معاینه سلامت سهسالگی یک معاینه سلامت نوزاد و کودک است که توسط شهرداریها بر اساس قانون بهداشت مادر و کودک انجام میشود و شامل غربالگری بینایی است. هدف اصلی تشخیص زودهنگام تنبلی چشم، انحراف چشم و عیوب انکساری قابل توجه است.
سه فرصت اصلی برای غربالگری عملکرد بینایی کودکان وجود دارد:
قانون بهداشت مدارس در سال ۲۰۰۹ (هیسی ۲۱) از قانون قدیمی بهداشت مدارس اصلاح و اجرا شد و حوزه بهداشت مدارس گسترش یافت.
تنبلی چشم (آمبلیوپی) یک اختلال بینایی است که در اثر ورودی بینایی غیرطبیعی در دوره رشد بینایی ایجاد میشود و به چهار نوع زیر طبقهبندی میگردد1).
شیوع تنبلی چشم در ژاپن بر اساس متاآنالیز غربالگری سهسالگی ۰.۵۸٪ تخمین زده میشود. در خارج از کشور، شیوع بین ۰.۱۴ تا ۴.۸٪ گزارش شده است و در ایالات متحده، دادههای اپیدمیولوژیک برای آفریقاییتباران ۱.۵٪ و برای اسپانیاییتباران ۲.۶٪ است.
تنبلی چشم در صورت درمان مناسب در دوران کودکی قابل بهبود است، اما در صورت عدم درمان، بینایی به طور دائمی کاهش مییابد. حتی بدون تنبلی چشم، عیوب انکساری اصلاحنشده ممکن است بر یادگیری و عملکرد تحصیلی تأثیر منفی بگذارد.
حتی اگر غربالگری سهسالگی از دست برود، معاینات سالانه چشم در مهدکودکها، غربالگری قبل از ورود به مدرسه و معاینات سالانه در دبستان میتوانند فرصتهای تشخیصی باشند. طبق بررسی انجمن چشمپزشکی ژاپن، حدود ۲۵٪ از کودکانی که نیاز به معاینه دقیق دارند، به چشمپزشک مراجعه نمیکنند2).
غربالگری سهسالگی مهمترین فرصت غربالگری است. با استفاده از فوتواسکرینر و رفرکتومتر ویدئویی مادون قرمز، میتوان از ۶ ماهگی معاینه را انجام داد. کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF) غربالگری را در سنین ۳ تا ۵ سال توصیه میکند3). اگر غربالگری سهسالگی از دست برود، غربالگری قبل از ورود به مدرسه و معاینات سالانه دبستان فرصتهای تشخیصی را فراهم میکنند.
آمبلیوپی و استرابیسم اغلب علائم ذهنی کمی دارند و ممکن است توسط خود فرد متوجه نشوند. موارد زیر که در پرسشنامه غربالگری سهسالگی گنجانده شدهاند، میتوانند سرنخهایی برای تشخیص زودهنگام در خانه باشند.
هنگامی که کودک با اسباببازی مشغول بازی است، به آرامی هر چشم را با دست بپوشانید و تفاوت واکنش بین دو چشم را مشاهده کنید. اگر یک طرف به شدت ناراحت شود، احتمال تنبلی چشم در آن طرف وجود دارد. همچنین به وضعیت غیرعادی سر هنگام تماشای تلویزیون، پلک زدن یک طرفه و نزدیک شدن بیش از حد به اشیا توجه کنید.
عوامل زیر به عنوان عوامل پرخطر برای ایجاد تنبلی چشم شناخته میشوند:
تنبلی چشم ناشی از عیوب انکساری
مکانیسم ایجاد: به دلیل دوربینی شدید و مشابه در هر دو چشم، حتی با استفاده از تطابق، تصویر واضحی روی شبکیه تشکیل نمیشود.
ویژگیها: دوطرفه. علل اصلی دوربینی بالا (۵+ دیوپتر یا بیشتر) و آستیگماتیسم بالا هستند. از آنجا که با انحراف چشم همراه نیست، تشخیص آن اغلب دیر انجام میشود.
تنبلی چشم ناشی از آنیزومتروپی
مکانیسم ایجاد: به دلیل تفاوت انکساری بین دو چشم، تصویر شبکیه در یک چشم همیشه واضح نیست.
