MRNF
Fibras nervosas retinianas mielinizadas: Mielinização que normalmente não ultrapassa o disco óptico se estende para a retina.
Observadas no fundo de olho como manchas brancas lineares ou em forma de pluma.
Síndrome de Strabismus
Visão Geral
Seção intitulada “Visão Geral”1. O que é a Síndrome de Straatsma?
Seção intitulada “1. O que é a Síndrome de Straatsma?”A síndrome de Straatsma é uma doença ocular congênita rara caracterizada pela tríade: fibras nervosas retinianas mielinizadas (MRNF), miopia axial e ambliopia. Foi relatada pela primeira vez por Straatsma et al. em 1979 1).
MRNF é uma condição na qual a mielinização, normalmente interrompida na lâmina cribrosa, se estende até a camada de fibras nervosas da retina. É encontrada em cerca de 1% da população geral 1, 2), e na maioria dos casos é um achado isolado e assintomático. No entanto, quando extensa, pode ser acompanhada de miopia axial e ambliopia, formando a síndrome de Straatsma.
Historicamente, Virchow descreveu pela primeira vez a existência de fibras nervosas mielinizadas em 1856 2), e pesquisas subsequentes revelaram a relação entre a distribuição e extensão da MRNF e os resultados clínicos.
Miopia axial
Ambliopia
Ambliopia: Distúrbio do desenvolvimento da acuidade visual durante o período sensível do desenvolvimento visual.
Frequentemente resistente ao tratamento, o prognóstico deve ser avaliado com cuidado.
Q
A MRNF nem sempre causa uma síndrome?
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”- Redução da acuidade visual: Principalmente devido à ambliopia. A acuidade visual corrigida diminui e a visão não melhora apenas com correção refrativa simples.
- Miopia: Manifesta-se como miopia axial, podendo progredir desde a infância precoce.
- Pode ser assintomático: Se a MRNF estiver limitada a áreas periféricas, os sintomas subjetivos podem estar ausentes.
Achados clínicos
Seção intitulada “Achados clínicos”O exame de fundo de olho revela manchas brancas lineares ou plumosas características ao redor do disco óptico ou na periferia da retina 1).
A extensão e a morfologia da MRNF variam entre os casos, sendo classificada nos três tipos a seguir 1).
A classificação da MRNF (de acordo com Karakosta 2022) é mostrada abaixo.
| Classificação | Características | Miopia / Ambliopia |
|---|---|---|
| Tipo 1 | Isolado/localizado | Leve ou ausente |
| Tipo 2 | Extensão peripapilar | Moderado |
| Tipo 3 | Extenso/atingindo a mácula | Grave/refratário ao tratamento |
Na OCT (Tomografia de Coerência Óptica), observa-se espessamento acentuado da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) na área de MRNF. Há diferença significativa na espessura da CFNR entre o olho afetado e o olho saudável2).
Q
A síndrome de Straatsma é geralmente unilateral?
A
A MRNF é frequentemente unilateral, e a síndrome de Straatsma geralmente apresenta achados proeminentes em um olho1). Casos bilaterais também foram relatados, mas na avaliação de ambliopia unilateral, a comparação com o olho contralateral é sempre necessária.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”A etiologia da síndrome de Straatsma reside no subdesenvolvimento da barreira de mielinização na lâmina cribrosa.
Normalmente, as fibras nervosas da retina permanecem sem mielina ao passar pela lâmina cribrosa. Se essa barreira não funcionar, acredita-se que oligodendrócitos (células produtoras de mielina) invadam a retina, causando mielinização das fibras nervosas2).
Como antecedente genético, análises de sequenciamento completo do genoma (WGS) sugerem associação com o gene do fator de transcrição RUNX22). Sabe-se que RUNX2 está envolvido não apenas na diferenciação óssea e cartilaginosa, mas também no desenvolvimento do sistema nervoso.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”O diagnóstico da síndrome de Strazsma é baseado principalmente no diagnóstico clínico pela combinação da tríade característica.
Exame de Fundo de Olho
Seção intitulada “Exame de Fundo de Olho”Através do exame de fundo de olho sob midríase, observam-se diretamente lesões brancas plumosas (MRNF) que se espalham da região peripapilar à retina1). A extensão e distribuição das lesões são avaliadas do tipo 1 ao 3.
Exame de OCT
Seção intitulada “Exame de OCT”A espessura da RNFL no local da MRNF é avaliada quantitativamente2). É útil para confirmar a diferença entre o olho saudável e acompanhar as mudanças ao longo do tempo. O mapa de espessura da RNFL peripapilar permite compreender objetivamente a extensão da lesão.
Exame de Refração e Acuidade Visual
Seção intitulada “Exame de Refração e Acuidade Visual”O grau de miopia axial é avaliado através do exame de refração sob cicloplegia (com colírio ciclopléjico, etc.). O grau de ambliopia é determinado pela diferença entre a acuidade visual corrigida e não corrigida. Em crianças pequenas, utiliza-se o método de fixação seletiva (cartão de acuidade de Teller, etc.).
Q
Quais são os critérios diagnósticos para ambliopia?
