MRNF
الألياف العصبية الشبكية الميالينية: حالة يمتد فيها تكوين الميالين، الذي لا يتجاوز عادة رأس العصب البصري، إلى الشبكية.
تُلاحظ في قاع العين على شكل بقع بيضاء خطية أو ريشية.
متلازمة ستراتسما
نظرة سريعة
Section titled “نظرة سريعة”1. ما هي متلازمة ستراتسما؟
Section titled “1. ما هي متلازمة ستراتسما؟”متلازمة ستراتسما (Straatsma syndrome) هي مرض عيني خلقي نادر يتميز بثلاث علامات: الألياف العصبية الشبكية الميالينية (MRNF)، قصر النظر المحوري، والحول. تم الإبلاغ عنها لأول مرة من قبل ستراتسما وآخرين في عام 1979 1).
MRNF هي حالة يمتد فيها تكوين الميالين، الذي يُمنع عادة عند الصفيحة المصفوية، إلى طبقة الألياف العصبية الشبكية. توجد في حوالي 1% من عامة السكان 1, 2)، وغالبًا ما تكون عرضًا منعزلاً بدون أعراض. ومع ذلك، عندما تكون واسعة النطاق، قد تصاحبها قصر النظر المحوري والحول، مما يشكل متلازمة ستراتسما.
تاريخيًا، وصف فيرشو وجود الألياف العصبية الميالينية لأول مرة في عام 1856 2)، وكشفت الأبحاث اللاحقة العلاقة بين توزيع ومدى MRNF والنتائج السريرية.
قصر النظر المحوري
الحول
الحول: اضطراب في تطور حدة البصر خلال الفترة الحرجة للنمو البصري.
غالبًا ما يكون مقاومًا للعلاج، ويجب تقييم التشخيص بعناية.
Q
هل لا تؤدي MRNF بالضرورة إلى متلازمة؟
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- انخفاض حدة البصر: يحدث بشكل رئيسي بسبب الغمش. تنخفض حدة البصر المصححة، ولا تتحسن الرؤية بمجرد تصحيح الانكسار البسيط.
- قصر النظر: يظهر كقصر نظر محوري، وقد يتطور منذ الطفولة المبكرة.
- قد يكون بدون أعراض: إذا كانت MRNF مقتصرة على المناطق المحيطية، فقد لا تظهر أعراض ذاتية.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”يكشف فحص قاع العين عن بقع عتامة بيضاء خطية أو ريشية مميزة حول القرص البصري أو في محيط الشبكية 1).
يختلف مدى وشكل MRNF حسب الحالة، ويصنف إلى ثلاثة أنواع 1).
تصنيف MRNF (حسب Karakosta 2022) موضح أدناه.
| التصنيف | الخصائص | قصر النظر / الغمش |
|---|---|---|
| النوع 1 | منفرد/موضعي | خفيف أو لا يوجد |
| النوع 2 | يمتد حول القرص البصري | متوسط |
| النوع 3 | واسع النطاق/يمتد إلى البقعة | شديد/مقاوم للعلاج |
في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، يُلاحظ زيادة ملحوظة في سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) في منطقة MRNF. يوجد فرق كبير في سمك RNFL بين العين المصابة والعين السليمة2).
Q
هل متلازمة ستراتسما أحادية العين في الغالب؟
A
غالبًا ما يكون MRNF أحادي العين، وتظهر متلازمة ستراتسما عادةً علامات واضحة في عين واحدة1). تم الإبلاغ عن حالات ثنائية العين أيضًا، ولكن عند تقييم الغمش أحادي العين، يجب دائمًا مقارنته بالعين المقابلة.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”يكمن سبب متلازمة ستراتسما في عدم تطور حاجز الميالين في الصفيحة المصفوية.
عادةً، تبقى الألياف العصبية الشبكية غير ميالينية عند مرورها عبر الصفيحة المصفوية. إذا لم يعمل هذا الحاجز، يُعتقد أن الخلايا الدبقية قليلة التغصن (الخلايا المنتجة للميالين) تغزو الشبكية، مما يؤدي إلى تكون الميالين حول الألياف العصبية2).