ویژگیها: شایعترین نوع آمبلیوپی. در هایپروپی، حتی با اختلاف ۱ دیوپتر بین دو چشم نیز ممکن است ایجاد شود. از نظر ظاهری به راحتی قابل تشخیص نیست و تشخیص در معاینات غربالگری اهمیت دارد.
آمبلیوپی استرابیسمی
مکانیسم ایجاد: در استرابیسمی که یک چشم همیشه برای تثبیت استفاده میشود، سرکوب مداوم چشم غیرتثبیتکننده منجر به آمبلیوپی میشود.
ویژگیها: یکطرفه. به دلیل انحراف آشکار چشم، معمولاً به راحتی تشخیص داده میشود، اما در موارد خفیف ممکن است نادیده گرفته شود1).
آمبلیوپی محرومیتی
مکانیسم ایجاد: به دلیل آب مروارید مادرزادی، پتوز شدید پلک، کدورت قرنیه و غیره، محور بینایی مسدود شده و تحریک بینایی به فووآ نمیرسد.
ویژگیها: نادرترین اما شدیدترین نوع. پس از تشکیل، به سرعت بدتر میشود، بنابراین جراحی زودهنگام ضروری است1).
هنگامی که در معاینات مدرسه کاهش بینایی تشخیص داده میشود، شایعترین علت عیوب انکساری است، اما آمبلیوپی و اختلال بینایی روانزاد نیز باید در تشخیص افتراقی در نظر گرفته شوند. پزشک مدرسه باید توجه داشته باشد که آیا کودک به پزشک مراجعه کرده است یا خیر.
اختلال بینایی روانزاد: کاهش موقت بینایی ناشی از استرس روانی. معمولاً کاهش بینایی متوسط است و در فعالیتهای روزمره اختلال ایجاد نمیکند، اما فرد از «ندیدن تخته سیاه در کلاس» یا «نخواندن کتاب درسی» شکایت دارد. مشخصه آن میدان بینایی مارپیچی یا لولهای در پریمتری دینامیک گلدمن است. همکاری با مدرسه و خانواده کلید درمان است.
آزمایش بینایی کودکان باید با توجه به سن و رشد کودک انتخاب شود.
| سن | روش آزمایش توصیهشده |
|---|---|
| زیر 2 سال | رفلکس پلک زدن، تثبیت و دنبال کردن، رفلکس تنفر، OKN، روش PL |
| 2 سال | کارت نقطهای موریمی، تصاویر بینایی |
| ۳ تا ۶ سال | نشانههای تکحرفی، حلقه لندولت |
| ۶ سال به بالا | نشانههای فشرده، حلقه لندولت |
بینایی نوزادان و کودکان خردسال تحت تأثیر رشد، خجالتی بودن، آشنایی با مکان، وضعیت سلامت و خلق و خوی روزانه تغییر میکند. توجه داشته باشید که نتایج بسته به روش آزمایش متفاوت است.
روش پوشاندن با دست توصیه نمیشود زیرا کودک اغلب از بین انگشتان نگاه میکند. از چسبهای چشمی یا سپرهای مات استفاده کنید.
این آزمایش پایهایترین تست است که نیازی به همکاری بیمار ندارد و از دوران نوزادی قابل انجام است. با استفاده از رتینوسکوپ یا افتالموسکوپ مستقیم، نور به مردمک تابانده شده و رنگ، روشنایی و تقارن رفلکس بررسی میشود. ناهنجاری در رفلکس قرمز میتواند نشانه آب مروارید مادرزادی یا رتینوبلاستوما باشد و نیاز به ارجاع زودهنگام دارد1).
این دستگاهها بدون گشاد کردن مردمک استفاده میشوند و تخمینی از عیوب انکساری ارائه میدهند. دستگاههای اصلی شامل Grand Seiko binocular autorefractor، Retinomax و SureSight هستند. توجه داشته باشید که بیشتر این دستگاهها تکچشمی هستند و برای غربالگری استرابیسم مناسب نیستند.
