آموزش تنبلی چشم با پچ چشم (درمان انسداد)

درمان انسداد (چشم‌بند) روش استاندارد درمان تنبلی چشم است که با بستن چشم سالم، ورود تصویر به چشم تنبل را اجباری کرده و از انعطاف‌پذیری قشر بینایی استفاده می‌کند.
شیوع تنبلی چشم در معاینه سه‌سالگی ۱٫۴٪ است و با تشخیص و درمان زودهنگام می‌توان انتظار بهبود بینایی داشت. میزان شیوع ۰٫۷ تا ۲٫۶٪ گزارش شده است.
اولین گام درمان، تجویز عینک اصلاحی است؛ ۷۷٪ موارد تنبلی چشم ناشی از ناهمسانی انکساری با تنها عینک دو خط یا بیشتر بهبود می‌یابند و ۲۷٪ به طور کامل درمان می‌شوند.
در تنبلی چشم متوسط (۲۰/۴۰ تا ۲۰/۸۰)، استفاده از چشم‌بند به مدت ۲ ساعت در روز و ۶ ساعت در روز تأثیر مشابهی نشان داده است¹⁾.
در موارد آمبلیوپی شدید (20/100 تا 20/400)، پوشاندن چشم به مدت 6 ساعت در روز و پوشاندن تمام روز اثربخشی مشابهی دارند¹⁾.
حتی در موارد درمان‌نشده در سنین 10 تا 16 سال، 81% بهبود بینایی مشاهده شده است و نباید به دلیل سن از درمان صرف نظر کرد.
پس از درمان، حداقل دو سال پیگیری لازم است و حدود 42% از کودکانی که با بینایی خوب به طور ناگهانی پوشش چشم را قطع می‌کنند، دچار کاهش بینایی می‌شوند.

1. تمرین آمبلیوپی با پچ چشم (درمان پوششی) چیست؟

آمبلیوپی (تنبلی چشم) یک کاهش بینایی برگشت‌پذیر است که بدون ضایعه ارگانیک در دستگاه بینایی و به دلیل عدم دریافت تحریک بینایی مناسب در دوره حساس بینایی ایجاد می‌شود. ویژگی اصلی آن امکان بهبود بینایی با تشخیص و درمان زودهنگام است.

شیوع آن 0.7 تا 2.6% گزارش شده است¹⁾ و فراوانی تشخیص در معاینات سه‌سالگی حدود 1.4% است.

پچ چشم (درمان انسداد، روش پچ چشم) روشی درمانی است که با بستن چشم سالم با پچ و وادار کردن چشم تنبل به دیدن، بهبود بینایی را هدف قرار می‌دهد. مدت زمان انسداد از ۲-۳ ساعت در روز (انسداد جزئی) تا انسداد تمام روز به جز زمان خواب متغیر است. نور به تنهایی تحریک‌کننده نیست و نشان دادن اشکال ریز (ادراک فرم) مهم است.

این مقاله به عنوان «مقاله درمانی متمرکز بر درمان انسداد» از کلیات آمبلیوپی متمایز شده و بر پروتکل درمان، دوزبندی و شواهد تأکید دارد.

طبقه‌بندی علل آمبلیوپی به طور خلاصه ارائه می‌شود.

آمبلیوپی آنیزومتروپیک

آمبلیوپی آنیزومتروپیک: آمبلیوپی یک‌طرفه ناشی از تفاوت انکساری بین دو چشم. شایع‌ترین علت آمبلیوپی.

اندیکاسیون: در صورت عدم بهبود کافی بینایی پس از اصلاح انکسار، درمان انسداد اضافه می‌شود.

آمبلیوپی استرابیسمی

آمبلیوپی استرابیسمی (strabismic amblyopia): یک نوع آمبلیوپی یک‌طرفه همراه با استرابیسم که در آن چشم ثابت همیشه یکسان است و تناوب دید وجود ندارد. بیشتر در استرابیسم هم‌سو (داخلی) دیده می‌شود.

ویژگی‌ها: هدف با بستن چشم سالم، دستیابی به تثبیت مرکزی است. پیش‌آگهی نسبت به آمبلیوپی ناشی از عیوب انکساری دشوارتر است.

آمبلیوپی ناشی از عیوب انکساری

آمبلیوپی ناشی از عیوب انکساری (ametropic amblyopia): یک نوع آمبلیوپی دوطرفه که در اثر دوربینی شدید و تقریباً یکسان در هر دو چشم ایجاد می‌شود.

