt hoàn toàn bằng thuốc nhỏ atropin là chính xác nhất và thường được sử dụng khi kê kính lần đầu.
Các nguyên tắc cơ bản của điều trị nhược thị là ba bước: (1) loại bỏ nguyên nhân → (2) chỉnh khúc xạ → (3) tập luyện thị giác (liệu pháp che mắt hoặc phạt thị giác). Điều quan trọng là ánh sáng không phải là kích thích, mà phải cho thấy các hình dạng tinh tế (nhận thức hình dạng).
Che Mắt Lành (Miếng Dán Mắt)
Phương pháp điều trị nhược thị tiêu chuẩn nhất. Che mắt lành để buộc mắt nhược thị nhận đầu vào thị giác.
Liều lượng: Nhược thị trung bình 2-6 giờ/ngày, nhược thị nặng 6 giờ/ngày đến cả ngày.
Hoạt động trong khi che: Thực hiện các hoạt động tinh tế (vẽ, tô màu, xâu hạt, v.v.) có hiệu quả.
Phạt Atropine
Nhỏ atropine 1% làm liệt điều tiết mắt lành, khuyến khích sử dụng mắt nhược thị.
Nhỏ hàng ngày và chỉ nhỏ cuối tuần cho thấy hiệu quả tương đương1).
Chỉ định cho nhược thị nhẹ đến trung bình. Hữu ích trong các trường hợp khó bịt mắt.
Bộ lọc Bangerter
Phương pháp phạt bằng bộ lọc bán trong suốt làm giảm thị lực mắt lành.
Có lợi thế cải thiện thị lực tương đương với che mắt, giảm gánh nặng và căng thẳng cho phụ huynh 2).
Điều trị kỹ thuật số (giai đoạn nghiên cứu)
Phương pháp tiếp cận mới với video và trò chơi hai thị trường (dichoptic).
Hiện tại chưa chứng minh được ưu thế rõ ràng so với che mắt truyền thống hoặc atropine 2).
Điều trị bắt đầu bằng kính điều chỉnh khúc xạ. Dữ liệu cải thiện thị lực chỉ với đeo kính được trình bày dưới đây 2).
Sau khi quen đeo kính (1-2 tháng), đánh giá thị lực; nếu cải thiện không đủ, bắt đầu che mắt lành.
Thời gian che thông thường cho nhược thị do chênh lệch khúc xạ và do lác là 2-6 giờ/ngày (che một phần). Đôi khi che cả ngày. Nếu thời gian che không đủ, thực hiện các phiên ngắn nhiều lần trong ngày hoặc thực hiện các công việc chi tiết khi che.
Tóm tắt kết quả RCT chính của PEDIG 1).
| Thử nghiệm (tên nghiên cứu) | Đối tượng (N, tuổi, thời gian) | Nội dung | Kết quả |
|---|---|---|---|
| ATS 2B (Repka 2003) 5) | Nhược thị trung bình, 3–7 tuổi, 189 bệnh nhân, 4 tháng | 2 giờ/ngày so với 6 giờ/ngày | Hiệu quả tương đương |
| ATS 2A (PEDIG 2003) 6) | Nhược thị nặng, 3-7 tuổi, 175 trẻ, 4 tháng | 6 giờ/ngày so với cả ngày | Hiệu quả tương đương |
| ATS 1 (PEDIG 2002) 4) | Nhược thị trung bình, 3-7 tuổi, 419 trẻ | Che mắt so với atropin, 6 tháng | Tương đương (che mắt nhanh hơn một chút) |
| ATS 15 | 3–8 tuổi, 169 bệnh nhân, 10 tuần | Ngừng tiến triển ở 2 giờ → tăng lên 6 giờ | Có cải thiện thêm |
| ATS 3 (Scheiman 2005)8) | 7–17 tuổi, 507 bệnh nhân | Kính + che mắt so với chỉ đeo kính | Cải thiện 53% ở độ tuổi 7–12 (chỉ đeo kính 25%) |
Tóm tắt liều lượng bịt mắt:
Nghiên cứu theo dõi thời gian bịt mắt điện tử (MOTAS) cho thấy chỉ điều chỉnh khúc xạ đã cải thiện trung bình 0,24 logMAR (18 tuần), và nhược thị biến mất ở 22% trường hợp 2).
