MRNF
Miyelinli retinal sinir lifleri: Normalde optik diski geçmeyen miyelinasyonun retinaya invaze olduğu durum.
Fundusta beyaz, çizgisel veya tüy benzeri lekeler olarak gözlenir.
Stratzma Sendromu
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Straatsma Sendromu Nedir?
Section titled “1. Straatsma Sendromu Nedir?”Straatsma sendromu, miyelinli retinal sinir lifleri (MRNF) , aksiyel miyopi ve ambliyopi üçlüsü ile karakterize nadir bir konjenital göz hastalığıdır. İlk kez 1979’da Straatsma ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir1).
MRNF, normalde kribriform plakada durdurulması gereken miyelinasyonun (miyelin oluşumu) retinal sinir lifi tabakasına kadar uzanması durumudur. Genel popülasyonun yaklaşık %1’inde görülür1, 2) ve çoğu izole, asemptomatik bir bulgudur. Ancak, yaygın olduğunda aksiyel miyopi ve ambliyopi ile birlikte Straatsma sendromunu oluşturabilir.
Tarihsel olarak, miyelinli sinir liflerinin varlığı ilk kez 1856’da Virchow tarafından tanımlanmıştır2) ve sonraki araştırmalar MRNF’nin dağılımı, yaygınlığı ve klinik sonuçlar arasındaki ilişkiyi aydınlatmıştır.
Aksiyel Miyopi
Ambliyopi
Ambliyopi: Görsel gelişimin hassas döneminde görme keskinliğinin gelişiminde bozukluk.
Tedaviye dirençli olma eğilimindedir ve prognoz dikkatle değerlendirilmelidir.
Q
MRNF her zaman sendroma neden olmaz mı?
A
MRNF genel popülasyonun yaklaşık %1’inde bulunur, ancak çoğu izole, asemptomatik bir bulgudur1, 2). Yaygın olduğunda veya optik disk yakınına veya makulaya uzandığında aksiyel miyopi ve ambliyopi eşlik eder ve Stratzma sendromu tanısı konur.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Sübjektif belirtiler
Section titled “Sübjektif belirtiler”- Görme azalması: Esas olarak ambliyopiye bağlıdır. Düzeltilmiş görme keskinliği azalır ve basit refraktif düzeltme ile görme iyileşmez.
- Miyopi: Aksiyel miyopi olarak ortaya çıkar ve erken çocukluktan itibaren ilerleyebilir.
- Bazen asemptomatik: MRNF periferik alanlarla sınırlıysa sübjektif belirti yoktur.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”Fundus muayenesinde, optik disk çevresinde veya retina periferinde karakteristik beyaz çizgisel, tüy benzeri bulanık lekeler görülür1).
MRNF’nin kapsamı ve şekli vakaya göre değişir ve aşağıdaki üç tipe ayrılır1).
MRNF sınıflandırması (Karakosta 2022’ye göre) gösterilmiştir.
| Sınıflandırma | Özellik | Miyopi/Ambliyopi |
|---|---|---|
| Tip 1 | İzole/sınırlı | Hafif veya yok |
| Tip 2 | Optik disk çevresine yayılım | Orta |
| Tip 3 | Yaygın, makulayı içeren | Şiddetli, tedaviye dirençli |
OCT’de (Optik Koherens Tomografi), MRNF bölgesinde retina sinir lifi tabakasında (RNFL) belirgin kalınlaşma görülür. Sağlıklı gözle karşılaştırıldığında RNFL kalınlığında anlamlı fark oluşur2).
Q
Stratzma sendromu genellikle tek taraflı mıdır?
A
MRNF çoğunlukla tek taraflıdır ve Stratzma sendromu da sıklıkla tek gözde belirgin bulgular gösterir1). Çift taraflı vakalar da bildirilmiştir, ancak tek taraflı ambliyopi değerlendirmesinde mutlaka karşı gözle karşılaştırma yapılmalıdır.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Stratzma sendromunun etiyolojisi, lamina kribrozada miyelinizasyon bariyerinin gelişmemiş olmasıdır.
Normalde retina sinir lifleri lamina kribrozadan geçerken miyelinli olmayan durumda kalır. Bu bariyer işlev görmezse, oligodendrositler (miyelin üreten hücreler) retinaya girerek sinir liflerinin miyelinizasyonuna neden olur2).