پیش‌آگهی: بهترین نوع از نظر پیش‌آگهی. در موارد کشف‌شده در معاینه سه‌سالگی، تنها با استفاده از عینک، تمام کودکان تا سن ۵ سالگی به دید ۱.۰ می‌رسند.

آمبلیوپی ناشی از محرومیت بینایی

آمبلیوپی ناشی از محرومیت بینایی: در اثر انسداد محرک بینایی به ناحیه فووآ به دلیل پتوز مادرزادی، آب مروارید، کدورت قرنیه و غیره ایجاد می‌شود.

ویژگی: مقاوم‌ترین نوع به درمان. پس از رفع علت، اصلاح سریع عیوب انکساری و انسداد طولانی مدت ضروری است.

آمبلیوپی میکروتروپیک (آمبلیوپی با انحراف کوچک) یک آمبلیوپی یک طرفه همراه با استرابیسم خفیف با زاویه انحراف ۱۰ پریزم دیوپتر یا کمتر است که گاهی به عنوان نوع پنجم در نظر گرفته می‌شود.

Q چسب چشم (آی‌پچ) از چه سنی تا چه سنی مؤثر است؟

درمان در دوره حساس بینایی (تا حدود ۸ سالگی) بیشترین تأثیر را دارد. با این حال، مطالعات اخیر PEDIG نشان داده است که ۵۳٪ از کودکان ۷ تا ۱۲ ساله و ۴۷٪ از نوجوانان ۱۳ تا ۱۷ ساله درمان‌نشده نیز بهبود قابل توجهی در حدت بینایی داشته‌اند، بنابراین نباید به دلیل سن از درمان صرف نظر کرد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

روش‌های تشخیص تنبلی چشم

در تنبلی چشم یک‌طرفه، اغلب بدون علامت است و بیشتر به‌طور تصادفی در غربالگری بینایی کشف می‌شود.

رفلکس اجتناب: اگر هنگام پوشاندن هر چشم به‌طور جداگانه، رفتار کودک متفاوت باشد، نشان‌دهنده تفاوت بینایی بین دو چشم است.
ارزیابی تثبیت و دنبال کردن: از ۳ ماهگی قابل ارزیابی است. تثبیت مرکزی (طبیعی) در مقابل تثبیت خارج از مرکز (مشکوک به تنبلی چشم) ارزیابی می‌شود.
روش ترجیح نگاه (PL): به نوزاد یک الگوی راه‌راه و یک صفحه یکنواخت نشان داده می‌شود و تمایل به نگاه کردن به الگوی راه‌راه ارزیابی می‌شود.
کارت نقطه‌ای: از حدود ۲ سالگی قابل استفاده است. در ۲-۳ سالگی ۰.۶ یا بیشتر و در ۴-۵ سالگی ۰.۸ یا بیشتر طبیعی است.

دید طبیعی بر اساس سن

جدول زیر دید طبیعی را بر اساس سن نشان می‌دهد.

سن	دید طبیعی (میانگین)
۳ سال و ۰ ماه	۰.۵۵
3 سال و 6 ماه	0.82
4 سال و 0 ماه	0.88
4 سال و 8 ماه	1.00

معیارهای تشخیص و طبقه‌بندی شدت تنبلی چشم

معیارهای تشخیص تنبلی چشم (AAO PPP) در زیر آورده شده است¹⁾.

تنبلی چشم یک طرفه: تفاوت بین دو چشم در بهترین دید اصلاح شده (BCVA) به میزان 2 خط یا بیشتر
تنبلی چشم دو طرفه: دید کمتر از 20/50 در هر دو چشم در سن 3-4 سالگی، کمتر از 20/40 در سن 4-5 سالگی، و کمتر از 20/30 در سن 5 سالگی و بالاتر

طبقه‌بندی شدت: خفیف (دید 0.2 یا بهتر)، متوسط (دید بین 0.1 تا 0.2)، شدید (دید کمتر از 0.1)

در طول درمان با پوشش چشم، باید مراقب بروز تنبلی چشم معکوس (کاهش دید چشم سالم) بود. اگر دید چشم سالم 2 خط یا بیشتر کاهش یابد، پوشش باید به طور موقت قطع شود¹⁾.

