Hội chứng Strabismus

Tổng quan nhanh

Điểm chính của bệnh này

• Hội chứng Straatsma là một hội chứng bẩm sinh hiếm gặp với ba đặc điểm: sợi thần kinh võng mạc có myelin (MRNF), cận thị trục và nhược thị.
• Được báo cáo lần đầu năm 1979, MRNF xuất hiện ở khoảng 1% dân số nói chung.
• Mức độ và phân bố của MRNF (Loại 1-3) tương quan với mức độ nghiêm trọng của cận thị và nhược thị.
• Hiệu quả của điều trị nhược thị (chỉnh khúc xạ + liệu pháp che mắt) còn hạn chế, nhiều trường hợp kháng trị.
• Cơ chế bệnh sinh được cho là do tế bào tiền thân oligodendrocyte xâm nhập vào võng mạc do chức năng hàng rào của lamina cribrosa chưa phát triển.
• Giải trình tự toàn bộ gen (WGS) lần đầu tiên cho thấy mối liên quan với yếu tố phiên mã RUNX2.

1. Hội chứng Straatsma là gì?

Hội chứng Straatsma là một bệnh mắt bẩm sinh hiếm gặp với ba đặc điểm: sợi thần kinh võng mạc có myelin (MRNF), cận thị trục và nhược thị. Lần đầu tiên được Straatsma và cộng sự báo cáo vào năm 1979 ¹⁾.

MRNF là tình trạng myelin hóa, thường bị chặn lại ở lamina cribrosa, lan rộng đến lớp sợi thần kinh võng mạc. Gặp ở khoảng 1% dân số nói chung ^{1, 2)}, hầu hết là phát hiện đơn độc không triệu chứng. Tuy nhiên, khi lan rộng, có thể kèm theo cận thị trục và nhược thị, tạo thành hội chứng Straatsma.

Về mặt lịch sử, Virchow lần đầu tiên mô tả sự tồn tại của các sợi thần kinh có myelin vào năm 1856 ²⁾, và các nghiên cứu sau đó đã làm sáng tỏ mối liên quan giữa sự phân bố và mức độ MRNF với kết quả lâm sàng.

MRNF

Sợi thần kinh võng mạc có myelin: Myelin hóa thường không vượt quá đĩa thị giác lan vào võng mạc.

Được quan sát thấy ở đáy mắt dưới dạng các mảng trắng dạng đường hoặc dạng lông vũ.

Cận thị trục

Cận thị trục: Tật khúc xạ do trục nhãn cầu dài ra.

Mức độ cận thị có xu hướng nặng hơn khi vùng MRNF rộng hơn.

Nhược thị

Nhược thị: Rối loạn phát triển thị lực trong giai đoạn nhạy cảm của sự phát triển thị giác.

Thường kháng trị, cần đánh giá tiên lượng một cách thận trọng.

Q Có phải MRNF không nhất thiết gây ra hội chứng?

A

MRNF hiện diện ở khoảng 1% dân số nói chung, nhưng phần lớn là phát hiện đơn độc không triệu chứng ^{1, 2)}. Khi lan rộng hoặc liên quan đến vùng gần đĩa thị giác hoặc hoàng điểm, có thể kèm theo cận thị trục hoặc nhược thị, và được chẩn đoán là hội chứng Strabismus.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

• Giảm thị lực: Chủ yếu do nhược thị. Thị lực điều chỉnh giảm và thị lực không cải thiện chỉ với điều chỉnh khúc xạ đơn thuần.
• Cận thị: Biểu hiện như cận thị trục, có thể tiến triển từ khi còn nhỏ.
• Đôi khi không có triệu chứng: Nếu MRNF giới hạn ở vùng ngoại vi, có thể không có triệu chứng chủ quan.

Dấu hiệu lâm sàng

Khám đáy mắt cho thấy các đám mờ trắng dạng đường hoặc dạng lông vũ đặc trưng quanh đĩa thị giác hoặc ở vùng ngoại vi võng mạc ¹⁾.

Phạm vi và hình thái của MRNF khác nhau giữa các trường hợp, và được phân loại thành ba loại sau ¹⁾.

Phân loại MRNF (theo Karakosta 2022) được trình bày dưới đây.

Phân loại	Đặc điểm	Cận thị / Nhược thị
Loại 1	Đơn độc/khu trú	Nhẹ hoặc không có
Loại 2	Lan rộng quanh gai thị	Trung bình
Loại 3	Lan rộng/ảnh hưởng đến hoàng điểm	Nặng/kháng điều trị

Trên OCT (Chụp cắt lớp quang học), thấy dày rõ rệt lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) tại vùng MRNF. Có sự khác biệt đáng kể về độ dày RNFL giữa mắt bị ảnh hưởng và mắt lành²⁾.

Q Hội chứng Straatsma có thường một mắt không?