كخلفية وراثية، تشير تحليلات تسلسل الجينوم الكامل (WGS) إلى وجود ارتباط مع جين عامل النسخ RUNX22). من المعروف أن RUNX2 يشارك ليس فقط في تمايز العظام والغضاريف، ولكن أيضًا في تطور الجهاز العصبي.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد تشخيص متلازمة ستراتسما بشكل أساسي على التشخيص السريري من خلال مجموعة الثالوث المميز.
فحص قاع العين
Section titled “فحص قاع العين”من خلال فحص قاع العين تحت توسيع الحدقة، يتم ملاحظة الآفات البيضاء الريشية (MRNF) المنتشرة حول القرص البصري إلى الشبكية مباشرة1). يتم تقييم مدى وتوزيع الآفات من النوع 1 إلى 3.
فحص OCT
Section titled “فحص OCT”يتم تقييم سماكة طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) في موقع MRNF بشكل كمي2). وهو مفيد لتأكيد الفرق بين العين السليمة وتتبع التغيرات بمرور الوقت. يمكن فهم انتشار الآفة بشكل موضوعي من خلال خريطة سماكة RNFL حول القرص.
فحص الانكسار وفحص حدة البصر
Section titled “فحص الانكسار وفحص حدة البصر”يتم تقييم درجة قصر النظر المحوري من خلال فحص الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي (باستخدام قطرات السيكلوبنتولات وما شابه). يتم تحديد درجة الحول من الفرق بين حدة البصر المصححة وغير المصححة. في الأعمار الصغيرة، يتم استخدام طريقة التثبيت الانتقائي (بطاقة Teller acuity card وغيرها).
Q
ما هي معايير تشخيص الحول؟
A
يتم تشخيص الحول عندما تكون حدة البصر المصححة أقل من المعيار العمري، أو عندما يكون فرق حدة البصر بين العينين بدرجتين أو أكثر. في متلازمة ستراتسما، قد يشارك كل من الحول الانكساري والحول التفاضلي.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”تصحيح الانكسار
Section titled “تصحيح الانكسار”الخطوة الأولى في العلاج هي التصحيح الكامل باستخدام النظارات أو العدسات اللاصقة لقصر النظر المحوري 1, 3). يُوصى بالتصحيح الانكساري المبكر والمناسب لتقليل تأثير الحول على التطور البصري.
العلاج بالإطباق (إطباق العين السليمة)
Section titled “العلاج بالإطباق (إطباق العين السليمة)”هو علاج يهدف إلى زيادة التحفيز البصري للعين المصابة بالحول عن طريق إطباق العين السليمة 1, 3). وهو أسلوب قياسي لعلاج الحول، ويوصى به أيضًا في AAO Amblyopia PPP (2024) 3).
يتم تحديد مدة وطريقة الإطباق (الإطباق الكامل مقابل الإطباق الجزئي) بناءً على شدة الحول وعمر المريض. كما يمكن استخدام الإطباق البصري بقطرات الأتروبين كخيار 4).
مقاومة العلاج
Section titled “مقاومة العلاج”الحول في متلازمة ستراتسما يميل إلى أن يكون أكثر مقاومة للعلاج مقارنة بالحول العادي 1). عندما يكون MRNF واسع النطاق في البقعة (النوع 3)، يكون تشخيص الرؤية سيئًا بشكل خاص.
فيما يلي الاختلافات في النتائج لكل مريض.
| السمة | حالات التشخيص الجيد | حالات التشخيص السيئ |
|---|---|---|
| مدى MRNF | موضعي (النوع 1-2) | واسع النطاق (النوع 3) |
| بدء العلاج | مبكرًا خلال الفترة الحساسة | متأخر |
تصحيح الانكسار
النظارات التصحيحية الكاملة: تصحيح قصر النظر المحوري، وتعزيز تكوين صورة واضحة على الشبكية.
أساس علاج الحول. البدء المبكر خلال الفترة الحساسة مهم.
العلاج بالإطباق
إطباق العين السليمة: إجبار استخدام العين الكسولة لتعزيز تطور البصر.
يتم اختيار الإطباق الكامل أو قطرات الأتروبين. الالتزام يؤثر على النتائج.
المتابعة
تقييم البصر المنتظم: مراقبة فعالية العلاج باستمرار.
