Miyelinli Retina Sinir Lifi Tabakası

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu Hastalığın Özeti

• Miyelinli retina sinir lifi tabakası (MRNF), normalde miyelinsiz olan retina içi sinir liflerinde miyelin kılıf oluşmasıyla karakterize konjenital bir anomalidir.
• Prevalansı %0.3-1 civarındadır ve çoğunlukla tek taraflıdır.
• Genellikle fundus muayenesinde sinir lifi seyri boyunca fırça benzeri beyaz opasiteler olarak tesadüfen saptanır.
• Çoğu vaka asemptomatiktir ve tedavi gerektirmez.
• Nadiren yüksek miyopi, ambliyopi, şaşılık veya retina damar anormallikleri eşlik edebilir.
• Glokom gibi durumlarda OCT değerlendirmesinde RNFL kalınlığının olduğundan fazla tahmin edilmesine (segmentasyon hatası) neden olabileceğine dikkat edilmelidir.

1. Miyelinli Retina Sinir Lifi Tabakası

Miyelinli retina sinir lifi tabakası (MRNF), normalde miyelinsiz olan retina içi optik sinir liflerinde miyelin kılıf oluşumu ile karakterize konjenital bir anomalidir. İlk kez 1855’te von Jager tarafından rapor edilmiştir. Ertesi yıl, 1856’da Alman patolog Rudolf Virchow histolojik tanımını yapmıştır.

Normalde optik sinir lifleri, lamina kribrozanın arkasında oligodendrositlerin miyelin kılıfı ile kaplıdır, ancak lamina kribrozanın önünde, optik disk ve retina içinde miyelinsizdir. MRNF’de oligodendrositler lamina kribrozayı aşarak retinaya girer ve fokal olarak miyelinli sinir lifleri oluşturur.

Görülme sıklığı %0.3-1 olarak bildirilmiştir [1,3,4]. Çoğu sporadik ve tek taraflıdır, yaklaşık %7’si iki taraflıdır [1]. Nedeni bilinmemektedir. Pekin Göz Araştırması’nın 10 yıllık takip çalışmasında prevalans %0.4 olup, takip süresince yeni olgu saptanmamış, ancak mevcut lezyonlarda genişleme gözlenmiştir [4].

Q Miyelinli retina sinir lifi tabakası kalıtsal mıdır?

A

Çoğu sporadik olmakla birlikte ailesel olgular da bildirilmiştir. İki kuşakta 10 olguluk bir aile ve iki taraflı MRNF’li anne-kız olgusu rapor edilmiştir. Ayrıca GAPO sendromu ve Albright kalıtsal osteodistrofisi gibi kalıtsal sendromlara eşlik edebilir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

Çoğu olgu asemptomatiktir ve fundus muayenesinde tesadüfen saptanır. Miyelinizasyon alanı geniş olduğunda aşağıdaki belirtiler ortaya çıkabilir.

• Görme azalması: Görme keskinliği MRNF alanı ile negatif korelasyon gösterir [3]. Makulayı kaplayan yaygın MRNF’de ciddi görme kaybı oluşur.
• Görme alanı defekti: MRNF bölgesine karşılık gelen rölatif skotom oluşabilir. Skotom genellikle MRNF lekesinin boyutundan beklenenden daha küçüktür.

Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)

Fundus muayenesinde retina sinir lifi seyri boyunca fırça (tüy) benzeri beyaz opasite olarak gözlenir. Kenarları tüylü karakteristik bir görünüm sergiler.

• Dağılım: Çoğu optik diskten devam ederek yelpaze şeklinde yayılır. Diskten uzak izole lezyonlar da mevcuttur.
• Görünüm: Miyelin yansıması güçlüdür, ödem yoktur ve düzdür. Nispeten kalın retina damarlarının lezyon tarafından örtülmesi karakteristiktir.
• Floresein anjiyografi (FA): Arka plan floresansını bloke eder ve lezyona floresein sızıntısı görülmez.
• Fundus otofloresansı (FAF): Normal otofloresans miyelin kılıfı tarafından bloke edilir ve hipofloresans gösterir.
• Kızılötesi ve red-free fotoğraflama: Miyelin kılıfındaki yüksek lipid içeriği nedeniyle beyaz görünür.
• OCT: Kalınlaşmış, yüksek yansıtıcılı retinal sinir lifi tabakası olarak gözlenir.