A

MRNF thường một mắt, và hội chứng Straatsma thường biểu hiện rõ ở một mắt¹⁾. Các trường hợp hai mắt cũng đã được báo cáo, nhưng khi đánh giá nhược thị một mắt, luôn phải so sánh với mắt đối diện.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân của hội chứng Straatsma là do hàng rào myelin hóa chưa phát triển tại lamina cribrosa.

Thông thường, các sợi thần kinh võng mạc không có myelin khi đi qua lamina cribrosa. Nếu hàng rào này không hoạt động, các tế bào oligodendrocyte (tế bào sản xuất myelin) được cho là xâm nhập vào võng mạc, gây ra myelin hóa các sợi thần kinh²⁾.

Về nền tảng di truyền, các phân tích giải trình tự toàn bộ gen (WGS) cho thấy mối liên quan với gen yếu tố phiên mã RUNX2²⁾. RUNX2 được biết là có liên quan không chỉ trong biệt hóa xương và sụn mà còn trong sự phát triển của hệ thần kinh.

Lưu ý trong sinh hoạt hàng ngày

• Nếu được chẩn đoán mắc hội chứng Strazsma, hãy tiếp tục khám mắt định kỳ.
• Ở trẻ em đang điều trị nhược thị, việc tuân thủ liệu pháp che mắt ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực.
• Chú ý đến sự tiến triển của cận thị và được kê đơn kính mắt hoặc kính áp tròng phù hợp.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán hội chứng Strazsma chủ yếu dựa trên chẩn đoán lâm sàng thông qua sự kết hợp của ba triệu chứng đặc trưng.

Khám đáy mắt

Thông qua khám đáy mắt dưới giãn đồng tử, quan sát trực tiếp tổn thương dạng lông trắng (MRNF) lan rộng từ quanh gai thị đến võng mạc¹⁾. Phạm vi và phân bố tổn thương được đánh giá từ loại 1 đến 3.

Khám OCT

Độ dày RNFL tại vị trí MRNF được đánh giá định lượng²⁾. Hữu ích để xác nhận sự khác biệt giữa mắt lành và theo dõi thay đổi theo thời gian. Bản đồ độ dày RNFL quanh gai thị cho phép hiểu khách quan về sự lan rộng của tổn thương.

Khám khúc xạ và thị lực

Mức độ cận thị trục được đánh giá thông qua khám khúc xạ dưới liệt điều tiết (bằng thuốc nhỏ cycloplegic, v.v.). Mức độ nhược thị được xác định từ sự khác biệt giữa thị lực đã chỉnh và chưa chỉnh. Ở trẻ nhỏ, sử dụng phương pháp cố định chọn lọc (thẻ thị lực Teller, v.v.).

Q Tiêu chuẩn chẩn đoán nhược thị là gì?

A

Nhược thị được chẩn đoán khi thị lực đã chỉnh dưới tiêu chuẩn theo tuổi, hoặc khi chênh lệch thị lực giữa hai mắt từ hai dòng trở lên. Trong hội chứng Strazsma, cả nhược thị do khúc xạ và nhược thị do chênh lệch khúc xạ đều có thể tham gia.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Chỉnh khúc xạ

Bước đầu tiên trong điều trị là chỉnh kính hoàn toàn bằng kính mắt hoặc kính áp tròng cho cận thị trục ^{1, 3)}. Chỉnh khúc xạ sớm và phù hợp được khuyến cáo để giảm thiểu tác động của nhược thị lên sự phát triển thị giác.

Liệu pháp che mắt (che mắt lành)

Đây là phương pháp điều trị nhằm tăng kích thích thị giác cho mắt nhược thị bằng cách che mắt lành ^{1, 3)}. Đây là phương pháp tiêu chuẩn để điều trị nhược thị, và cũng được khuyến cáo trong AAO Amblyopia PPP (2024) ³⁾.

Thời gian và phương pháp che mắt (che toàn thời gian so với che một phần) được xác định dựa trên mức độ nặng của nhược thị và tuổi bệnh nhân. Che mắt quang học bằng thuốc nhỏ atropine cũng là một lựa chọn ⁴⁾.

Kháng điều trị

Nhược thị trong hội chứng Straatsma có xu hướng kháng điều trị hơn so với nhược thị thông thường ¹⁾. Khi MRNF lan rộng ở hoàng điểm (Loại 3), tiên lượng thị lực đặc biệt xấu.

Sự khác biệt về kết quả giữa các bệnh nhân được trình bày dưới đây.

Đặc điểm	Tiên lượng tốt	Tiên lượng xấu
Mức độ MRNF	Khu trú (Loại 1-2)	Lan rộng (Loại 3)
Bắt đầu điều trị	Sớm trong giai đoạn nhạy cảm	Muộn

Chỉnh khúc xạ

Kính điều chỉnh hoàn toàn: Điều chỉnh cận thị trục, thúc đẩy hình ảnh rõ nét trên võng mạc.

Nền tảng của điều trị nhược thị. Bắt đầu sớm trong giai đoạn nhạy cảm là quan trọng.

