MRNF
Fibre nervose retiniche mielinizzate: mielinizzazione che normalmente non supera il disco ottico ma invade la retina.
Osservate al fondo oculare come macchie bianche lineari o piumose.
Sindrome di Straatsma
Punti chiave in sintesi
Sezione intitolata “Punti chiave in sintesi”1. Cos’è la sindrome di Straatsma?
Sezione intitolata “1. Cos’è la sindrome di Straatsma?”La sindrome di Straatsma è una rara malattia oculare congenita caratterizzata dalla triade: fibre nervose retiniche mielinizzate (MRNF), miopia assiale e ambliopia. Fu descritta per la prima volta da Straatsma et al. nel 19791).
Le MRNF sono una condizione in cui la mielinizzazione, normalmente bloccata a livello della lamina cribrosa, si estende allo strato delle fibre nervose retiniche. Si riscontra in circa l’1% della popolazione generale1, 2) e spesso rimane un reperto isolato asintomatico. Tuttavia, quando è estesa, può essere associata a miopia assiale e ambliopia, formando la sindrome di Straatsma.
Storicamente, Virchow descrisse per la prima volta l’esistenza di fibre nervose mielinizzate nel 18562), e ricerche successive hanno chiarito la relazione tra la distribuzione e l’estensione delle MRNF e gli esiti clinici.
Miopia assiale
Ambliopia
Ambliopia: disturbo dello sviluppo visivo durante il periodo sensibile dello sviluppo visivo.
Tende ad essere resistente al trattamento e la prognosi deve essere valutata con cautela.
Q
La MRNF non causa sempre una sindrome?
A
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”- Riduzione dell’acuità visiva: principalmente dovuta ad ambliopia. L’acuità visiva corretta è ridotta e non migliora con una semplice correzione refrattiva.
- Miopia: si presenta come miopia assiale e può progredire fin dalla prima infanzia.
- A volte asintomatica: quando la MRNF è limitata alla periferia, non ci sono sintomi soggettivi.
Segni clinici
Sezione intitolata “Segni clinici”L’esame del fondo oculare rivela caratteristiche opacità bianche lineari o piumose intorno alla papilla ottica o nella periferia retinica 1).
L’estensione e la morfologia della MRNF variano da caso a caso e sono classificate in tre tipi 1).
Classificazione della MRNF (secondo Karakosta 2022).
| Classificazione | Caratteristiche | Miopia/Amblyopia |
|---|---|---|
| Tipo 1 | Isolato / localizzato | Lieve o assente |
| Tipo 2 | Estensione peripapillare | Moderato |
| Tipo 3 | Esteso, che coinvolge la macula | Grave, resistente al trattamento |
All’OCT (tomografia a coerenza ottica), si osserva un marcato ispessimento dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL) nell’area della MRNF. Si verifica una differenza significativa nello spessore della RNFL rispetto all’occhio sano2).
Q
La sindrome di Straatsma è spesso unilaterale?
A
La MRNF è spesso unilaterale e la sindrome di Straatsma si presenta con reperti marcati in un occhio nella maggior parte dei casi1). Sono stati riportati casi bilaterali, ma nella valutazione dell’ambliopia unilaterale è essenziale confrontare con l’occhio controlaterale.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”La patogenesi della sindrome di Straatsma risiede nello sviluppo insufficiente della barriera di mielinizzazione a livello della lamina cribrosa.
Normalmente, le fibre nervose retiniche rimangono non mielinizzate quando attraversano la lamina cribrosa. Se questa barriera non funziona, gli oligodendrociti (cellule produttrici di mielina) possono invadere la retina e causare la mielinizzazione delle fibre nervose2).
Come background genetico, l’analisi del sequenziamento dell’intero genoma (WGS) ha suggerito un’associazione con il gene del fattore di trascrizione RUNX22). È noto che RUNX2 è coinvolto non solo nella differenziazione ossea e cartilaginea, ma anche nello sviluppo del sistema nervoso.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”La diagnosi della sindrome di Straatsma si basa principalmente sulla diagnosi clinica basata sulla combinazione dei tre segni caratteristici.
Esame del fondo oculare
Sezione intitolata “Esame del fondo oculare”L’esame del fondo oculare sotto dilatazione pupillare consente di osservare direttamente le lesioni bianche piumose (MRNF) che si estendono dalla regione peripapillare alla retina1). L’estensione e la distribuzione delle lesioni vengono valutate secondo i tipi da 1 a 3.
Esame OCT
Sezione intitolata “Esame OCT”L’OCT consente di valutare quantitativamente l’ispessimento dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL) nelle sedi delle MRNF2). È utile per confermare le differenze con l’occhio sano e per monitorare i cambiamenti nel tempo. La mappa dello spessore della RNFL peripapillare consente di oggettivare l’estensione delle lesioni.
Esame refrattivo e dell’acuità visiva
Sezione intitolata “Esame refrattivo e dell’acuità visiva”L’esame refrattivo in cicloplegia (ad esempio, con gocce di ciclopentolato) valuta il grado di miopia assiale. La differenza tra acuità visiva corretta e non corretta determina il grado di ambliopia. Nei bambini piccoli si utilizza il metodo dello sguardo preferenziale (carte di acuità di Teller, ecc.).
Q
Quali sono i criteri diagnostici per l'ambliopia?
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Correzione refrattiva
Sezione intitolata “Correzione refrattiva”La correzione completa della miopia assiale con occhiali o lenti a contatto è il primo passo del trattamento 1, 3). Si raccomanda una correzione refrattiva precoce e appropriata per ridurre al minimo l’impatto sullo sviluppo visivo dell’ambliopia.