الفترة الحساسة لتطور البصر (حتى حوالي 8-10 سنوات) مهمة بشكل خاص.
Q
كم من الوقت يجب أن يستمر علاج الحول؟
A
الفترة الحساسة لعلاج الحول تكون عادة حتى سن 8-10 سنوات 4). يجب الاستمرار في العلاج المبكر لتحسين الرؤية خلال هذه الفترة. متلازمة ستراتسما غالبًا ما تكون مقاومة للعلاج وتتطلب متابعة وتقييم طويل الأمد 1).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الخلفية التطورية لتكون الميالين
Section titled “الخلفية التطورية لتكون الميالين”في العين الطبيعية، تبقى محاور الخلايا العقدية الشبكية غير ميالينية عند عبورها الصفيحة المصفوية. الصفيحة المصفوية هي بنية مكونة من الخلايا الدبقية وألياف الكولاجين، وتعمل كحاجز فيزيائي وكيميائي حيوي يمنع دخول الخلايا الدبقية قليلة التغصن (التي تشكل الميالين) إلى الشبكية.
عندما لا يعمل هذا الحاجز بشكل خلقي، تدخل الخلايا الدبقية قليلة التغصن إلى الشبكية وتسبب تكون الميالين حول الألياف العصبية 2). وينتج عن ذلك ظهور ألياف عصبية بيضاء ريشية الشكل (MRNF).
تأثير على مستقبلات الضوء في البقعة
Section titled “تأثير على مستقبلات الضوء في البقعة”في حالات MRNF الواسعة، يُلاحظ انقطاع النطاق الإهليلجي (EZ) الواقع بين الخلايا المخروطية والعصوية في البقعة 1). النطاق الإهليلجي يتوافق مع منطقة كثيفة من الميتوكوندريا في مستقبلات الضوء، وانقطاعه يشير إلى خلل في وظيفة مستقبلات الضوء. يُعتقد أن هذا هو الأساس العضوي للحول الشديد في حالات النوع 3 المصحوبة بآفات بقعة.
المعرفة الوراثية
Section titled “المعرفة الوراثية”أظهر تحليل التسلسل الجينومي الكامل (WGS) أن طفرات في عامل النسخ RUNX2 قد تشارك في حدوث MRNF 2). RUNX2 معروف في الأصل كعامل نسخ يشارك في تطور الهيكل العظمي، ولكنه يشارك أيضًا في تنظيم تمايز الخلايا الدبقية والعصبية. تم اقتراح فرضية أن خلل وظيفة RUNX2 يعيق تكوين حاجز الصفيحة المصفوية، مما يعزز دخول الخلايا الدبقية قليلة التغصن إلى الشبكية 2).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”أول تطبيق لتسلسل الجينوم الكامل (WGS)
Section titled “أول تطبيق لتسلسل الجينوم الكامل (WGS)”طبق Sills وآخرون (2024) WGS لأول مرة في العالم على حالات MRNF، وأبلغوا عن ارتباطه بعامل النسخ RUNX2 2). اكتشف WGS طفرات لم تتمكن طرق الجينات المرشحة التقليدية من تحديدها، مما فتح آفاقًا جديدة لفهم الخلفية الوراثية لـ MRNF.
يُفترض أن طفرات RUNX2 التي تم تحديدها بواسطة WGS تعزز تغلغل الخلايا الدبقية قليلة التغصن في الشبكية من خلال اضطراب تكوين الصفيحة المصفوية 2). من المتوقع أن تساهم هذه النتائج في الاستشارة الوراثية المستقبلية وتطوير العلاجات المستهدفة.
Q
هل يتم إجراء التحليل الجيني بواسطة WGS في الممارسة السريرية الحالية؟
A
حاليًا، لا يزال في مرحلة البحث، وتطبيقه في الممارسة السريرية العامة محدود 2). لا يزال تشخيص وعلاج متلازمة ستراتسمان يعتمد على التقييم السريري (فحص قاع العين، التصوير المقطعي البصري، فحص حدة البصر). من المتوقع أن يؤدي التقدم في الدراسات الوراثية المستقبلية إلى مزيد من التوضيح لآليات المرض.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
- Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.