غربالگری نوری

نکات کلیدی در یک نگاه

غربالگری عکس روشی است که با دوربین رفلکس قرمز کودکان را عکس‌برداری کرده و عوامل خطر تنبلی چشم را تشخیص می‌دهد.
شیوع تنبلی چشم در ژاپن حدود 0.58٪ است و با تشخیص و درمان زودهنگام نتایج خوبی حاصل می‌شود.
این روش نه تنها برای کودکان ۳ تا ۵ ساله، بلکه برای نوزادان و کودکان خردسال پیش از فراگیری زبان و همچنین کودکانی که ارتباط غیرکلامی دارند نیز مفید است.
تا سال ۲۰۲۳، ۸۵.۳٪ از شهرداری‌های سراسر کشور، معاینه انکساری را در غربالگری سلامت کودکان سه ساله گنجانده‌اند.
دستگاه‌های اصلی شامل plusoptiX، Spot Vision Screener و iScreen هستند و نسل جدید دستگاه‌های مبتنی بر اشعه مادون قرمز و اپلیکیشن نیز ظهور کرده‌اند.
در صورت مثبت بودن غربالگری، تشخیص قطعی نیست و ارجاع به چشم‌پزشک اطفال برای معاینه تحت سیکلوپلژی ضروری است.

1. فوتواسکرینینگ چیست؟

فوتواسکرینینگ (Photoscreening) روشی برای غربالگری بینایی است که با استفاده از دوربین، تصاویر چشمی کودکان را بدون گشاد کردن مردمک ثبت کرده و از روی شکل هلالی بازتاب قرمز (red reflex) پس از فلاش، عیوب انکساری را تخمین می‌زند. وجود یا عدم وجود عوامل خطر آمبلیوپی (amblyopia risk factors) تعیین می‌شود و در صورت مثبت بودن، ارجاع به چشم‌پزشک اطفال برای معاینه تحت سیکلوپلژی توصیه می‌گردد.

تاریخچه

۱۹۷۹: Kaakinen اولین گزارش از فوتواسکرینینگ خارج از مرکز را ارائه داد¹⁾
۱۹۸۳: توسعه فوتواسکرینر Otago (دوربین ۳۵ میلی‌متری SLR با منبع نور حلقوی)
۱۹۹۰: Maslin و Hope نسخه بهبودیافته را گزارش کردند. استفاده از فیلم ۳۵ میلی‌متری، دو فلاش خطی خارج از محور با زاویه ۹۰ درجه به طور همزمان²⁾
۱۹۹۲: Freedman و Pressman دوربین Eyecor (مبتنی بر پولاروید) را گزارش کردند. امکان ارزیابی فوری تصویر فراهم شد³⁾
۱۹۹۵: تجاری‌سازی به عنوان MTI PhotoScreener⁴⁾
۲۰۱۶: آکادمی اطفال آمریکا (AAP) بیانیه سیاستی در تأیید غربالگری بینایی با استفاده از دستگاه‌ها صادر کرد⁵⁾

معرفی در ژاپن

۲۰۱۵: «فوتواسکرینر» از خارج وارد شد و نرخ تشخیص آمبلیوپی (حدود ۲٪) به طور قابل توجهی بهبود یافت.
2022: انجمن چشم‌پزشکی ژاپن «راهنمای معاینه بینایی در معاینه کودکان ۳ ساله» را تهیه و توزیع کرد
سال مالی 2023: 85.3% از 1741 شهرداری کشور آزمایش انکساری را معرفی کردند. کمک هزینه نیم‌بها از سوی دولت آغاز شد
سال مالی 2023: آیتم آزمایش انکساری به دفترچه سلامت مادر و کودک اضافه شد

همه‌گیری‌شناسی تنبلی چشم

شیوع تنبلی چشم در خارج از کشور 0.14 تا 4.8% و در ژاپن بر اساس متاآنالیز معاینات کودکان ۳ ساله 0.58% گزارش شده است. در ایالات متحده، شیوع در آفریقایی‌تبارها 1.5% و در اسپانیایی‌تبارها 2.6% گزارش شده است. شایع‌ترین علت تنبلی چشم، تنبلی ناشی از آنیزومتروپی و پس از آن به ترتیب تنبلی ناشی از عیوب انکساری، تنبلی ناشی از استرابیسم و تنبلی ناشی از محرومیت بینایی است.

Q غربالگری عکس از چه سنی قابل انجام است؟

هدف اصلی کودکان ۳ تا ۵ ساله هستند، اما برای نوزادان و کودکان زیر ۳ سال که هنوز زبان نیاموخته‌اند نیز قابل استفاده است. برخی دستگاه‌های رفرکتومتر ویدئویی مادون قرمز از ۶ ماهگی قابل استفاده هستند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

هدف غربالگری عکس، کودکانی هستند که عوامل خطر تنبلی چشم را دارند. تنبلی چشم معمولاً علائم ذهنی کمی دارد و کودکان به ندرت از کاهش بینایی شکایت می‌کنند. بنابراین، تشخیص زودهنگام از طریق غربالگری مهم است.

