MRNF
فیبرهای عصبی میلیندار شبکیه: وضعیتی که در آن میلینسازی که معمولاً از دیسک بینایی فراتر نمیرود، به شبکیه نفوذ میکند.
به صورت لکههای سفید خطی یا پرمانند در فوندوس مشاهده میشود.
سندرم استراتسما
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. سندرم استراتسما چیست؟
Section titled “1. سندرم استراتسما چیست؟”سندرم استراتسما (Straatsma syndrome) یک بیماری مادرزادی نادر چشمی است که با سه مشخصه فیبرهای عصبی میلیندار شبکیه (MRNF)، نزدیکبینی محوری و آمبلیوپی مشخص میشود. اولین بار در سال 1979 توسط Straatsma و همکاران گزارش شد1).
MRNF وضعیتی است که در آن میلینسازی (تشکیل میلین) که معمولاً باید در صفحه کریبریفرم متوقف شود، به لایه فیبرهای عصبی شبکیه گسترش مییابد. در حدود 1٪ از جمعیت عمومی دیده میشود1, 2) و در بیشتر موارد یک یافته مجزا و بدون علامت است. با این حال، در موارد گسترده، میتواند با نزدیکبینی محوری و آمبلیوپی همراه باشد و سندرم استراتسما را تشکیل دهد.
از نظر تاریخی، اولین بار در سال 1856 ویرشو وجود فیبرهای عصبی میلیندار را توصیف کرد2) و تحقیقات بعدی ارتباط بین توزیع و وسعت MRNF و پیامدهای بالینی را روشن ساخت.
نزدیکبینی محوری
نزدیکبینی محوری: عیب انکساری ناشی از افزایش طول محوری چشم.
هرچه وسعت MRNF بیشتر باشد، شدت نزدیکبینی بیشتر است.
آمبلیوپی
آمبلیوپی: اختلال در رشد بینایی در دوره حساس تکامل بینایی.
ممکن است به درمان مقاوم باشد و پیشآگهی باید با دقت ارزیابی شود.
Q
آیا MRNF لزوماً باعث ایجاد سندرم میشود؟
A
MRNF در حدود 1٪ از جمعیت عمومی وجود دارد، اما اکثر موارد یافتههای مجزا و بدون علامت هستند1, 2). هنگامی که گسترده باشد یا به ناحیه نزدیک پاپی یا ماکولا برسد، با نزدیکبینی محوری و آمبلیوپی همراه است و سندرم استراتسما تشخیص داده میشود.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- کاهش بینایی: عمدتاً ناشی از آمبلیوپی. حدت بینایی اصلاحشده کاهش مییابد و اصلاح ساده انکساری بینایی را بهبود نمیبخشد.
- نزدیکبینی: به عنوان نزدیکبینی محوری بروز میکند و ممکن است از دوران کودکی پیشرفت کند.
- گاهی بدون علامت: اگر MRNF محدود به نواحی محیطی باشد، علائم ذهنی وجود ندارد.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در معاینه فوندوس، لکههای کدورت خطی سفید و پرمانند در اطراف دیسک بینایی یا در محیط شبکیه مشاهده میشود1).
وسعت و شکل MRNF در موارد مختلف متفاوت است و به سه نوع زیر تقسیم میشود1).
طبقهبندی MRNF (بر اساس Karakosta 2022) نشان داده شده است.
| طبقهبندی | ویژگی | نزدیکبینی/آمبلیوپی |
|---|---|---|
| نوع 1 | منفرد/موضعی | خفیف یا بدون علامت |
| نوع 2 | گسترش به اطراف دیسک بینایی | متوسط |
| نوع 3 | گسترده و درگیرکننده ماکولا | شدید و مقاوم به درمان |
در OCT (توموگرافی انسجام نوری)، در ناحیه MRNF ضخیم شدن قابل توجه لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) مشاهده میشود. تفاوت معنیداری در ضخامت RNFL بین چشم مبتلا و چشم سالم وجود دارد2).
Q
آیا سندرم استراتسما معمولاً یک طرفه است؟
A
MRNF اغلب یک طرفه است و سندرم استراتسما نیز معمولاً یافتههای قابل توجهی را در یک چشم نشان میدهد1). موارد دوطرفه نیز گزارش شده است، اما در ارزیابی آمبلیوپی یک طرفه، همیشه باید با چشم مقابل مقایسه شود.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت سندرم استراتسما، عدم تکامل سد میلینزایی در صفحه کریبریفرم است.