Genetik arka plan olarak, tüm genom dizileme (WGS) analizi, transkripsiyon faktörü RUNX2 geni ile ilişkiyi göstermiştir 2). RUNX2’nin sadece kemik ve kıkırdak farklılaşmasında değil, aynı zamanda sinir sistemi gelişiminde de rol oynadığı bilinmektedir.
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Stratzma sendromu tanısı, temel olarak karakteristik üçlü bulgunun kombinasyonu ile klinik tanıya dayanır.
Fundus muayenesi
Section titled “Fundus muayenesi”Pupil genişletilerek yapılan fundus muayenesinde, optik disk çevresinden retinaya yayılan beyaz tüy benzeri lezyonlar (MRNF) doğrudan gözlenir 1). Lezyonların yaygınlığı ve dağılımı Tip 1-3 arasında değerlendirilir.
OCT muayenesi
Section titled “OCT muayenesi”MRNF bölgesinde RNFL kalınlaşması kantitatif olarak değerlendirilir 2). Sağlıklı gözle farkın doğrulanması ve zaman içindeki değişikliklerin takibi için faydalıdır. Peripapiller RNFL kalınlık haritası ile lezyonun yayılımı objektif olarak anlaşılabilir.
Refraksiyon ve görme keskinliği muayenesi
Section titled “Refraksiyon ve görme keskinliği muayenesi”Sikloplejik refraksiyon muayenesi (siklopentolat damla vb.) ile aksiyel miyopi derecesi değerlendirilir. Düzeltilmiş ve düzeltilmemiş görme keskinliği arasındaki fark, ambliyopi şiddetini belirler. Küçük yaşlarda tercihli bakış yöntemi (Teller görme keskinliği kartı vb.) kullanılır.
Q
Ambliyopi tanı kriterleri nelerdir?
A
Ambliyopi, düzeltilmiş görme keskinliğinin yaşa göre normalin altında olması veya iki göz arasında iki sıra veya daha fazla görme keskinliği farkı olması olarak tanımlanır. Stratzma sendromunda hem refraktif hem de anizometropik ambliyopi rol oynayabilir.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Kırma Kusurunun Düzeltilmesi
Section titled “Kırma Kusurunun Düzeltilmesi”Tedavinin ilk adımı, aksiyel miyopi için gözlük veya kontakt lens ile tam düzeltmedir 1, 3). Ambliyopinin görsel gelişim üzerindeki etkisini en aza indirmek için erken ve uygun kırma kusuru düzeltmesi önerilir.
Kapama Tedavisi (Sağlıklı Gözün Kapatılması)
Section titled “Kapama Tedavisi (Sağlıklı Gözün Kapatılması)”Bu tedavi, ambliyopik göze görsel uyarımı artırmak için sağlıklı gözün (iyi göz) kapatılmasıdır 1, 3). Ambliyopi tedavisinde standart bir yöntemdir ve AAO Ambliyopi PPP (2024) tarafından da önerilmektedir 3).
Kapama süresi ve yöntemi (tam gün kapama vs. kısmi kapama), ambliyopinin şiddetine ve hastanın yaşına göre belirlenir. Atropin damla ile optik kapama da bir seçenektir 4).
Tedaviye Direnç
Section titled “Tedaviye Direnç”Sturge-Weber sendromunda ambliyopi, normal ambliyopiye göre tedaviye daha dirençli olma eğilimindedir 1). MRNF’nin makulada yaygın olduğu durumlarda (Tip 3) görme prognozu özellikle kötüdür.
Her hasta için sonuç farklılıkları aşağıda gösterilmiştir.
| Özellik | İyi Prognozlu Olgu | Kötü Prognozlu Olgu |
|---|---|---|
| MRNF’nin Yaygınlığı | Sınırlı (Tip 1-2) | Yaygın (Tip 3) |
| Tedavi başlangıcı | Duyarlı dönemde erken | Gecikmiş |
Kırma kusuru düzeltmesi
Tam düzeltmeli gözlük: Aksiyel miyopiyi düzelterek retinada net görüntü oluşumunu sağlar.
Ambliyopi tedavisinin temeli. Duyarlı dönemde erken başlangıç önemlidir.
Kapama tedavisi
Sağlam gözün kapatılması: Ambliyop gözün kullanımını zorlayarak görme gelişimini uyarır.