MRNF ile ilişkili oftalmik bulgular şunlardır:

• Refraksiyon kusurları: En sık yüksek miyopi (aksiyel miyopi) görülür. Anizometropi eşlik edebilir [2,5]. MRNF, miyopi ve ambliyopi üçlüsü “Straatsma sendromu” olarak bilinir [2].
• Göz tembelliği ve şaşılık: Bir derlemede MRNF vakalarının %66’sında şaşılık saptanmıştır [2].
• Ön segment anormallikleri: Keratokonus, konjenital katarakt, polikori vb.
• Optik sinir anormallikleri: Optik sinir hipoplazisi/displazisi, optik disk druzeni vb.
• Retina vasküler komplikasyonları: Telenjiektazi, neovaskülarizasyon, tekrarlayan vitreus kanaması, retina dekolmanı vb.

Q Görmeyi etkiler mi?

A

Çoğu vakada görme etkilenmez. Ancak yaygın MRNF’de görme, MRNF alanı ile negatif korelasyon gösterir. Yüksek miyopi veya göz tembelliği eşlik ediyorsa görme bozukluğu oluşabilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

MRNF’nin oluşum mekanizması aşağıdaki şekilde anlaşılmaktadır.

Embriyonik 5. ay civarında, lateral genikulat cisimden optik sinirin miyelinizasyonu başlar. Miyelinizasyon göze doğru ilerler ve kribriform plakaya ulaşarak durur. MRNF’de, oligodendrosit öncü hücreleri kribriform plakayı geçerek retinaya girer ve ektopik olarak miyelin kılıfı oluşturur.

Oluşum mekanizması ile ilgili başlıca hipotezler şunlardır:

• Ektopik Oligodendrosit Öncü Hücre Hipotezi: Öncü hücreler, kribriform plaka oluşmadan önce veya plakanın eksik kapanması yoluyla retinaya girer.
• Kribriform Plaka Yapısal Anomalisi: Progresif MRNF vakalarında kribriform plakada Y şeklinde yarıklar tespit edilmiş olup, embriyolojik eksik kapanmayı düşündürmektedir.
• Diğer hipotezler: Koroidal dolaşımdan plazma protein sızıntısı yoluyla oligodendrosit farklılaşmasının indüksiyonu ve tip 1 astrositler tarafından migrasyon inhibitör faktörü öne sürülmüştür.

MRNF ile ilişkili olduğu bildirilen sistemik hastalıklar şunlardır:

• Kalıtsal sendromlar: GAPO sendromu (büyüme geriliği, alopesi, psödoanodonti, optik atrofi), Albright kalıtsal osteodistrofisi, nevoid bazal hücreli karsinom sendromu
• Diğerleri: Turner sendromu, trizomi 21, epilepsi, kraniosinostoz

Edinsel ve ilerleyici MRNF hakkında

MRNF genellikle konjenital ve statik bir lezyondur, ancak nadiren çocukluk veya erişkin dönemde edinsel ve ilerleyici MRNF vakaları bildirilmiştir. Künt travma, optik sinir kılıfı fenestrasyonu, optik sinir druseni, nörofibromatozis tip 1 (NF1) ve Leber kalıtsal optik nöropatisi (LHON) ile ilişkisi bilinmektedir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

MRNF’lerin çoğu, sağlık taramaları veya başka amaçlarla yapılan fundus muayenelerinde tesadüfen keşfedilir.

Fundus Muayenesi

Optik disk çevresinde tüylü, fırça benzeri sınırlara sahip beyaz bulanıklık karakteristik bulgudur. Sinir lifleri boyunca şekil ve kalın retina damarlarının örtülmesi tanısal ipuçlarıdır.

Ayırıcı Tanı

Küçük MRNF’lerde yumuşak eksüda ile ayırıcı tanı gereklidir. Ayırıcı tanı noktaları aşağıdaki gibidir.

Bulgular	MRNF	Yumuşak eksüdalar
Refleks	Güçlü miyelin refleksi	Biraz zayıf
Ödem	Yok (düz)	Sıklıkla eşlik eder
Damarlarla ilişki	Büyük damarlar örtülür	Damarlarla ilişkisiz

Bebek ve küçük çocuklarda yaygın MRNF, lökokori (beyaz göz bebeği) nedeni olabilir. Lökokoriye neden olan başlıca hastalıklardan ayırt edilmesi önemlidir.

• Retinoblastom: Göz içi tümörü. Ultrasonda kalsifikasyon görülür.
• Primer vitreus hiperplazisi (PFV): Lens arkasında fibröz membranöz doku. Mikroftalmi eşlik eder.
• Coats hastalığı: Retina damarlarında genişleme ve eksüdatif değişiklikler.

MRNF’de sinir lifleri boyunca şekil alır, kabarıklık veya çöküntü olmaması ayırıcı tanıda anahtar noktadır.