Cho thấy mối quan hệ liều lượng-đáp ứng giữa thời gian bịt mắt và cải thiện thị lực 2).
Thực tế tuân thủ: với đơn thuốc ≥6 giờ/ngày, chỉ đạt được tỷ lệ tuân thủ trung bình dưới 50%. Đây cũng là một lý do khiến đơn thuốc 2 giờ và 6 giờ mang lại hiệu quả tương đương 2).
Nhỏ atropine 1% làm liệt điều tiết mắt lành, giảm thị lực nhìn xa. Nhỏ hàng ngày và chỉ nhỏ cuối tuần (thứ Bảy và Chủ nhật) cho thấy hiệu quả tương đương (ATS 4: 168 trẻ, 3-7 tuổi, Repka 20047)). Kết hợp atropine và che mắt cải thiện thêm 0,14 logMAR ở nhược thị nặng so với từng phương pháp riêng lẻ1).
Đây là phương pháp gắn bộ lọc mờ lên thấu kính kính mắt của mắt lành. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của PEDIG (186 trẻ nhược thị trung bình, 3-7 tuổi), không có sự khác biệt đáng kể về cải thiện thị lực giữa nhóm bộ lọc Bangerter và nhóm che mắt lành, và gánh nặng cũng như căng thẳng của phụ huynh thấp hơn ở nhóm bộ lọc Bangerter2). Hữu ích như một phương pháp thay thế khi khó tuân thủ liệu pháp che mắt.
Tiêu chí kết thúc điều trị: Sau khi đạt được giá trị thị lực đủ bằng vòng Landolt không có sự khác biệt giữa hai mắt, xác nhận sự ổn định với cùng thời gian bịt mắt trong 3-6 tháng tiếp theo. Sau đó, giảm dần thời gian bịt mắt.
Dữ liệu tái phát:
Cần theo dõi định kỳ bằng kiểm tra thị lực trong ít nhất 2 năm sau khi kết thúc điều trị1).
Ngay cả trẻ em bị nhược thị đến khám lần đầu ở độ tuổi 10 trở lên thường đáp ứng với điều trị. Điều quan trọng là bắt đầu điều trị trước.
Kính điều trị cho trẻ dưới 9 tuổi là đối tượng được cấp chi phí điều trị.
Tùy thuộc vào mức độ nặng của nhược thị. Với nhược thị trung bình, 2 giờ/ngày là đủ và có hiệu quả tương đương 6 giờ/ngày1). Với nhược thị nặng, khuyến cáo 6 giờ/ngày và được báo cáo có hiệu quả tương đương bịt mắt cả ngày1). Nếu cải thiện chậm lại, có thể xem xét tăng thời gian.
Có các phương pháp thay thế như nhỏ atropine (có hiệu quả ngay cả khi chỉ dùng vào cuối tuần 1)), kính lọc Bangerter (kính lọc bán trong suốt), và kính màn chắn tinh thể lỏng (Amblyz, che luân phiên 30 giây/phút). Tất cả đều được chứng minh có hiệu quả tương đương với che mắt 2). Nếu khó đeo miếng che, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa để chọn phương pháp thay thế tối ưu.
Có. Giảm thị lực được quan sát thấy ở 42% trẻ em đột ngột ngừng che mắt khi thị lực tốt. Nhìn chung, tái phát được báo cáo ở khoảng 25% trẻ em hoàn thành điều trị trước 8 tuổi. Cần kiểm tra thị lực định kỳ ít nhất 2 năm sau khi kết thúc. Đáp ứng với việc tiếp tục điều trị sau tái phát là tốt, thị lực có thể phục hồi và duy trì nhanh chóng.
Kính mắt điều trị cho trẻ dưới 9 tuổi đủ điều kiện nhận trợ cấp điều trị, với 70% giá mua được bảo hiểm chi trả (tối đa 36.700 yên × 104,8/100). Tuy nhiên, miếng che mắt không được bảo hiểm chi trả. Điều kiện gia hạn: dưới 5 tuổi, khoảng cách tối thiểu 1 năm; từ 5 tuổi trở lên, khoảng cách tối thiểu 2 năm.
Bản chất của nhược thị là những thay đổi chức năng ở vỏ não thị giác và thể gối bên, không phải tổn thương thực thể.