Tam gün kapama veya atropin damla seçilir. Tedavi uyumu prognozu belirler.
Takip
Düzenli görme değerlendirmesi: Tedavi etkinliğinin sürekli izlenmesi.
Görsel gelişimin duyarlı dönemi (yaklaşık 8-10 yaşına kadar) özellikle önemlidir.
Q
Ambliyopi tedavisi ne kadar süreyle devam ettirilmelidir?
A
Ambliyopi tedavisinin duyarlılık dönemi genellikle 8-10 yaşına kadar olduğu kabul edilir 4). Görme keskinliğinde iyileşme sağlanması için erken tedavi bu dönem içinde sürdürülmelidir. Strabismus sendromunda tedaviye direnç sık görülür ve uzun süreli takip ve değerlendirme gereklidir 1).
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Miyelinizasyonun Gelişimsel Arka Planı
Section titled “Miyelinizasyonun Gelişimsel Arka Planı”Normal gözde, retina ganglion hücrelerinin aksonları lamina kribrozadan geçerken miyelinsiz kalır. Lamina kribroza, glial hücreler ve kollajen liflerden oluşan bir yapıdır ve miyelin oluşumundan sorumlu oligodendrositlerin retinaya girmesini fiziksel ve biyokimyasal olarak engelleyen bir bariyer işlevi görür.
Bu bariyer doğuştan işlevsiz olduğunda, oligodendrositler retinaya girerek sinir liflerinde miyelinizasyona neden olur 2). Bunun sonucunda beyaz tüy benzeri MRNF oluşur.
Maküladaki Fotoreseptörler Üzerine Etkisi
Section titled “Maküladaki Fotoreseptörler Üzerine Etkisi”Yaygın MRNF’de, maküladaki koni ve çubuk hücreleri arasında yer alan ellipsoid zon (EZ) bozulması tespit edilir 1). EZ, fotoreseptör mitokondrilerinin yoğun olduğu bölgeye karşılık gelir ve bozulması fotoreseptör fonksiyonunda hasarı gösterir. Bu, maküla tutulumu olan Tip 3 olgularındaki şiddetli ambliyopinin organik temeli olarak kabul edilir.
Genetik Bulgular
Section titled “Genetik Bulgular”Tam genom dizileme (WGS) analizi, transkripsiyon faktörü RUNX2’deki mutasyonların MRNF oluşumunda rol oynayabileceğini göstermiştir 2). RUNX2 aslen iskelet gelişiminde rol oynayan bir transkripsiyon faktörü olarak bilinir, ancak glial ve nöronal hücre farklılaşmasının düzenlenmesinde de yer alır. RUNX2 fonksiyon bozukluğunun lamina kribroza bariyer oluşumunu bozarak oligodendrositlerin retinaya girişini kolaylaştırdığı hipotezi öne sürülmüştür 2).
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Tüm Genom Dizilemesinin (WGS) İlk Uygulaması
Section titled “Tüm Genom Dizilemesinin (WGS) İlk Uygulaması”Sills ve ark. (2024), dünyada ilk kez bir MRNF vakasında WGS uygulayarak transkripsiyon faktörü RUNX2 ile ilişkiyi bildirmiştir 2). WGS, geleneksel aday gen yaklaşımlarıyla tanımlanamayan mutasyonları tespit etmiş ve MRNF’nin genetik arka planının aydınlatılmasında yeni bir yol açmıştır.
WGS ile tanımlanan RUNX2 mutasyonunun, kribriform plak oluşum bozukluğu yoluyla oligodendrositlerin retinaya invazyonunu kolaylaştırdığı düşünülmektedir 2). Bu bulgunun gelecekte genetik danışmanlık ve hedefe yönelik tedavi geliştirilmesinde uygulanması beklenmektedir.
Q
WGS ile genetik analiz şu anda klinik pratikte uygulanmakta mıdır?
A
Şu anda araştırma aşamasındadır ve genel klinikte uygulanması sınırlıdır 2). Straztsma sendromunun tanı ve tedavisi hâlâ klinik değerlendirmeye (fundus muayenesi, OCT, görme testi) dayanmaktadır. Gelecekteki genetik araştırmaların ilerlemesiyle hastalık mekanizmasının daha fazla aydınlatılması beklenmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
- Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.