Görüntüleme

• FA: Arka plan floresansının blokajını ve floresan sızıntısının olmadığını doğrular, embolik hastalıklardan ayırt etmede faydalıdır.
• Fundus otofloresansı: Miyelin kılıfı nedeniyle otofloresansın bloke olmasıyla hipofloresans gösterir.
• OCT: RNFL kalınlığında artış olarak görüntülenir. Ancak segmentasyon hatası nedeniyle RNFL kalınlığının olduğundan fazla tahmin edilebileceğine dikkat edilmelidir.
• Orbital ultrasonografi: Lökokori ayırıcı tanısında, retinoblastoma (kalsifikasyonlu) ile ayrımında faydalıdır.

Büyük görme alanı defektleri varsa, eşlik eden nöro-oftalmolojik sorunları dışlamak için formal görme alanı testi gereklidir.

Q Glokom test sonuçlarını etkiler mi?

A

MRNF, OCT’de RNFL kalınlığını olduğundan fazla gösteren segmentasyon hatalarına neden olabilir. Bu, glokoma bağlı gerçek RNFL incelmesini gizleyebilir. MRNF’li gözlerde OCT sonuçlarının yorumlanmasında özellikle dikkatli olunmalıdır [1,7]. Glokomlu gözlerde genellikle OCT segmentasyon düzeltmesi daha sık gerekir ve yalnızca otomatik analize güvenmenin riskleri vurgulanmıştır [7].

5. Yönetim ve Müdahale

MRNF genellikle iyi huyludur ve sınırlı, asemptomatik olgularda tedavi gerektirmez. Ancak eşlik eden oftalmolojik bulgulara göre yönetim gerekir.

Takip

Düzenli fundus muayeneleri: MRNF’deki değişiklikleri zaman içinde kaydedin.

Görüntü kayıtlarının saklanması: Miyelin kaybı retina sinir hasarının bir işareti olabileceğinden, başlangıç görüntülerinin saklanması önerilir.

OCT Değerlendirmesinde Dikkat Edilmesi Gerekenler: Glokom gibi durumlarda RNFL değerlendirilirken segmentasyon hataları göz önünde bulundurulmalıdır.

Komplikasyonların Yönetimi

Refraksiyon Düzeltmesi: Miyopi için gözlük veya kontakt lens reçete edilir. Şiddetli anizometropi durumunda kontakt lensler tercih edilir.

Ambliyopi Tedavisi: Çocukluk döneminde ambliyopi tedavisi uygulanabilir, ancak etkisinin sınırlı olduğu bildirilmiştir[2]. Bununla birlikte, son yıllardaki uzun süreli gözlemler, kısmi kapama (yarı zamanlı kapama) tedavisinin etkilenen gözde görme keskinliğinde iyileşme ile ilişkili olduğunu göstermiştir[5].

Şaşılık Tedavisi: Standart protokole göre yönetilir. Genellikle cerrahi düzeltmeye iyi yanıt verir.

Retinal Vasküler Komplikasyonlar: Neovaskülarizasyon veya vitreus kanaması durumunda argon lazer fotokoagülasyonu uygulanabilir.

MRNF kaybı kırmızı bayraktır

MRNF önceki kayıtlara göre kaybolmuşsa, optik nörit, retinal arter tıkanıklığı veya glokom gibi nedenlerle retinal sinir hasarı olasılığı vardır. Derhal neden araştırılmalıdır. Primer açık açılı glokomda uzun süreli miyelin atrofisi ve gerilemesi olguları bildirilmiştir [6].

Q Tedavi gerekli mi?

A

Sınırlı ve asemptomatik vakalarda sadece takip yeterlidir. Ambliyopi, şaşılık veya miyopi gibi komplikasyonlar varsa, bunlara yönelik tedavi uygulanır. Retinal vasküler komplikasyonlar lazer tedavisi gerektirebilir.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

Optik sinir liflerinin miyelinizasyonu, oligodendrosit öncü hücreleri tarafından gerçekleştirilen düzenli bir süreçtir. Miyelinizasyon gebeliğin 8. ayında lateral genikulat cisimden başlar ve doğumda gözün arkasına ulaşır. Doğumdan sonraki 7. aya kadar neredeyse tüm lifler tam miyelinizasyonu tamamlar. Normalde bu süreç lamina kribrosa seviyesinde durur.

MRNF, oligodendrosit öncü hücrelerinin kribriform plakayı geçerek retinaya girmesiyle oluşur. Başlıca hipotezler arasında kribriform plakanın tam kapanmaması veya plaka oluşumundan önce öncü hücrelerin invazyonu yer alır.