در این روش، تصویر رفلکس قرنیه از مردمک گرفته میشود و استرابیسم، عیوب انکساری و آنیزومتروپی تشخیص داده میشود. از آنجا که هر دو چشم همزمان بررسی میشوند، غربالگری مستقیم استرابیسم آشکار امکانپذیر است. همچنین آب مروارید، کولوبوما و پتوز قابل تشخیص هستند4).
دستگاههای اصلی و ویژگیها:
| دستگاه | روش | ویژگی |
|---|---|---|
| iScreen | فلاش نور مرئی | قابلیت تحلیل از راه دور توسط متخصص |
| plusoptiX | ویدئو مادون قرمز | محاسبه مقدار رفرکشن خودکار. امکان تغییر معیار ارجاع |
| Spot Vision Screener | ویدئو مادون قرمز | مجهز به قابلیت ردیابی چشم. تکمیل اندازهگیری در چند ثانیه |
| GoCheck KIDS | برنامه آیفون | هزینه کم و قابلیت اتصال به پرونده الکترونیک سلامت |
این یک معاینه دقیق ضروری برای مواردی است که در غربالگری مشکوک به ناهنجاری تشخیص داده شدهاند.
با تحریک فلاش یا الگو، امواج مغزی ثبت شده و حدت بینایی تخمین زده میشود. حدت بینایی VEP نسبت به حدت بینایی به روش PL یا OKN تمایل به نشان دادن مقادیر بالاتر دارد.
| سن | راهنمای حدت بینایی طبیعی |
|---|---|
| ۳ ماه | حدود ۰.۰۵ |
| ۱ سال | ۰.۱ تا ۰.۲ |
| ۲ سال | ۰.۳ تا ۰.۵ |
| ۳ سال | ۰.۵ تا ۰.۸ |
| ۶ سال | ۱.۰ |
حدت بینایی نوزادان و کودکان خردسال از بدو تولد تا ۳ سالگی به سرعت رشد میکند و تا حدود ۶ تا ۸ سالگی تقریباً کامل میشود. این مقادیر فقط راهنما هستند و تفاوتهای فردی زیادی وجود دارد.
| موارد معاینه | شرح |
|---|---|
| تست بینایی | اندازهگیری حدت بینایی بدون عینک برای هر چشم به طور جداگانه با استفاده از نمودار بینایی استاندارد بینالمللی. برای کاربران عینک، حدت بینایی اصلاحشده نیز اندازهگیری میشود. |
| بیماریها و ناهنجاریهای چشم | بیماریهای عفونی چشم، ناهنجاریهای بخش خارجی چشم، ناهنجاریهای وضعیت چشم و غیره |
| موارد معاینه | شرح |
|---|---|
| تست بینایی | اندازهگیری حدت بینایی بدون عینک برای هر چشم به طور جداگانه. ارزیابی در چهار سطح: A (1.0 یا بالاتر) تا D (کمتر از 0.3). |
| بیماریها و ناهنجاریهای چشم | بیماریهای عفونی چشم، سایر بیماریهای بخش خارجی چشم، معاینه وضعیت چشم و حرکات چشم و غیره |
| تست بینایی رنگ | الزامی نیست، اما میتوان با رضایت دانشآموز و والدین انجام داد (از سال 2002 از موارد الزامی حذف شده است). |
اتورفرکتومتر اغلب یک آزمایش تکچشمی است و بر تخمین عیوب انکساری متمرکز است. در مقابل، فوتواسکرینر هر دو چشم را همزمان بررسی میکند و علاوه بر عیوب انکساری، امکان غربالگری مستقیم استرابیسم آشکار را فراهم میکند. همچنین میتواند ناهنجاریهای آناتومیکی مانند آب مروارید و کولوبوما را تشخیص دهد که این تفاوت اصلی است 4).
تشخیص «نیاز به بررسی دقیق» در غربالگری به معنای تشخیص قطعی نیست. مهم است که سریعاً به چشمپزشک اطفال مراجعه کرده و معاینه کامل از جمله تست انکسار تحت سیکلوپلژی انجام شود. گزارش شده است که حدود ۲۵٪ از کودکان با نیاز به بررسی دقیق به چشمپزشک مراجعه نمیکنند و عدم مراجعه به معنای از دست دادن فرصت درمان آمبلیوپی است 2).