Terapia occlusiva (occlusione dell’occhio sano)
Sezione intitolata “Terapia occlusiva (occlusione dell’occhio sano)”Si tratta di un metodo terapeutico che consiste nell’occludere l’occhio sano (l’occhio migliore) per aumentare la stimolazione visiva dell’occhio ambliope 1, 3). È il metodo standard per il trattamento dell’ambliopia, raccomandato anche dall’AAO Amblyopia PPP (2024) 3).
La scelta della durata e del metodo di occlusione (occlusione totale vs parziale) viene determinata in base alla gravità dell’ambliopia e all’età. L’occlusione ottica con gocce di atropina è un’opzione alternativa 4).
Resistenza al trattamento
Sezione intitolata “Resistenza al trattamento”L’ambliopia nella sindrome da strabismo è più spesso resistente al trattamento rispetto all’ambliopia comune 1). La prognosi visiva è particolarmente sfavorevole quando la MRNF si estende ampiamente sulla macula (tipo 3).
Le differenze negli esiti per paziente sono mostrate di seguito.
| Caratteristica | Buona prognosi | Prognosi sfavorevole |
|---|---|---|
| Estensione della MRNF | Localizzata (tipo 1-2) | Estesa (tipo 3) |
| Inizio del trattamento | Precoce entro il periodo sensibile | Ritardato |
Correzione refrattiva
Terapia occlusiva
Occlusione dell’occhio sano : Forza l’uso dell’occhio ambliope per stimolare lo sviluppo visivo.
Si sceglie l’occlusione totale o le gocce di atropina. L’aderenza influenza la prognosi.
Follow-up
Valutazione regolare dell’acuità visiva : Monitoraggio continuo dell’efficacia del trattamento.
Il periodo sensibile dello sviluppo visivo (fino a circa 8-10 anni) è particolarmente importante.
Q
Per quanto tempo si deve continuare il trattamento dell'ambliopia?
A
Il periodo di sensibilità del trattamento dell’ambliopia è generalmente considerato fino all’età di 8-10 anni 4). Entro questo periodo, il trattamento precoce deve essere continuato per ottenere un miglioramento dell’acuità visiva. Nella sindrome da strabismo, la resistenza al trattamento è frequente e sono necessari follow-up e valutazione a lungo termine 1).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati”Background embriologico della mielinizzazione
Sezione intitolata “Background embriologico della mielinizzazione”Nell’occhio normale, gli assoni delle cellule gangliari retiniche rimangono non mielinizzati quando attraversano la lamina cribrosa. La lamina cribrosa è una struttura composta da cellule gliali e fibre di collagene, che funge da barriera fisica e biochimica impedendo l’invasione degli oligodendrociti responsabili della mielinizzazione nella retina.
Se questa barriera è congenitamente non funzionante, gli oligodendrociti invadono la retina e causano la mielinizzazione delle fibre nervose 2). Di conseguenza, si formano MRNF bianche e piumose.
Effetto sui fotorecettori maculari
Sezione intitolata “Effetto sui fotorecettori maculari”In MRNF estese, si osserva una interruzione della zona ellissoidale (EZ) situata tra i coni e i bastoncelli della macula 1). L’EZ corrisponde all’area di addensamento dei mitocondri dei fotorecettori, e la sua interruzione suggerisce un danno alla funzione dei fotorecettori. Ciò è considerato la base organica dell’ambliopia grave nei casi di tipo 3 con lesioni maculari.
Conoscenze genetiche
Sezione intitolata “Conoscenze genetiche”L’analisi WGS ha suggerito che mutazioni nel fattore di trascrizione RUNX2 potrebbero essere coinvolte nello sviluppo di MRNF 2). RUNX2 è noto come fattore di trascrizione coinvolto nello sviluppo scheletrico, ma partecipa anche alla regolazione della differenziazione delle cellule gliali e neuronali. È stata proposta l’ipotesi che una disfunzione di RUNX2 comprometta la formazione della barriera della lamina cribrosa, favorendo l’invasione retinica degli oligodendrociti 2).
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)”Prima applicazione del sequenziamento dell’intero genoma (WGS)
Sezione intitolata “Prima applicazione del sequenziamento dell’intero genoma (WGS)”Sills et al. (2024) hanno applicato per la prima volta al mondo il WGS a casi di MRNF e hanno riportato un’associazione con il fattore di trascrizione RUNX2 2). Il WGS ha rilevato mutazioni che non erano state identificate con i tradizionali approcci basati su geni candidati, aprendo una nuova strada per chiarire il background genetico della MRNF.
Si ipotizza che la mutazione RUNX2 identificata dal WGS promuova l’invasione retinica degli oligodendrociti attraverso un disturbo della formazione della lamina cribrosa 2). Questa scoperta promette future applicazioni nella consulenza genetica e nello sviluppo di terapie mirate.
Q
L'analisi genetica tramite WGS è attualmente eseguita nella pratica clinica?
A
Al momento è ancora in fase di ricerca e la sua implementazione nella pratica clinica generale è limitata 2). La diagnosi e il trattamento della sindrome di Straatsma si basano ancora sulla valutazione clinica (esame del fondo oculare, OCT, test dell’acuità visiva). I futuri progressi nella ricerca genetica dovrebbero portare a un’ulteriore delucidazione del meccanismo patogenetico.
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
- Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.