Trong thí nghiệm trên khỉ của Wiesel, người ta báo cáo rằng các đầu vào thần kinh từ mắt bị che thu hẹp và liên kết với mắt kia ở lớp 4C của vỏ não thị giác ở những con khỉ bị che một mắt. Đây là cơ sở sinh lý thần kinh của liệu pháp che mắt lành.
Tính dẻo của vỏ não chủ yếu từ khi sinh đến 8 tuổi, nhưng vẫn còn sau 8 tuổi. Sự phụ thuộc vào tuổi cũng được phản ánh trong mối quan hệ liều-đáp ứng, khi thời gian che cần thiết để cải thiện 2 dòng tăng lên: 170 giờ ở 4 tuổi, 236 giờ ở 6 tuổi và 490 giờ ở 8 tuổi2).
Tính phi tuyến của đáp ứng liều: Mô hình đáp ứng giảm dần, trong đó cải thiện nhanh chóng xảy ra khi bắt đầu điều trị và sau đó đạt đến cao nguyên dần dần, phản ánh sự thay đổi tính dẻo của khớp thần kinh vỏ não trong giai đoạn nhạy cảm 2).
Một phương pháp mới trình chiếu hình ảnh khác nhau cho mỗi mắt để khuyến khích sử dụng mắt nhược thị và phối hợp hai mắt 2).
Luminopia (xem video hai thị trường qua kính VR, độ tương phản mắt lành 15%) RCT ở trẻ 4-7 tuổi (Xiao 202210)): cải thiện thị lực mắt nhược thị 0,18 logMAR với đơn thuốc 72 giờ so với 0,08 logMAR chỉ đeo kính. FDA phê duyệt năm 2021 là thiết bị điều trị kỹ thuật số đầu tiên cho nhược thị trẻ em.
RCT PEDIG Dig Rush (138 trẻ 7-12 tuổi, chơi game 20 giờ): cải thiện 0,025 logMAR ở nhóm game hai thị trường so với 0,036 logMAR ở nhóm chỉ điều chỉnh khúc xạ, không khác biệt có ý nghĩa2).
RCT PEDIG (game hai thị trường vs che mắt, 385 trẻ 5-12 tuổi, 16 tuần, Holmes 20169)): cải thiện 0,135 logMAR ở nhóm che mắt so với 0,105 logMAR ở nhóm game hai thị trường. Che mắt vượt trội hơn.
Hiện tại, liệu pháp hai thị trường chưa chứng minh được ưu thế rõ ràng so với che mắt truyền thống hoặc atropine2). Có lợi thế về tuân thủ điều trị, và nghiên cứu vẫn tiếp tục như một lựa chọn cho các trường hợp khó che mắt.
Kính màn tinh thể lỏng cung cấp che mắt ngắt quãng 30 giây/phút đã cho thấy hiệu quả tương đương với che mắt truyền thống2). Ưu điểm là không nổi bật về ngoại hình và được trẻ em chấp nhận cao.
Drews-Botsch và cộng sự (2025) đã theo dõi 105 trẻ bị đục thủy tinh thể bẩm sinh một bên (UCC) và chỉ ra rằng thị lực lúc 4 tuổi dự đoán mạnh mẽ thị lực lúc 10,5 tuổi (Spearman r=0,83) 3). Không có mối tương quan giữa lượng che mắt sau 4 tuổi và sự thay đổi thị lực; các trường hợp thị lực 20/200 hoặc thấp hơn không đạt được 20/100 hoặc cao hơn dù có che mắt thêm. Tầm quan trọng của điều trị trong giai đoạn nhạy cảm đã được khẳng định lại.
Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, et al. Amblyopia Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P180.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2024.
Drews-Botsch CD, Cotsonis G, Celano M, et al. Is patching after age 4 beneficial for children born with a unilateral congenital cataract? Ophthalmology. 2025;132:389-396.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003;121:603-611.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Repka MX, Cotter SA, Beck RW, et al. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2004;111:2076-2085.
Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Holmes JM, Manh VM, Lazar EL, et al. Effect of a binocular iPad game versus part-time patching in children aged 5 to 12 years with amblyopia: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2016;134:1391-1400.
Xiao S, Angjeli E, Wu HC, et al. Randomized controlled trial of a dichoptic digital therapeutic for amblyopia. Ophthalmology. 2022;129(1):77-85.