Q چگونه می‌توان فهمید که کودک دچار تنبلی چشم است؟

اغلب اولین فرصت برای تشخیص، معاینه بینایی در غربالگری سه‌سالگی است. در خانه می‌توان واکنش اجتنابی را بررسی کرد (تفاوت واکنش کودک هنگام بستن چشم سالم را مشاهده کنید). تشخیص رسمی نیاز به معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی و تست بینایی در چشم‌پزشکی دارد.

۳. علل و عوامل خطر

دوره حساس بینایی

حساسیت بینایی بلافاصله پس از تولد پایین است، از حدود سه‌ماهگی افزایش می‌یابد و در حدود ۱۸ ماهگی به اوج می‌رسد. سپس به تدریج کاهش می‌یابد و تا ۸ سالگی باقی می‌ماند. اخیراً گزارش شده است که حساسیت حتی پس از ۸ سالگی نیز وجود دارد و بهبود بینایی با درمان امکان‌پذیر است.

عوامل خطر بر اساس علت (جزئیات)

آنیزوتروپی آمبلیوپی آستانه شروع (معیار تجویز عینک بر اساس سن AAO) را نشان می‌دهد.

نوع آنیزومتروپی	۰ تا ۱ سال	۱ تا ۲ سال	۲ تا ۳ سال
آنیزومتروپی نزدیک‌بینی	≥-2.50D	≥-2.50D	≥-2.00D
آنیسومتروپی هیپروپیک	≥+2.50D	≥+2.00D	≥+1.50D
آنیسومتروپی آستیگماتیک	≥2.50D	≥2.00D	≥2.00D

آمبلیوپی انکساری: زمانی رخ می‌دهد که دوربینی شدید و یکسان در هر دو چشم وجود داشته باشد و حتی با استفاده کامل از توان تطابقی، تصویر واضحی روی شبکیه تشکیل نشود.
آمبلیوپی استرابیک: در اثر استرابیسمی که چشم غالب ثابت است و تناوب ندارد، یا استرابیسم متناوب با اختلاف بین دو چشم ایجاد می‌شود.
آمبلیوپی میکروتروپیا: همراه با استرابیسم خفیف با زاویه انحراف کمتر از 10 پریزم دیوپتر. معمولاً دستیابی به دید حدود 0.7 هدف درمان است.
آمبلیوپی محرومیتی: ناشی از پتوز مادرزادی، آب مروارید، کدورت قرنیه یا کدورت شدید زجاجیه. مقاوم‌ترین نوع به درمان است.

سایر عوامل خطر شامل نارسی، وزن کم هنگام تولد، تأخیر رشدی و سابقه آمبلیوپی در بستگان درجه اول است¹⁾.

در آنیزومتروپی آستیگماتیک با اختلاف 1.5 دیوپتر یا بیشتر، توصیه می‌شود از早期 بستن چشم سالم همراه با درمان استفاده شود.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

آمبلیوپی یک “تشخیص افتراقی” پس از رد بیماری‌های ارگانیک است.

معاینه جامع چشم

در اولین ویزیت، معاینات زیر انجام می‌شود¹⁾.

تست Brückner: غربالگری وضعیت چشم که به دلیل مثبت کاذب کم توصیه می‌شود
تست بینایی دوچشمی: تست Worth 4-Dot، تست استریو Titmus، تست استریو Lang و غیره
تست حدت بینایی و الگوی تثبیت: انتخاب روش متناسب با سن (LEA SYMBOLS®، HOTV، حروف Sloan و غیره)
معاینه وضعیت چشم و حرکات چشم
معاینه بخش قدامی و فوندوس: برای رد بیماری‌های ارگانیک ضروری است
تست رفرکشن تحت سیکلوپلژی (ضروری)

تست رفرکشن با داروهای سیکلوپلژیک

در کودکان، تست رفرکشن عینی تحت تأثیر داروهای سیکلوپلژیک ضروری است. ویژگی‌های هر دارو در زیر آورده شده است.

داروی سیکلوپلژیک	اثر فلج کنندگی	حداکثر اثر	مدت اثر	عوارض جانبی
آتروپین 1% (دو بار در روز، هر دو چشم، به مدت 7 روز)	کامل	7 روز	2 تا 3 هفته	تب و برافروختگی صورت
سیکلوپنتولات 1.0% (Cybregin®)	ناقص (تفاوت 0 تا 1.5+ دیوپتر نسبت به آتروپین)	60 تا 120 دقیقه	2 تا 3 روز	توهم و آتاکسی گذرا

برای نوزادان زیر ۶ ماه، گاهی از آتروپین ۱٪ رقیق‌شده به ۰٫۵٪ استفاده می‌شود.