یافته‌های بالینی (ارزیابی رفلکس قرمز)

یافته طبیعی

رفلکس قرمز متقارن دوطرفه: رفلکس زرد-نارنجی روشن و یکنواخت در هر دو چشم دیده می‌شود⁸⁾.

تفاوت فردی رنگ رفلکس: رنگدانه مشیمیه باعث تفاوت رنگ در میان نژادها می‌شود، اما در یک فرد، دو طرف متقارن است.

یافته غیرطبیعی

کدورت و کاهش بازتاب: به دلیل کدورت محیط‌های شفاف چشم، بازتاب تیره می‌شود⁸⁾.

بازتاب سفید یا زرد: نشان‌دهنده وجود ضایعات فوندوس مانند رتینوبلاستوما است⁸⁾.

عدم تقارن دوطرفه: نشان‌دهنده آنیزومتروپی است. در عیوب انکساری شدید، بازتاب تیره است.

کاتاراکت کامل: بدون بازتاب. در کاتاراکت نسبی، بازتاب تیره روی زمینه زرد-نارنجی دیده می‌شود.

برای ارزیابی بازتاب قرمز از تست Brückner استفاده می‌شود. در اتاق تاریک، قدرت لنز رتینوسکوپ روی «0» تنظیم شده و از فاصله 45 تا 75 سانتی‌متری هر دو چشم همزمان روشن می‌شوند⁸⁾. این تست باید قبل از گشاد کردن مردمک انجام شود⁸⁾.

جهت بازتاب هلالی شکل می‌تواند نوع عیب انکساری را تخمین بزند.

عیب انکساری	جهت بازتاب هلالی
دوربینی	مخالف فلاش (انحراف به پایین)
نزدیک‌بینی	هم‌سو با فلاش (انحراف به بالا)

3. علل و عوامل خطر

عوامل خطر آمبلیوپی

عوامل خطر آمبلیوپی که توسط فوتواسکرینینگ شناسایی می‌شوند عبارتند از:

ناهنجاری‌های انکساری: دوربینی، نزدیک‌بینی، آستیگماتیسم، آنیزومتروپی ⁸⁾
استرابیسم (انحراف چشم): انحراف چشم باعث اختلال در رشد بینایی یک چشم می‌شود
پتوز (افتادگی پلک): به میزانی که بر عملکرد بینایی تأثیر بگذارد
کدورت رسانه‌های شفاف: مانند آب مروارید مادرزادی ⁸⁾

عوامل خطر

عوامل خطر آمبلیوپی (تنبلی چشم) شامل موارد زیر است.

آنیزومتروپی: بالاترین نسبت شانس به عنوان عامل خطر آمبلیوپی
استرابیسم: دومین عامل خطر پس از آنیزومتروپی
نوزاد نارس و تأخیر رشد: خطر بالای ابتلا به آمبلیوپی
سابقه خانوادگی آمبلیوپی در بستگان درجه یک: استعداد ژنتیکی
عوامل محیطی: ارتباط با سیگار کشیدن و مصرف الکل در دوران بارداری گزارش شده است

دوره حساس بینایی و رشد بینایی

حساسیت بینایی در ۱ تا ۱۸ ماهگی بسیار بالا است و سپس تا حدود ۸ سالگی باقی می‌ماند. معیار رشد طبیعی بینایی: در ۱ سالگی ۰.۱، در ۲ سالگی ۰.۵، در ۳ سالگی ۱.۰ است. حذف عوامل خطر آمبلیوپی در این دوره حساس برای رشد بینایی مهم است.

Q اگر به من معاینه دقیق توصیه شد، چه کار کنم؟

غربالگری نوری یک تشخیص قطعی نیست، بلکه غربالگری عوامل خطر آمبلیوپی است. در صورت مثبت بودن نتیجه، توصیه می‌شود سریعاً به چشم‌پزشک اطفال مراجعه کرده و تحت معاینه انکساری با قطره‌های سیکلوپلژیک قرار بگیرید.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

دستگاه‌های غربالگری نوری

iScreen

سال معرفی: 2006. در سال 2011 به iScreen 3000 (مدل دستی) بهبود یافت⁶⁾.

روش: عکس‌برداری سریع متوالی با دو محور 90 درجه. روش فلاش خارج از محور.

ویژگی: تصاویر به صورت الکترونیکی به شرکت ارسال شده و توسط متخصصان تحلیل می‌شوند. تفسیر تصویری یکنواختی حاصل می‌شود.

plusoptiX

سال معرفی: در سال 1995 به بازار عرضه شد⁷⁾.

