Persistan fetal vaskülatür (PFV), fetal dönemde vitreus vasküler sisteminin gerilememesi sonucu oluşan konjenital bir göz hastalığıdır. Eski adı persistan hiperplastik primer vitreus (PHPV) idi. 1997’de Goldberg, lens çevresindeki vasküler fibröz doku kalıntılarını da kapsayacak şekilde PFV terimini önermiş12) ve günümüzde yaygın olarak kabul görmektedir.
Vitreus vasküler sistemi, optik diskten çıkan hyaloid arter ve öndeki tunika vasküloza lentisten oluşur. Embriyonik 5-6. haftalarda mezenkimal hücrelerin fetal yarıktan vitreus boşluğuna girmesiyle oluşur ve 10. haftada zirve yapar. Daha sonra 13-15. haftalardan itibaren periferden gerileme başlar ve geç fetal dönemde kaybolur. PFV’de bu gerileme eksikliği oluşur ve perivasküler doku anormallikleri meydana gelir.
Tek taraflı ve kalıtsal olmadığı düşünülmektedir; spesifik bir gen tanımlanmamıştır. Tipik olarak mikroftalmi ile birlikte beyaz pupilla ile bulunur, ancak bazen şaşılık veya ambliyopi ile de tanı konulabilir.
PFV, infantil ve pediatrik kataraktların yaklaşık %20’sine eşlik eder2)3). Pediatrik Göz Hastalığı Araştırma Grubu (PEDIG) katarakt kaydında 994 olgudan 64’ü (%6.4) PFV ile ilişkili katarakt olup1), %75’i afakik (ortanca cerrahi yaşı 2 ay), %25’i psödofakik (ortanca cerrahi yaşı 29 ay) olarak opere edilmiştir1). %28’inde arka segment anormalliği (vitreus, retina, optik sinir) saptanmış1) ve aile öyküsü sadece %4-6’da mevcuttur1).
Temelde aynı hastalığın eski ve yeni adlandırmasıdır. PHPV eski terimdir ve vitreus damarlarının (primer vitreus) hiperplazisi ve kalıntısına odaklanır. 1997’de Goldberg, lens çevresindeki vasküler fibröz dokunun kalıntısını da kapsayan PFV (persistent fetal vasculature) terimini önermiştir. PFV daha geniş bir lezyon spektrumunu ifade edebildiği için günümüzde standart terimdir.
PFV çoğunlukla tek taraflıdır (unilateral) ve kalıtsal değildir. PEDIG çalışmasında da sadece 3 bilateral PFV vakası vardı ve çıkarıldı 1). Bilateral vakalarda ailesel eksüdatif vitreoretinopati (FEVR) ve Norrie hastalığından ayırt edilmesi gerekir ve genetik test dahil ileri inceleme önerilir.
PFV, lezyonun baskın olduğu bölgeye göre ön tip, arka tip ve karışık tip olmak üzere üçe ayrılır.
Ön tip
Ana bulgular: Lens arka yüzünde proliferatif membran (Mittendorf lekesi), arka subkapsüler katarakt, arka lentikonus
Tedavi endikasyonu: Lens arkasına sınırlı ve fundus normal ise cerrahi endikasyonu vardır
Prognoz: Üç tip arasında en iyisi. Medyan görme keskinliği 20/100 (20/200 veya daha iyi görme %54) 1)
Arka tip
Karışık tip
Ana bulgular: Ön tip ve arka tip bulgularının karışımı. Sıklıkla mikroftalmi eşlik eder
Tedavi endikasyonu: Bireysel lezyonların yaygınlığına göre dikkatlice karar verilir
Prognoz: Şiddetli karışık tipte, ölçülebilir görme keskinliği sadece %19’da, %61’inde ışık hissi yok 8)
| Tip | Ana bulgular | Eşlik edebilecek anormallikler |
|---|---|---|
| 1. Persistan vitreus damarı (arter) | Optik diskten arka vitreus merkezine beyaz-gri bant + Mittendorf lekesi | Arka subkapsüler katarakt, arka lentikonus |
| 2. Vitreus damar ana gövde baskın tip | Optik diskten kalın bir bant yükselir | Peripapiller retina traksiyonu |
| 3. Optik disk üstü sınırlı tip | Optik disk üzerinde beyaz doku | Çevre retina traksiyonu |
| 4. Optik diskten retina kıvrımı | Fundus periferinde proliferatif doku traksiyonu | Periferik retina anomalisi |
| 5. Vitreus boşluğunu tamamen dolduran tip | Yaygın proliferasyon, total retina dekolmanı, retina displazisi | Sıklıkla mikroftalmi |
| 6. Lens arkası fibrozisin baskın olduğu tip | Lens arkasına sınırlı, fundus hemen hemen normal | Tedavi endikasyonu var |
| 7. Lens önü tip | Lens vasküler membran proliferasyonuna bağlı ön fibrozis | Pupil deformitesi, kapanma |
Başlıca bulgular arasında tek taraflı mikroftalmi, lens arkasında opasite (Mittendorf lekesi), retina damarlarında anormal seyir, retina displazisi, uzamış siliyer prosesler ve lens arkasından optik diske uzanan bir kordon yer alır. Kordon traksiyona neden olabilir ve uzamış siliyer prosesler aracılığıyla hipotoniye yol açar. Optik disk yakınındaki kordon dokusuna retina dahil olabilir. Şiddet, vitreus damarlarının gerileme derecesine göre değişir.