تشخیص‌های افتراقی در صورت عدم پاسخ به درمان

اگر با وجود استفاده از عینک مناسب و بستن چشم سالم، بهبود بینایی کافی حاصل نشود، باید بیماری‌های زیر را رد کرد: آکروماتوپسی، رتینیت پیگمانتوزا، رتینوشیزیس، آتروفی بینایی اتوزومال، هیپوپلازی ماکولا، تومور مغزی و رتینوبلاستوما.

Q چرا داروهای سیکلوپلژیک ضروری هستند؟

کودکان قدرت تطابق بسیار بالایی دارند و در معاینه بدون فلج تطابق، عیوب انکساری واقعی دست‌کم گرفته می‌شوند. به‌ویژه در دوربینی، چون با تطابق جبران می‌شود، بدون معاینه عینی تحت فلج تطابق نمی‌توان نمره دقیق عینک را تعیین کرد. فلج کامل با قطره آتروپین دقیق‌ترین روش است و اغلب در اولین تجویز عینک استفاده می‌شود.

۵. روش‌های استاندارد درمان

اصول اساسی درمان تنبلی چشم شامل سه مرحله است: (1) رفع علت، (2) اصلاح عیوب انکساری، و (3) تمرینات بینایی (بستن چشم سالم یا پنالیزاسیون). نور به تنهایی تحریک‌کننده نیست و دیدن اشکال ریز (ادراک فرم) مهم است.

نمای کلی گزینه‌های درمانی

بستن چشم سالم (آی‌پچ)

رایج‌ترین روش درمان تنبلی چشم. با بستن چشم سالم، ورودی بینایی به چشم تنبل اجباری می‌شود.

مقدار مصرف: برای تنبلی متوسط ۲ تا ۶ ساعت در روز، برای تنبلی شدید ۶ ساعت در روز تا تمام روز.

فعالیت‌های حین بستن چشم: انجام کارهای دقیق (مانند نقاشی، رنگ‌آمیزی، نخ کردن مهره و غیره) مؤثر است.

پنالیزاسیون آتروپین

با قطره چشمی آتروپین ۱%، تطابق چشم سالم فلج شده و استفاده از چشم تنبل تشویق می‌شود.

اثر مشابهی بین مصرف روزانه و فقط آخر هفته نشان داده شده است¹⁾.

مناسب برای تنبلی چشم خفیف تا متوسط. در مواردی که بستن چشم دشوار است مفید است.

فیلتر بانگرتر

روش پنالیزاسیون با استفاده از فیلتر نیمه‌شفاف که دید چشم سالم را کاهش می‌دهد.

مزیت این روش بهبود بینایی مشابه با انسداد و استرس و بار کمتر برای والدین است²⁾.

درمان دیجیتال (مرحله تحقیقاتی)

رویکرد جدید با استفاده از تصاویر و بازی‌های دو میدان بینایی (dichoptic).

در حال حاضر برتری واضحی نسبت به انسداد و آتروپین سنتی اثبات نشده است²⁾.

اثر اصلاح عیوب انکساری به تنهایی (مطالعه PEDIG)

درمان با تجویز عینک اصلاح عیوب انکساری آغاز می‌شود. داده‌های بهبود بینایی تنها با استفاده از عینک در زیر ارائه شده است²⁾.

آنیزومتروپیک آمبلیوپی (سن ۳ تا ۷ سال، درمان نشده): ۷۷٪ با تنها اصلاح انکساری دو خط یا بیشتر بهبود یافتند، ۲۷٪ بهبود کامل
آمبلیوپی استرابیسمیک: ۷۵٪ دو خط یا بیشتر بهبود یافتند، ۳۲٪ بهبود کامل
مدت زمان بهبود: اصلاح انکساری به مدت ۱۸ تا ۳۰ هفته به بهبود ادامه می‌دهد

پس از عادت به استفاده از عینک (۱ تا ۲ ماه)، دید ارزیابی می‌شود و اگر بهبود کافی نباشد، پوشاندن چشم سالم آغاز می‌شود.