روش: سه محور مادون قرمز. محاسبه مقادیر رفرکشن خودکار.

ویژگی: امکان تغییر معیارهای ارجاع. ارجاع برای استرابیسم 10 درجه یا بیشتر توصیه می‌شود.

Spot Vision Screener

روش: مادون قرمز دستی. نسخه کوچک‌شده plusoptiX.

ویژگی: مجهز به قابلیت ردیابی چشم. اندازه‌گیری در چند ثانیه با نور و صدا امکان‌پذیر است.

GoCheck KIDS

روش: مبتنی بر اپلیکیشن آیفون.

ویژگی: قابل پیاده‌سازی با هزینه کم. سازگار با اتصال به پرونده الکترونیک سلامت (EHR).

ویژگی‌های دستگاه‌های اصلی در زیر مقایسه شده است.

نام دستگاه	روش	نکات ویژه
iScreen	فلاش خارج از محور	تحلیل از راه دور توسط متخصص
MTI	فلاش خارج از محور (پولاروید)	تولید متوقف شده
plusoptiX	ویدئوی مادون قرمز	محاسبه مقدار اتورفرکشن
Spot Vision Screener	ویدئو مادون قرمز	تکمیل اندازه‌گیری در چند ثانیه

علاوه بر این، MTI PhotoScreener دستگاهی با فیلم پولاروید است که در سال ۱۹۹۵ معرفی شد و با فلش چرخان ۹۰ درجه دو عکس متوالی می‌گیرد⁴⁾. تولید آن اکنون متوقف شده است، اما در برخی مکان‌ها همچنان استفاده می‌شود.

blinq. دستگاهی است که از اسکنر دوشکستی استفاده می‌کند و مستقیماً خود تنبلی چشم را تشخیص می‌دهد. انتظار می‌رود که ارجاعات غیرضروری را کاهش دهد.

روند غربالگری سه‌ساله‌ها در ژاپن

غربالگری بینایی در معاینات سه‌ساله‌های ژاپن در سه مرحله انجام می‌شود.

آزمایش اول: در خانه انجام می‌شود. پرسشنامه و آزمایش بینایی با حلقه لندولت ۰.۵
آزمایش دوم: در محل معاینه انجام می‌شود. همه افراد تحت آزمایش انکسار قرار می‌گیرند و پس از پرسشنامه، تکرار بینایی و معاینه پزشک، توصیه به معاینه دقیق صادر می‌شود.
معیارهای معاینه دقیق: ناهنجاری ظاهری، استرابیسم، بینایی کمتر از ۰.۵، ناهنجاری انکساری و غیره
آزمایش سوم: معاینه دقیق چشم پزشکی

Q آیا نتایج فوتواسکرینینگ دقیق است؟

فوتواسکرینینگ صرفاً یک آزمایش غربالگری است و تشخیص قطعی نیست. در صورت مثبت بودن، معاینه دقیق با آزمایش انکسار تحت فلج تطابقی لازم است.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

فوتواسکرینینگ خود یک ابزار تشخیصی است و درمان نیست، اما در صورت تشخیص عوامل خطر تنبلی چشم در غربالگری، اقدامات زیر انجام می‌شود.

اقدامات پس از غربالگری مثبت

در صورت تشخیص عوامل خطر آمبلیوپی، ارجاع برای معاینه رفرکشن تحت سیکلوپلژی توصیه می‌شود. داروهای سیکلوپلژیک مورد استفاده عبارتند از:

تروپیکامید و فنیل‌افرین ترکیبی: برای گشاد کردن معمول مردمک استفاده می‌شود
سیکلوپنتولات: اثر آن حدود ۶۰ دقیقه پس از قطره شروع می‌شود. سیکلوپلژی به مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت ادامه می‌یابد
آتروپین سولفات: قوی‌ترین داروی سیکلوپلژیک. برای معاینات دقیق رفرکشن استفاده می‌شود

درمان آمبلیوپی

در صورت تشخیص آمبلیوپی، درمان استاندارد به شرح زیر است:

اصلاح رفرکشن: اصلاح عیوب انکساری با تجویز عینک اولین گام درمان است
اکلوژن درمانی: بستن چشم سالم برای تقویت بینایی چشم آمبلیوپ

۶. پاتوفیزیولوژی و اصول نوری فوتواسکرینینگ

اصل اساسی فوتواسکرینینگ ارزیابی رفلکس قرمز (red reflex) است. هنگامی که نور از رتینوسکوپ به مردمک تابانده می‌شود، نور بازتابیده از فوندوس از طریق مردمک مشاهده می‌شود. در چشم طبیعی، رفلکس زرد-نارنجی روشن و متقارن دیده می‌شود.