معاینه سهسالگی و غربالگری بینایی یک سیستم معاینه است و خود غربالگری «درمان» ندارد. در اینجا خلاصهای از درمان بیماریهای اصلی که در غربالگری کشف میشوند، ارائه میشود.
عینکهای درمانی برای استرابیسم داخلی و آمبلیوپی برای کودکان زیر ۹ سال تحت پوشش بیمه است و ۷۰٪ از قیمت خرید عینک (تا سقف ۳۶,۷۰۰ ین × ۱۰۴.۸/۱۰۰) توسط بیمه پرداخت میشود. شرایط تمدید: برای کودکان زیر ۵ سال حداقل یک سال و برای ۵ سال و بالاتر حداقل دو سال فاصله لازم است. تست انکسار حتماً باید تحت سیکلوپلژی انجام شود.
این روش اصلی درمان آمبلیوپی است. با بستن چشم سالم با پچ و تشویق به استفاده فعال از چشم آمبلیوپ، رشد بینایی تحریک میشود. خطر آمبلیوپی ناشی از پوشش (اختلال رشد بینایی در چشم سالم) وجود دارد، بنابراین ارزیابی منظم بینایی ضروری است. اگر بینایی چشم سالم دو خط یا بیشتر کاهش یابد، باید موقتاً قطع کرده و با چشمپزشک مشورت شود.
حساسیت بینایی در ۱ تا ۱۸ ماهگی بالاترین است و تا حدود ۸ سالگی باقی میماند. درمان زودهنگام احتمال رشد طبیعی بینایی را افزایش میدهد1). با این حال مواردی از بهبود بینایی با شروع درمان پس از ۱۲ سالگی نیز گزارش شده است و تعیین یک دوره بحرانی مشخص دشوار است. در صورت پاسخ ضعیف به درمان، باید بیماریهای ارگانیک مانند آکروماتوپسی، رتینیت پیگمانتوزا، اسکیز بینایی، آتروفی بینایی اتوزومال، هیپوپلازی ماکولا، تومور مغزی و رتینوبلاستوما را افتراق داد.
تا حدود ۸ سالگی که حساسیت بینایی باقی است، درمان مؤثرتر است1). شواهد اخیر نشان میدهد که درمان پوششی در سنین ۷ تا ۱۲ سال نیز پاسخ قابل توجهی دارد و با افزایش سن اثر کاهش مییابد، اما سن上限 مطلق مشخص نیست. درمان زودهنگام مؤثرتر است.
فرصتهای غربالگری در معاینات بدو ورود به مدرسه و معاینات دورهای مدرسه وجود دارد. معاینات سالانه چشم در مهدکودک و پیشدبستانی نیز جایگزین مناسبی است. در صورت نگرانی، مراجعه به چشمپزشک در هر سنی توصیه میشود. از آنجا که درمان در دوره حساسیت بینایی مؤثرتر است، حتی در صورت تأخیر در تشخیص، مراجعه زودهنگام اهمیت دارد.
بینایی انسان از طریق تجربیات بصری بلافاصله پس از تولد تکامل مییابد.
روند تکامل بینایی طبیعی در کودکان در زیر نشان داده شده است.
| سن (ماه/سال) | شاخص تکامل بینایی |
|---|---|
| 1 ماهگی | ظهور دنبال کردن اشیا |
| 2 ماهگی | تثبیت دوچشمی، دنبال کردن اشیا فراتر از خط وسط |
| ۳ ماهگی | دنبال کردن کامل در همه جهات. در معاینه ۳ ماهگی تأیید میشود |
| ۱ سالگی | حدت بینایی ۰.۱ تا ۰.۲ |
| ۲ سالگی | حدت بینایی ۰.۳ تا ۰.۵ |
| ۳ سالگی | حدت بینایی ۰.۵ تا ۰.۸ (گاهی به ۱.۰ میرسد) |
| ۶ تا ۸ سالگی | رشد بینایی تقریباً کامل میشود |
اگر در طول دوره رشد بینایی، محرومیت از محرک بینایی رخ دهد، هرچه زودتر، طولانیتر و شدیدتر باشد، آسیب بینایی غیرقابل برگشتتر خواهد بود. در آزمایشات حیوانی مشخص شده است که این محرومیت نه تنها از نظر عملکردی، بلکه از نظر ساختاری نیز با تخریب و آتروفی از شبکیه تا مسیر بینایی همراه است.