پروتکل پوشاندن چشم سالم (آی‌پچ)

مدت زمان معمول پوشاندن برای آمبلیوپی آنیزومتروپیک و استرابیسمیک ۲ تا ۶ ساعت در روز (پوشاندن جزئی) است. گاهی پوشاندن تمام روز انجام می‌شود. اگر زمان کافی برای پوشاندن وجود نداشته باشد، می‌توان چند بار در روز برای مدت کوتاه انجام داد یا در حین پوشاندن کارهای دقیق انجام داد.

نتایج اصلی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده PEDIG خلاصه شده است¹⁾.

آزمایش (نام مطالعه)	جمعیت (تعداد، سن، مدت)	مداخله	نتیجه
ATS 2B (Repka 2003)⁵⁾	تنبلی چشم متوسط، 3-7 سال، 189 نفر، 4 ماه	2 ساعت در روز در مقابل 6 ساعت در روز	اثر مشابه
ATS 2A (PEDIG 2003) ⁶⁾	آمبلیوپی شدید، 3-7 سال، 175 نفر، 4 ماه	6 ساعت در روز در مقابل تمام روز	اثر مشابه
ATS 1 (PEDIG 2002) ⁴⁾	آمبلیوپی متوسط، 3-7 سال، 419 نفر	بستن چشم در مقابل آتروپین، 6 ماه	مشابه (بستن چشم کمی سریع‌تر)
ATS 15	3-8 سال، 169 نفر، 10 هفته	رکود در 2 ساعت → افزایش به 6 ساعت	بهبود اضافی مشاهده شد
ATS 3 (Scheiman 2005)⁸⁾	7-17 سال، 507 نفر	عینک + پوشش در مقابل عینک تنها	53% بهبود در 7-12 سال (عینک تنها 25%)

خلاصه دوز پوشش:

آمبلیوپی متوسط (حدت بینایی 0.25 تا 0.5): 2 ساعت در روز کافی است. تفاوت معنی‌داری با 6 ساعت در روز ندارد¹⁾
آمبلیوپی شدید (حدت بینایی 0.05 تا 0.2): 6 ساعت در روز توصیه می‌شود. تفاوت معنی‌داری با پوشش تمام روز ندارد¹⁾
هنگام توقف بهبود: افزایش از 2 ساعت به 6 ساعت بهبود بیشتری ایجاد می‌کند¹⁾

رابطه دوز-پاسخ درمان پوشش و پایبندی به درمان

مطالعه پایش الکترونیکی زمان پوشش (MOTAS) نشان داد که تنها با اصلاح عیوب انکساری، به طور متوسط 0.24 logMAR بهبود (در 18 هفته) حاصل شد و در 22% موارد آمبلیوپی برطرف شد²⁾.

رابطه دوز-پاسخ بین میزان پوشش و بهبود بینایی را نشان می‌دهد ²⁾.

کارایی پوشش در ماه اول: بهبود یک خط با میانه 58 ساعت
میانگین 4 ماهه: بهبود یک خط با 169 ساعت (پاسخ کاهشی)
وابستگی به سن: زمان پوشش مورد نیاز برای بهبود دو خط در سن 4 سالگی 170 ساعت، در 6 سالگی 236 ساعت و در 8 سالگی 490 ساعت

واقعیت پایبندی: با تجویز 6 ساعت یا بیشتر در روز، به طور متوسط کمتر از 50% پایبندی حاصل می‌شود. این یکی از دلایل اثربخشی مشابه تجویز 2 ساعت در مقابل 6 ساعت است ²⁾.

پروتکل پنالیزاسیون آتروپین

قطره چشمی آتروپین ۱% برای فلج کردن تطابق چشم سالم و کاهش بینایی در دید دور استفاده می‌شود. نشان داده شده است که قطره روزانه و فقط آخر هفته (شنبه و یکشنبه) اثربخشی مشابهی دارند (ATS 4: 168 نفر، ۳-۷ سال، Repka 2004⁷⁾). ترکیب آتروپین و پچینگ در تنبلی چشم شدید، بهبود ۰.۱۴ logMAR اضافی نسبت به هرکدام به تنهایی ایجاد کرد¹⁾.