به طور معمول، رشتههای عصبی شبکیه هنگام عبور از صفحه کریبریفرم بدون میلین باقی میمانند. اگر این سد عمل نکند، الیگودندروسیتها (سلولهای تولیدکننده میلین) به داخل شبکیه نفوذ کرده و باعث میلیندار شدن رشتههای عصبی میشوند2).
به عنوان زمینه ژنتیکی، تجزیه و تحلیل توالییابی کل ژنوم (WGS) ارتباط با ژن فاکتور رونویسی RUNX2 را نشان داده است 2). RUNX2 نه تنها در تمایز استخوان و غضروف، بلکه در رشد سیستم عصبی نیز نقش دارد.
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”تشخیص سندرم استراتسما اساساً بر اساس تشخیص بالینی با ترکیب سه علامت مشخصه است.
معاینه فوندوس
Section titled “معاینه فوندوس”در معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک، ضایعات پر مانند سفید (MRNF) که از اطراف دیسک بینایی تا شبکیه گسترش یافتهاند، مستقیماً مشاهده میشوند 1). وسعت و توزیع ضایعات با تیپ 1 تا 3 ارزیابی میشود.
معاینه OCT
Section titled “معاینه OCT”ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) در ناحیه MRNF به صورت کمی ارزیابی میشود 2). این روش برای تأیید تفاوت بین چشم سالم و چشم مبتلا و پیگیری تغییرات در طول زمان مفید است. با نقشه ضخامت RNFL اطراف دیسک، گسترش ضایعه به صورت عینی قابل درک است.
معاینه انکسار و حدت بینایی
Section titled “معاینه انکسار و حدت بینایی”با معاینه انکسار تحت فلج تطابقی (با قطره سیکلوپلژیک مانند سایپلژین)، میزان نزدیکبینی محوری ارزیابی میشود. تفاوت بین حدت بینایی اصلاح شده و بدون اصلاح، شدت تنبلی چشم را تعیین میکند. در سنین پایین از روش نگاه ترجیحی (مانند کارت حدت بینایی تلر) استفاده میشود.
Q
معیارهای تشخیص تنبلی چشم چیست؟
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”اصلاح عیوب انکساری
Section titled “اصلاح عیوب انکساری”اولین گام درمان، اصلاح کامل عیوب انکساری با عینک یا لنز تماسی برای نزدیکبینی محوری است 1, 3). برای به حداقل رساندن تأثیر بر رشد بینایی در تنبلی چشم، اصلاح زودهنگام و مناسب عیوب انکساری توصیه میشود.
بستن چشم (بستن چشم سالم)
Section titled “بستن چشم (بستن چشم سالم)”این روش درمانی شامل بستن چشم سالم (چشم بهتر) برای افزایش تحریک بینایی در چشم تنبل است 1, 3). این یک روش استاندارد برای درمان تنبلی چشم است و در AAO Amblyopia PPP (2024) نیز توصیه شده است 3).
مدت زمان و روش بستن (بستن تمام وقت در مقابل بستن جزئی) بر اساس شدت تنبلی چشم و سن بیمار تعیین میشود. بستن نوری با قطره آتروپین نیز یک گزینه است 4).
مقاومت به درمان
Section titled “مقاومت به درمان”تنبلی چشم در سندرم استراسترما نسبت به تنبلی چشم معمولی بیشتر به درمان مقاوم است 1). در مواردی که MRNF به طور گسترده در ماکولا گسترش یافته است (نوع 3)، پیشآگهی بینایی به ویژه ضعیف است.
تفاوت در پیامدها برای هر بیمار در زیر نشان داده شده است.
| ویژگی | مورد با پیشآگهی خوب | مورد با پیشآگهی بد |
|---|---|---|
| وسعت MRNF | موضعی (نوع 1-2) | گسترده (نوع 3) |
| شروع درمان | زودهنگام در دوره حساس | تأخیر |
اصلاح عیوب انکساری
عینک با اصلاح کامل: برای اصلاح نزدیکبینی محوری و ایجاد تصویر واضح روی شبکیه.
پایه درمان تنبلی چشم. شروع زودهنگام در دوره حساس اهمیت دارد.
انسداد درمانی
بستن چشم سالم: با اجبار به استفاده از چشم تنبل، رشد بینایی را تحریک میکند.
بستن تمام وقت یا قطره آتروپین انتخاب میشود. پایبندی به درمان پیشآگهی را تعیین میکند.