Liệu pháp che mắt

Che mắt lành: Buộc sử dụng mắt nhược thị để thúc đẩy phát triển thị lực.

Che mắt toàn thời gian hoặc nhỏ atropine được lựa chọn. Tuân thủ ảnh hưởng đến tiên lượng.

Theo dõi

Đánh giá thị lực định kỳ: Theo dõi liên tục hiệu quả điều trị.

Giai đoạn nhạy cảm của phát triển thị giác (đến khoảng 8-10 tuổi) đặc biệt quan trọng.

Lưu ý về điều trị

• Nhược thị trong hội chứng lác thường kháng trị¹⁾. Bắt đầu điều trị tích cực sớm là quan trọng, nhưng hiệu quả có thể hạn chế.
• Cần thận trọng với việc che mắt quá mức (làm yếu mắt lành).
• Hiệu quả điều trị nhược thị sau giai đoạn nhạy cảm giảm đáng kể.

Q Điều trị nhược thị nên tiếp tục trong bao lâu?

A

Giai đoạn nhạy cảm để điều trị nhược thị thường kéo dài đến khoảng 8-10 tuổi ⁴⁾. Cần tiếp tục điều trị sớm để đạt được cải thiện thị lực trong giai đoạn này. Hội chứng lác thường kháng trị và cần theo dõi, đánh giá lâu dài ¹⁾.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát sinh chi tiết

Bối cảnh phát triển của quá trình tạo myelin

Ở mắt bình thường, các sợi trục của tế bào hạch võng mạc vẫn không có myelin khi đi qua lamina cribrosa. Lamina cribrosa là một cấu trúc gồm các tế bào thần kinh đệm và sợi collagen, hoạt động như một hàng rào vật lý và sinh hóa ngăn chặn các tế bào oligodendrocyte (tạo myelin) xâm nhập vào võng mạc.

Khi hàng rào này không hoạt động bẩm sinh, các tế bào oligodendrocyte xâm nhập vào võng mạc và gây ra sự tạo myelin cho các sợi thần kinh ²⁾. Kết quả là xuất hiện các sợi thần kinh có myelin (MRNF) màu trắng như lông vũ.

Ảnh hưởng đến các tế bào cảm thụ ánh sáng ở điểm vàng

Trong MRNF lan rộng, quan sát thấy sự gián đoạn vùng ellipsoid (EZ) nằm giữa các tế bào hình nón và hình que ở điểm vàng ¹⁾. EZ tương ứng với vùng tập trung nhiều ty thể của tế bào cảm thụ ánh sáng, và sự gián đoạn của nó cho thấy rối loạn chức năng tế bào cảm thụ ánh sáng. Đây được coi là cơ sở hữu cơ cho nhược thị nặng trong các trường hợp Loại 3 có tổn thương điểm vàng.

Kiến thức di truyền

Phân tích giải trình tự toàn bộ hệ gen (WGS) cho thấy các đột biến ở yếu tố phiên mã RUNX2 có thể liên quan đến sự xuất hiện của MRNF ²⁾. RUNX2 ban đầu được biết đến như một yếu tố phiên mã tham gia vào sự phát triển xương, nhưng cũng tham gia vào điều hòa sự biệt hóa của tế bào thần kinh đệm và tế bào thần kinh. Giả thuyết đã được đưa ra rằng rối loạn chức năng RUNX2 làm suy yếu sự hình thành hàng rào lamina cribrosa, tạo điều kiện cho các tế bào oligodendrocyte xâm nhập vào võng mạc ²⁾.

---

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về những phát triển y tế trong tương lai.

Ứng dụng đầu tiên của giải trình tự toàn bộ gen (WGS)

Sills và cộng sự (2024) đã áp dụng WGS lần đầu tiên trên thế giới cho các trường hợp MRNF và báo cáo mối liên quan với yếu tố phiên mã RUNX2 ²⁾. WGS đã phát hiện các đột biến mà phương pháp gen ứng viên thông thường không xác định được, mở ra hướng đi mới để làm sáng tỏ nền tảng di truyền của MRNF.

Các đột biến RUNX2 được xác định bằng WGS được cho là thúc đẩy sự xâm nhập của tế bào oligodendrocyte vào võng mạc thông qua rối loạn hình thành màng cribriform ²⁾. Phát hiện này được kỳ vọng sẽ được ứng dụng trong tư vấn di truyền trong tương lai và phát triển liệu pháp nhắm mục tiêu.

Q Hiện nay, phân tích di truyền bằng WGS có được thực hiện trong thực hành lâm sàng không?

A

Hiện tại vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu và việc áp dụng trong thực hành lâm sàng nói chung còn hạn chế ²⁾. Chẩn đoán và điều trị hội chứng Strattsma vẫn dựa trên đánh giá lâm sàng (khám đáy mắt, OCT, kiểm tra thị lực). Sự tiến bộ của các nghiên cứu di truyền trong tương lai được kỳ vọng sẽ làm sáng tỏ thêm cơ chế bệnh.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
2. Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
3. American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
4. Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.