اثربخشی فیلتر بانگرتر

این روش شامل نصب یک فیلتر نیمه‌شفاف روی لنز عینک چشم سالم است. در کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده PEDIG (۱۸۶ کودک ۳-۷ ساله با تنبلی چشم متوسط)، تفاوت معنی‌داری در بهبود بینایی بین گروه فیلتر بانگرتر و گروه بستن چشم سالم وجود نداشت و گروه فیلتر بانگرتر بار و استرس کمتری برای والدین داشت²⁾. این روش به عنوان جایگزینی در مواردی که رعایت درمان بستن چشم دشوار است، مفید می‌باشد.

معیارهای پایان درمان و پیشگیری از عود

معیار پایان درمان: پس از به دست آمدن مقادیر کافی و بدون تفاوت بین دو چشم در دید با حلقه‌های لندولت، به مدت ۳ تا ۶ ماه دیگر با همان مدت زمان پوشش، ثبات را تأیید کنید. سپس مدت زمان پوشش را به تدریج کاهش دهید.

داده‌های عود:

پیگیری یک‌ساله ۱۴۵ کودک مبتلا به آمبلیوپی آنیزومتروپیک یا استرابیسمیک که درمان را قبل از ۸ سالگی تمام کرده بودند: حدود یک‌چهارم (۲۵٪) کاهش دید داشتند.
کودکانی که پوشش ۶ تا ۸ ساعته را با دید خوب به طور ناگهانی قطع کردند: ۴۲٪ کاهش دید نشان دادند.
پیگیری میانگین ۳.۹ ساله ۲۸۲ کودک ۷ تا ۱۳ ساله: ۲.۱٪ یک مرحله و ۲۷٪ دو مرحله کاهش دید داشتند. ۹۵٪ موارد در عرض ۲ سال رخ داد.
از سرگیری درمان پس از عود: بهبود سریع دید و حفظ آن امکان‌پذیر بود.

پس از پایان درمان، حداقل به مدت ۲ سال پیگیری منظم با آزمایش بینایی ضروری است¹⁾.

استراتژی درمان بر اساس سن

7 تا 12 سال: در PEDIG ATS 3، 53٪ با عینک و پچ درمانی بهبود ≥0.2 logMAR داشتند (در مقابل 25٪ با عینک به تنهایی)²⁾
۱۳ تا ۱۷ سال درمان‌نشده: عینک + پوشش چشم در ۴۷٪ بهبود ≥۰.۲ logMAR (عینک تنها ۲۰٪) ²⁾
10 تا 16 سال (شامل موارد درمان شده قبلی): بهبود بینایی در 81% موارد پس از 3 ماه پوشاندن کامل چشم
بزرگسالان (21 تا 61 سال): ادامه انسداد 1 ساعت در روز به مدت بیش از 1 سال منجر به بهبود 0.24 logMAR می‌شود و 31% بهبود 3 خط یا بیشتر دارند¹⁰⁾

حتی کودکان مبتلا به آمبلیوپی که در سن بالای ۱۰ سال برای اولین بار مراجعه می‌کنند، اغلب به درمان پاسخ می‌دهند. شروع درمان در وهله اول مهم است.

هزینه درمانی عینک‌های درمان آمبلیوپی

عینک‌های درمانی برای کودکان زیر ۹ سال مشمول پرداخت هزینه درمانی هستند.

عینک (فریمی): ۷۰٪ قیمت خرید تا سقف ۳۶,۷۰۰ ین × ۱۰۴.۸/۱۰۰ تحت پوشش بیمه
لنز تماسی (یک عدد): تا سقف ۱۵,۴۰۰ ین × ۱۰۴.۸/۱۰۰
غیر مشمول پرداخت: پچ چشم و منشور فیلم فرنل
شرایط تمدید: برای کودکان زیر ۵ سال، حداقل یک سال پس از دریافت قبلی؛ برای کودکان ۵ سال و بالاتر، حداقل دو سال پس از دریافت قبلی

Q آیا پچ چشم چند ساعت در روز نیاز است؟

بستگی به شدت آمبلیوپی دارد. در آمبلیوپی متوسط، ۲ ساعت در روز کافی است و اثری معادل ۶ ساعت در روز دارد¹⁾. در آمبلیوپی شدید، ۶ ساعت در روز توصیه می‌شود و اثری معادل بستن تمام روز گزارش شده است¹⁾. اگر بهبودی متوقف شود، افزایش زمان بستن در نظر گرفته می‌شود.