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Correção Refrativa
Seção intitulada “Correção Refrativa”O primeiro passo do tratamento é a correção completa com óculos ou lentes de contato para miopia axial 1, 3). A correção refrativa precoce e adequada é recomendada para minimizar o impacto da ambliopia no desenvolvimento visual.
Terapia de Oclusão (Oclusão do Olho Bom)
Seção intitulada “Terapia de Oclusão (Oclusão do Olho Bom)”É uma terapia para aumentar a estimulação visual no olho amblíope, ocluindo o olho bom 1, 3). É o método padrão para tratamento de ambliopia, também recomendado no AAO Amblyopia PPP (2024) 3).
A duração e o método de oclusão (oclusão total vs. parcial) são determinados com base na gravidade da ambliopia e na idade do paciente. A oclusão óptica com colírio de atropina também é uma opção 4).
Resistência ao Tratamento
Seção intitulada “Resistência ao Tratamento”A ambliopia na síndrome de Straatsma tende a ser mais resistente ao tratamento em comparação com a ambliopia comum 1). Quando o MRNF é extenso na mácula (Tipo 3), o prognóstico visual é particularmente ruim.
As diferenças nos resultados para cada paciente são mostradas abaixo.
| Característica | Bom Prognóstico | Mau Prognóstico |
|---|---|---|
| Extensão do MRNF | Localizado (Tipo 1-2) | Extenso (Tipo 3) |
| Início do tratamento | Precoce dentro do período sensível | Tardio |
Correção refrativa
Terapia de oclusão
Oclusão do olho bom: Forçar o uso do olho amblíope para promover o desenvolvimento visual.
Oclusão total ou colírio de atropina são opções. A adesão influencia o prognóstico.
Acompanhamento
Avaliação visual regular: Monitorar continuamente a eficácia do tratamento.
O período sensível do desenvolvimento visual (até cerca de 8-10 anos) é especialmente importante.
Q
Por quanto tempo o tratamento da ambliopia deve ser continuado?
A
O período sensível para o tratamento da ambliopia é geralmente até os 8-10 anos de idade 4). O tratamento precoce deve ser continuado para obter melhora da visão dentro desse período. A síndrome de Strabismus é frequentemente resistente ao tratamento e requer acompanhamento e avaliação a longo prazo 1).
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”Contexto do Desenvolvimento da Mielinização
Seção intitulada “Contexto do Desenvolvimento da Mielinização”No olho normal, os axônios das células ganglionares da retina permanecem sem mielina ao atravessar a lâmina cribrosa. A lâmina cribrosa é uma estrutura composta por células gliais e fibras de colágeno, que funciona como uma barreira física e bioquímica que impede a entrada de oligodendrócitos (que formam a mielina) na retina.
Quando essa barreira não funciona congenitamente, os oligodendrócitos entram na retina e causam mielinização das fibras nervosas 2). Como resultado, surgem MRNF (fibras nervosas mielinizadas) brancas e plumosas.
Efeito sobre os Fotorreceptores da Mácula
Seção intitulada “Efeito sobre os Fotorreceptores da Mácula”Em MRNF extenso, observa-se descontinuidade da zona elipsoide (EZ) localizada entre os cones e bastonetes na mácula 1). A EZ corresponde à área densa de mitocôndrias dos fotorreceptores, e sua descontinuidade sugere disfunção dos fotorreceptores. Isso é considerado a base orgânica para ambliopia grave em casos Tipo 3 com lesões maculares.
Conhecimento Genético
Seção intitulada “Conhecimento Genético”A análise de sequenciamento do genoma completo (WGS) mostrou que mutações no fator de transcrição RUNX2 podem estar envolvidas na ocorrência de MRNF 2). RUNX2 é originalmente conhecido como um fator de transcrição envolvido no desenvolvimento esquelético, mas também participa da regulação da diferenciação de células gliais e neuronais. Foi proposta a hipótese de que a disfunção do RUNX2 prejudica a formação da barreira da lâmina cribrosa, facilitando a entrada de oligodendrócitos na retina 2).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)”Primeira aplicação do sequenciamento do genoma completo (WGS)
Seção intitulada “Primeira aplicação do sequenciamento do genoma completo (WGS)”Sills et al. (2024) aplicaram o WGS pela primeira vez no mundo em casos de MRNF e relataram associação com o fator de transcrição RUNX2 2). O WGS detectou mutações que não puderam ser identificadas por abordagens convencionais de genes candidatos, abrindo novos caminhos para elucidar a base genética da MRNF.
Acredita-se que as mutações no RUNX2 identificadas pelo WGS promovam a invasão de oligodendrócitos na retina através de um defeito na formação da lâmina cribrosa 2). Espera-se que esses achados contribuam para o aconselhamento genético futuro e o desenvolvimento de terapias-alvo.
Q
A análise genética por WGS é realizada atualmente na prática clínica?
A
Atualmente, ainda está em fase de pesquisa e sua aplicação na prática clínica geral é limitada 2). O diagnóstico e tratamento da síndrome de Strattsma ainda se baseiam na avaliação clínica (exame de fundo de olho, OCT, teste de acuidade visual). Espera-se que o avanço dos estudos genéticos futuros elucide ainda mais os mecanismos da doença.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
- Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.