پیگیری
ارزیابی منظم بینایی: پایش مداوم اثر درمان.
دوره حساس رشد بینایی (تا حدود ۸-۱۰ سالگی) به ویژه مهم است.
Q
درمان آمبلیوپی تا چه زمانی باید ادامه یابد؟
A
دوره حساسیت درمان آمبلیوپی معمولاً تا حدود ۸ تا ۱۰ سالگی در نظر گرفته میشود 4). درمان زودهنگام باید در این دوره ادامه یابد تا بهبود بینایی حاصل شود. در سندرم استراستروم، مقاومت به درمان شایع است و نیاز به پیگیری و ارزیابی طولانیمدت دارد 1).
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”زمینه تکاملی میلینسازی
Section titled “زمینه تکاملی میلینسازی”در چشم طبیعی، آکسونهای سلولهای گانگلیونی شبکیه هنگام عبور از صفحه کریبریفرم بدون میلین باقی میمانند. صفحه کریبریفرم ساختاری متشکل از سلولهای گلیال و الیاف کلاژن است که به عنوان سدی فیزیکی و بیوشیمیایی از ورود الیگودندروسیتها (مسئول میلینسازی) به داخل شبکیه جلوگیری میکند.
اگر این سد به طور مادرزادی عملکرد نداشته باشد، الیگودندروسیتها به شبکیه نفوذ کرده و باعث میلینسازی رشتههای عصبی میشوند 2). در نتیجه، MRNF سفید و پرمانند ایجاد میشود.
تأثیر بر گیرندههای نوری ناحیه ماکولا
Section titled “تأثیر بر گیرندههای نوری ناحیه ماکولا”در MRNF گسترده، اختلال در ناحیه بیضوی (ellipsoid zone; EZ) که بین سلولهای مخروطی و استوانهای ماکولا قرار دارد، مشاهده میشود 1). EZ معادل ناحیه متراکم میتوکندری در گیرندههای نوری است و اختلال در آن نشاندهنده آسیب عملکرد گیرندههای نوری است. این امر به عنوان اساس ارگانیک آمبلیوپی شدید در موارد نوع ۳ با درگیری ماکولا در نظر گرفته میشود.
یافتههای ژنتیکی
Section titled “یافتههای ژنتیکی”تحلیل توالییابی کامل ژنوم (WGS) نشان داده است که جهش در فاکتور رونویسی RUNX2 ممکن است در بروز MRNF نقش داشته باشد 2). RUNX2 در اصل به عنوان فاکتور رونویسی درگیر در تکامل اسکلت شناخته میشود، اما در تنظیم تمایز سلولهای گلیال و عصبی نیز نقش دارد. فرضیهای مطرح شده است که اختلال عملکرد RUNX2 باعث اختلال در تشکیل سد صفحه کریبریفرم شده و نفوذ الیگودندروسیتها به شبکیه را تسهیل میکند 2).
۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
Section titled “۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)”اولین کاربرد توالییابی کامل ژنوم (WGS)
Section titled “اولین کاربرد توالییابی کامل ژنوم (WGS)”سیلز و همکاران (2024) برای اولین بار در جهان از WGS در یک مورد MRNF استفاده کردند و ارتباط آن را با فاکتور رونویسی RUNX2 گزارش دادند 2). WGS جهشهایی را شناسایی کرد که با رویکردهای سنتی ژنهای کاندید قابل شناسایی نبودند و راه جدیدی برای روشن شدن زمینه ژنتیکی MRNF گشود.
جهش RUNX2 شناسایی شده توسط WGS تصور میشود از طریق اختلال در تشکیل صفحه کریبریفرم، نفوذ الیگودندروسیتها به شبکیه را تسهیل کند 2). انتظار میرود این یافته در آینده برای مشاوره ژنتیک و توسعه درمانهای هدفمند کاربرد داشته باشد.
Q
آیا آنالیز ژنتیکی با WGS در حال حاضر در عمل بالینی انجام میشود؟
A
در حال حاضر این روش در مرحله تحقیقاتی است و کاربرد آن در بالین عمومی محدود میباشد 2). تشخیص و درمان سندرم استراستسما همچنان بر اساس ارزیابی بالینی (معاینه فوندوس، OCT، تست بینایی) است. پیشرفتهای آینده در تحقیقات ژنتیکی انتظار میرود مکانیسم بیماری را بیشتر روشن کند.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
- Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.