Q اگر کودک از پچ چشم امتناع کند، روش دیگری وجود دارد؟

جایگزین‌هایی مانند قطره آتروپین (حتی در آخر هفته‌ها مؤثر است ¹⁾)، فیلتر بانگرتر (فیلتر نیمه‌شفاف)، و عینک شاتر کریستال مایع (Amblyz، انسداد متناوب ۳۰ ثانیه در دقیقه) وجود دارد. همه اینها اثری معادل انسداد نشان داده‌اند ²⁾. در صورت دشواری استفاده از پچ، با چشم‌پزشک مشورت کنید تا بهترین جایگزین انتخاب شود.

Q آیا پس از پایان درمان، بینایی ممکن است بازگردد؟

بله. در ۴۲٪ از کودکانی که به‌طور ناگهانی انسداد را با بینایی خوب متوقف کردند، کاهش بینایی مشاهده می‌شود. در کل کودکانی که درمان را قبل از ۸ سالگی تمام کردند، حدود ۲۵٪ عود گزارش شده است. حداقل به مدت ۲ سال پس از پایان درمان، معاینات منظم بینایی ضروری است. پاسخ به شروع مجدد درمان پس از عود خوب است و بینایی به سرعت بهبود و حفظ می‌شود.

Q آیا هزینه عینک درمان تنبلی چشم مشمول کمک دولتی می‌شود؟

عینک درمانی برای کودکان زیر ۹ سال مشمول کمک هزینه درمانی است و ۷۰٪ قیمت خرید توسط بیمه پرداخت می‌شود (عینک تا سقف ۳۶,۷۰۰ ین × ۱۰۴.۸/۱۰۰). با این حال، خود پچ چشم مشمول کمک هزینه نیست. شرایط تمدید: برای کودکان زیر ۵ سال حداقل یک سال و برای ۵ سال و بالاتر حداقل دو سال فاصله لازم است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

ماهیت آمبلیوپی

ماهیت آمبلیوپی تغییرات عملکردی در قشر بینایی و جسم زانویی جانبی است و ضایعه ارگانیک نیست.

در آزمایش میمون ویزل، در لایه 4C قشر بینایی میمون‌هایی که یک چشمشان بسته شده بود، ورودی عصبی از چشم بسته کاهش یافته و با چشم دیگر ترکیب شده بود. این مبنای نوروفیزیولوژیک درمان پوشش چشم سالم است.

انعطاف‌پذیری ستون‌های برتری چشمی

ستون برتری چشمی (ocular dominance column): ساختارهای نواری در V1 که ورودی هر چشم به طور متناوب توزیع می‌شود. در دوره حساس، از طریق رقابت بین چشمی به صورت انعطاف‌پذیر تغییر می‌کند.
سرکوب (suppression): در شرایط باز بودن هر دو چشم، سیگنال بینایی از چشم آمبلیوپ در سطح قشر مغز سرکوب می‌شود.
مکانیسم اثر بستن چشم سالم: با مسدود کردن ورودی غالب چشم سالم، اتصالات قشر مغز برای چشم تنبل تقویت می‌شود. بازسازی ستون‌های برتری چشمی رخ می‌دهد و بینایی بهبود می‌یابد.

دوره بحرانی بینایی (critical period)

انعطاف‌پذیری قشر مغز عمدتاً از بدو تولد تا ۸ سالگی است، اما پس از ۸ سال نیز باقی می‌ماند. وابستگی به سن در رابطه دوز-پاسخ نیز منعکس می‌شود، به طوری که زمان بستن چشم مورد نیاز برای بهبود ۲ خط در سن ۴ سالگی ۱۷۰ ساعت، در ۶ سالگی ۲۳۶ ساعت و در ۸ سالگی ۴۹۰ ساعت افزایش می‌یابد²⁾.

تغییرات در جسم زانویی جانبی و قشر بینایی اولیه

جسم زانویی جانبی (LGN): کوچک شدن بدنه سلولی نورون‌های مربوط به چشم تنبل. کاهش پاسخ LGN در مطالعات fMRI تأیید شده است.
قشر بینایی اولیه (V1): تغییرات عصبی در لایه IVc. در آمبلیوپی آنیزومتروپیک، کاهش اندازه ستون‌های برتری چشمی آشکار نیست، اما کاهش حساسیت کنتراست در محدوده فرکانس‌های فضایی متوسط تا بالا در هر دو ناحیه مرکزی و محیطی بینایی دیده می‌شود.