Histopatolojik Özellikler

Histolojik olarak aşağıdaki bulgular elde edilmiştir:

• MRNF alanında miyelinli ve miyelinsiz lifler bir arada bulunur. Belirli lekesel alanlar veya sinir demetleriyle sınırlı olmayıp, miyelinsiz lif demetleri arasında tek tek miyelinli lifler serpilidir.
• MRNF alanındaki hem miyelinli hem miyelinsiz lifler, normal retinadaki liflerden daha büyük çapa sahiptir.
• MRNF alanında retina ganglion hücre popülasyonu azalmıştır ve altındaki iç ve dış pleksiform tabakaların kalınlığı da azalmıştır.
• Hücre çekirdekleri nispeten azdır ve mikroskobik inflamatuar bulgular görülmez.
• Makroskopik olarak optik disk ile sürekli görünen MRNF bile histolojik olarak optik sinirin miyelinli bölgesi ile sürekli olmayabilir.

MRNF’nin kaybolması

MRNF’nin kaybolması aşağıdaki hastalıklarda bildirilmiştir. Kaybolmanın retinal sinir aksonlarının patolojik dejenerasyonunu yansıttığı düşünülmektedir.

• Nörolojik hastalıklar: Hipofiz adenomu, optik nörit, akut optik nöropati, primer açık açılı glokom
• İnflamatuar hastalıklar: Behçet hastalığına bağlı papillit ve vitrit
• Retina hastalıkları: Retina dal arter tıkanıklığı (BRAO), retina santral arter tıkanıklığı (CRAO), diyabetik retinopati
• İyatrojenik nedenler: Koroid melanomu için brakiterapi, epiretinal membran için vitrektomi

---

7. Güncel araştırmalar ve geleceğe yönelik bakış açıları (araştırma aşamasındaki raporlar)

Hastalar için: Lütfen okuyun

Aşağıdaki içerikler şu anda araştırma aşamasında veya klinik çalışma aşamasındadır ve genel hastanelerde alınabilecek standart tedaviler değildir. Gelecekteki tıbbi gelişmelere yönelik uzmanlara yönelik referans bilgileridir.

Tüm genom dizileme

MRNF hastalarında tüm genom dizileme yapılmış ve hastalıkla ilişkili gen mutasyonları ile önemi bilinmeyen yeni mutasyonlar tanımlanmıştır. Bu hastalığın, birçok gen mutasyonunun kümülatif etkisinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Bu çalışma ayrıca, söz konusu hastaların papil anomalileri ve retina dekolmanı riskinin yüksek olduğunu, ancak yaşa bağlı makula dejenerasyonu için genetik yatkınlıklarının ortalamanın altında olduğunu göstermiştir.

Yeni görüntüleme teknolojileri

Adaptif optik kullanılarak transskleral faz görüntüleme yöntemi geliştirilmiştir. Bu yöntem, miyelinli sinir liflerinin noninvaziv olarak 2-3 mikrometre çözünürlükte gözlemlenmesini sağlamaktadır.

Edinsel ve ilerleyici MRNF’nin patofizyolojisinin aydınlatılması

Belirgin bir altta yatan hastalığı olmayan bilateral edinsel ilerleyici MRNF olgu sunumu mevcuttur ve bu, miyelinasyon sürecinin bazı vakalarda kendiliğinden aktive olabileceğini düşündürmektedir. Kesin mekanizmanın aydınlatılması gelecekteki araştırmaların konusudur.

---

Kaynakça

1. Ramkumar HL, Verma R, Ferreyra HA, Robbins SL. Myelinated Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL): A Comprehensive Review. Int Ophthalmol Clin. 2018;58(4):147-156. doi:10.1097/IIO.0000000000000239. PMID: 30239369

2. Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007;52(6):588-596. doi:10.1016/j.survophthal.2007.08.016. PMID: 18029268

3. Kodama T, Hayasaka S, Setogawa T. Myelinated retinal nerve fibers: prevalence, location and effect on visual acuity. Ophthalmologica. 1990;200(2):77-83. doi:10.1159/000310082. PMID: 2338989

4. Pan Z, Wei CC, Peng X, et al. Myelinated Retinal Nerve Fiber Progression in a 10-Year Follow-Up. The Beijing Eye Study 2001/2011. Am J Ophthalmol. 2021;230:68-74. doi:10.1016/j.ajo.2021.04.018. PMID: 33951445

5. Shen Y, Zhao J, Sun L, et al. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021;10(4):860-869. doi:10.21037/tp-20-452. PMID: 34012835

6. Sowka JW, Nadeau MJ. Regression of myelinated retinal nerve fibers in a glaucomatous eye. Optom Vis Sci. 2013;90(7):e218-e220. doi:10.1097/OPX.0b013e3182968b1a. PMID: 23708924

7. Mansberger SL, Menda SA, Fortune BA, Gardiner SK, Demirel S. Automated Segmentation Errors When Using Optical Coherence Tomography to Measure Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2017;174:1-8. doi:10.1016/j.ajo.2016.10.020. PMID: 27818206