اصل رفلکس هلالی

در صورت وجود عیوب انکساری، الگوی روشن-تاریک هلالی در نور بازتابیده از سطح مردمک ایجاد می‌شود.

نزدیک‌بینی: رفلکس هلالی در همان سمت فلاش (بالا) ظاهر می‌شود⁸⁾
دوربینی: رفلکس هلالی در سمت مخالف فلاش (پایین) ظاهر می‌شود⁸⁾

طبقه‌بندی روش‌ها

در فوتواسکرینینگ خارج از مرکز، با استفاده از فلاش جابجا شده از محور نوری، رفلکس هلالی به طور عمدی ایجاد می‌شود¹⁾. روش‌های مورد استفاده فعلی به سه دسته زیر تقسیم می‌شوند.

روش فلاش خارج از محور (iScreen، MTI): فلاش نور مرئی از محور نوری جابجا شده و رفلکس هلالی عکس‌برداری می‌شود
روش ویدئویی مادون قرمز (plusoptiX، Spot Vision Screener): با استفاده از اشعه مادون قرمز، مقادیر رفرکشن خودکار محاسبه می‌شود. مقادیر رفرکشن عینی‌تری به دست می‌آید
روش اسکن دوشکستی (blinq.): با استفاده از خاصیت دوشکستی رنگدانه ماکولا، آمبلیوپی مستقیماً از وضعیت تثبیت بینایی تشخیص داده می‌شود

Q در فوتواسکرینینگ، نزدیک‌بینی و دوربینی چگونه تشخیص داده می‌شوند؟

با جهت رفلکس هلالی تشخیص داده می‌شود. در نزدیک‌بینی، رفلکس هلالی روشن در همان سمت فلاش (بالا) و در دوربینی در سمت مخالف (پایین) ظاهر می‌شود. برای جزئیات به بخش «اصول نوری فوتواسکرینینگ» مراجعه کنید.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

غربالگری مبتنی بر تلفن هوشمند

GoCheck KIDS یک سیستم فوتواسکرینینگ مبتنی بر اپلیکیشن آیفون است. در مقایسه با دستگاه‌های تخصصی سنتی، هزینه راه‌اندازی کمتر است و امکان ادغام با پرونده الکترونیک سلامت را دارد و ممکن است به گسترش غربالگری در مقیاس بزرگ کمک کند.

تشخیص مستقیم تنبلی چشم

blinq. یک رویکرد جدید است که با استفاده از اسکنر دوشکستی، خود تنبلی چشم را مستقیماً تشخیص می‌دهد. در حالی که فوتواسکرینینگ سنتی یک روش غیرمستقیم برای تشخیص «عوامل خطر تنبلی چشم» مانند عیوب انکساری بود، blinq. وجود یا عدم وجود تنبلی چشم را مستقیماً تعیین می‌کند و انتظار می‌رود ارجاعات غیرضروری را کاهش دهد.

چالش‌های آینده در ژاپن

پیشنهاد استفاده در معاینه ۱ سال و ۶ ماهگی: رفرکتومتر ویدئویی مادون قرمز از ۶ ماهگی قابل استفاده است و معرفی زودهنگام‌تر از معاینه ۳ سالگی در حال بررسی است.
الزامی کردن معاینه انکساری: در حال حاضر ۸۵.۳٪ از شهرداری‌ها آن را معرفی کرده‌اند، اما الزامی کردن آن در تمام شهرداری‌ها یک چالش آینده است.
کنترل کیفیت: ایجاد سیستم مدیریت دقت دستگاه‌ها مورد نیاز است.

۸. منابع

Kaakinen K. A simple method for screening of children with strabismus, anisometropia or ametropia by simultaneous photography of the corneal and the fundus reflexes. Acta Ophthalmol (Copenh). 1979;57:161-71.
Maslin K, Hope C. Photoscreening to detect potential amblyopia. Aust N Z J Ophthalmol. 1990;18:313-8.
Freedman HL, Preson KL. Polaroid Photoscreening for Amblyogenic Factors an Improved Methodology. Ophthalmology. 1992;99:1785-95.
Ottar WL, Scott WE, Holgado SI. Photoscreening for Amblyogenic Factors. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995;32:289-295.
Donahue S, Baker C. Visual System Assessment in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians. Pediatrics. 2016;137.
Kerr NC, Somes G, Enzenauer RW. The effect of developmentally-at-risk status on the reliability of the iScreen photorefractive device in young children. Am Orthopt J. 2011;61:117-23.
Jainta S, Jaschinski W, Hoormann J. Measurement of refractive error and accommodation with the photorefractor PowerRef II. Ophthalmic Physiol Opt. 2004;24:520-7.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.