غیرخطی بودن پاسخ دوز-پاسخ: الگوی پاسخ کاهشی که در آن بهبود سریع در ابتدای درمان رخ می‌دهد و سپس به تدریج به یک سطح ثابت می‌رسد، منعکس‌کننده تغییرات انعطاف‌پذیری سیناپسی قشر مغز در دوره حساس است²⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

درمان دیجیتال دوچشمی (dichoptic)

این یک رویکرد جدید است که با ارائه تصاویر متفاوت به هر دو چشم، استفاده از چشم تنبل و هماهنگی دوچشمی را تشویق می‌کند²⁾.

Luminopia (مشاهده ویدئوی دو میدانی با هدست واقعیت مجازی، تنظیم کنتراست چشم سالم 15%) RCT در کودکان 4-7 ساله (Xiao 2022¹⁰⁾): تجویز 72 ساعته بهبود 0.18 logMAR در دید چشم تنبل در مقابل بهبود 0.08 logMAR با عینک تنها. FDA در سال 2021 آن را به عنوان اولین دستگاه درمان دیجیتال برای درمان آمبلیوپی کودکان تأیید کرد.

RCT PEDIG Dig Rush (138 کودک 7-12 ساله، 20 ساعت بازی): گروه بازی دو میدانی بهبود 0.025 logMAR در مقابل گروه اصلاح انکساری تنها بهبود 0.036 logMAR، تفاوت معنی‌دار نبود²⁾.

RCT PEDIG (بازی دو میدانی در مقابل پچ کردن، 385 کودک 5-12 ساله، 16 هفته، Holmes 2016⁹⁾): گروه پچ بهبود 0.135 logMAR در مقابل گروه بازی دو میدانی بهبود 0.105 logMAR. پچ کردن نتیجه برتری داشت.

در حال حاضر، درمان دو میدانی برتری واضحی نسبت به پچ کردن سنتی و آتروپین نشان نداده است²⁾. مزایایی در زمینه پایبندی به درمان دارد و به عنوان گزینه‌ای برای موارد دشوار پچ کردن در حال تحقیق است.

عینک شاتر کریستال مایع (Amblyz)

عینک شاتر کریستال مایع که انسداد متناوب 30 ثانیه در دقیقه انجام می‌دهد، اثری معادل پچ کردن سنتی نشان داده است²⁾. مزیت آن ظاهر نامحسوس و پذیرش بالای بیمار است.

آمبلیوپی محرومیت از فرم: اثر پچ کردن پس از ۴ سالگی

درو-بوتش و همکاران (۲۰۲۵) ۱۰۵ کودک مبتلا به آب مروارید مادرزادی یک طرفه (UCC) را پیگیری کردند و نشان دادند که حدت بینایی در ۴ سالگی به شدت حدت بینایی در ۱۰.۵ سالگی را پیش‌بینی می‌کند (Spearman r=0.83)³⁾. هیچ همبستگی بین میزان پچ کردن پس از ۴ سالگی و تغییر حدت بینایی وجود نداشت و موارد با حدت ۲۰/۲۰۰ یا کمتر حتی با پچ اضافی به ۲۰/۱۰۰ یا بهتر نرسیدند. اهمیت درمان در دوره حساس دوباره تأیید شد.

چالش‌های آینده

توسعه فناوری‌های بهبود پایبندی (مانند نظارت الکترونیکی، بازی‌وارسازی)
تعیین دوز فردی (محاسبه زمان بهینه پچ بر اساس سن، نوع آمبلیوپی و شدت)
توسعه درمان‌های جدید با استفاده از انعطاف‌پذیری عصبی در بزرگسالی
بررسی اثربخشی و ایمنی بلندمدت درمان دو میدانی

8. منابع

Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, et al. Amblyopia Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P180.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2024.
Drews-Botsch CD, Cotsonis G, Celano M, et al. Is patching after age 4 beneficial for children born with a unilateral congenital cataract? Ophthalmology. 2025;132:389-396.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003;121:603-611.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Repka MX, Cotter SA, Beck RW, et al. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2004;111:2076-2085.
Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Holmes JM, Manh VM, Lazar EL, et al. Effect of a binocular iPad game versus part-time patching in children aged 5 to 12 years with amblyopia: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2016;134:1391-1400.
Xiao S, Angjeli E, Wu HC, et al. Randomized controlled trial of a dichoptic digital therapeutic for amblyopia. Ophthalmology. 2022;129(1):77-85.