به گفته آوایا، حساسیت بینایی در انسان بلافاصله پس از تولد کم است، از ۱ ماهگی تا ۱۸ ماهگی بسیار بالا میرود و سپس به تدریج کاهش مییابد، اما تا حدود ۸ سالگی حساسیت قابل توجهی باقی میماند.
ماهیت تنبلی چشم تغییرات عملکردی در مرکز بینایی (قشر بینایی و جسم زانویی جانبی) است و ضایعه ساختاری نیست. تنبلی چشم یک اختلال عملکردی سیستم عصبی مرکزی ناشی از پردازش غیرطبیعی اطلاعات بینایی است که نه تنها با کاهش حدت بینایی، بلکه با اختلال در حساسیت کنتراست و تطابق نیز همراه است1).
نسبت دید اصلاحنشده کمتر از 1.0 بر اساس آمار بهداشت مدارس وزارت آموزش و پرورش (سال 2014):
| نوع مدرسه | دید اصلاحنشده کمتر از 1.0 | دید اصلاحنشده کمتر از 0.3 |
|---|---|---|
| کودکستان | 26.53% | 0.97% |
| دبستان | 30.16% | 8.14% |
| راهنمایی | 53.04% | 24.97% |
| دبیرستان | 62.89% | 35.84% |
نسبت افرادی که «دید اصلاحنشده کمتر از 1.0 دارند» رو به افزایش است. در مقایسه با سال 1979 (مهدکودک 16.47٪، دبستان 17.91٪)، اکنون به طور قابل توجهی افزایش یافته است. در مهدکودک و دبستان، پس از «پوسیدگی دندان» شایعترین است و در دوره راهنمایی و دبیرستان، شایعترین مشکل سلامتی است.
پزشک مدرسه در چشمپزشکی در معاینات بهداشتی مدرسه شش نقش زیر را ایفا میکند.
آسیبهای شدید چشمی ناشی از ورزش در ورزشهای توپی، به ویژه بیسبال/سافتبال و فوتبال شایعتر است. برای آسیبهای قابل پیشبینی مانند آسیبهای ورزشی یا آسیبهای ناشی از آزمایشهای شیمیایی، استفاده از عینک محافظ توصیه میشود.
اسکنر بینایی کودکان blinq™ که توسط شرکت Rebion ساخته شده است، یک فناوری غربالگری جدید است که با اسکن لیزری پلاریزه، فیبرهای عصبی شبکیه را بررسی کرده و استرابیسم با زاویه کوچک و جابجایی جزئی فووئا را تشخیص میدهد. این دستگاه در فاصله حدود 35 سانتیمتری از چشم کودک نگه داشته شده و در 2.5 ثانیه هر دو شبکیه را همزمان اسکن میکند.
در مطالعهای با مدل اولیه Pediatric Vision Scanner، حساسیت 100% (95% CI, 54%-100%) و ویژگی 85% (95% CI, 80%-89%) گزارش شد. مدل جدید blinq™ تأییدیه FDA را دریافت کرده است و در یک مطالعه مقطعی آیندهنگر روی 200 نفر 1 تا 20 ساله، حساسیت 100% و ویژگی 91% نشان داده است1).
سیستمهای یادگیری عمیق مبتنی بر تلفن هوشمند نشان دادهاند که میتوانند اختلالات بینایی در کودکان خردسال ناشی از علل مختلف از جمله آنیزومتروپی، استرابیسم، آب مروارید و ناهنجاریهای مادرزادی را شناسایی کنند1). GoCheck KIDS مبتنی بر اپلیکیشن آیفون است و با هزینه کم و قابلیت ادغام با پرونده الکترونیک سلامت، میتواند به گسترش غربالگری در مقیاس بزرگ کمک کند.
دستگاه VEP جاروبی ارائه شده توسط شرکت Diopsys، با استفاده از sweep VEP، حدت بینایی یا تفاوت حدت بینایی دو چشم را تخمین زده و به طور خودکار نتیجه قبول/ارجاع را خروجی میدهد1).