PEDIG çalışmasında, PFV kataraktlarının %28’inde (18/64 göz) arka segment anormalliği saptanmış 1) ve psödofakik gözlerin %46’sında arka segment patolojisi bulunmuştur (afakik gözlerdeki %28’e kıyasla yaşa göre düzeltilmiş OR 4.47) 1). Afakik PFV gözlerinin %96’sında katarakt cerrahisi sırasında ön vitrektomi uygulanmıştır 1).
Vitreus damar sisteminin normal gelişiminde, embriyonik 5-6. haftalarda mezenkimal hücreler embriyonik yarıktan vitreus boşluğuna girerek vitreus damar sistemini oluşturur. Embriyonik 10. haftada zirve yapar ve ardından periferden gerileme başlar. Spesifik olarak, gerileme embriyonik 13-15. haftalarda başlar ve geç fetal dönemde kaybolur.
PFV’de vitreus damarlarının gerilememesi meydana gelir ve damar çevresi dokuda gelişimsel anormalliklere yol açar. Bunun sonucunda lens opasitesi, retina displazisi ve mikroftalmi oluştuğu düşünülmektedir. Ayrıca, kalıntı dokunun traksiyonu siliyer proseslerin uzamasına ve retina kıvrımlarına neden olur.
PFV tek taraflı ve kalıtsal olmayan bir durum olarak kabul edilir ve nedensel spesifik bir gen tanımlanmamıştır. Sadece %4-6’sında aile öyküsü vardır 1) ve çoğu sporadiktir. İki taraflı vakalarda FEVR (NDP, LRP5, FZD4 gen mutasyonları) ve Norrie hastalığı (NDP gen mutasyonu) ile genetik ayırıcı tanı önemlidir.
Düşük doğum ağırlığı veya prematürite ile net bir ilişki gösterilmemiştir, ancak şiddetli vitreus damar kalıntıları nadiren prematüre retinopatisine benzer bulgular verebilir.
Beyaz pupillaya neden olan hastalıklardan ayırıcı tanı en önemli konudur. Özellikle retinoblastomdan ayırım, hayati prognozla doğrudan ilişkilidir.
Retinoblastomdan Ayırıcı Tanı
Öncelikle dışlanması gereken hastalık
PFV genellikle mikroftalmi ile birlikteyken, retinoblastomda mikroftalmi görülmez. BT’de göz içi kalsifikasyon varlığının tespiti faydalıdır; kalsifikasyon retinoblastom için karakteristiktir ve PFV’de görülmez.
FEVR ve Norrie Hastalığından Ayırıcı Tanı
Bilateral vakalarda önemlidir
Bilateral total retina dekolmanı veya lens arkası fibrovasküler proliferasyon varlığında FEVR ve Norrie hastalığından ayırım gerekir. Aile öyküsü ve genetik anormalliklerin araştırılması yardımcı olur. Yeni nesil dizileme (NGS) panel testlerinin kullanımı faydalıdır.
| Hastalık | Taraflılık | Mikroftalmi | Kalıtım | BT’de kalsifikasyon | Karakteristik bulgular |
|---|---|---|---|---|---|
| PFV | Neredeyse tek taraflı | Var | Kalıtsal değil | Yok | Lens arkası ipliksi yapılar, optik diske fibrovasküler membran |
| Retinoblastom | %70 tek taraflı | Yok | RB1 mutasyonu (%35–45) | Var (karakteristik) | Beyaz kabarık kitle, vitreus tohumlanması |
| FEVR | Çift taraflı | Yok | Var (FZD4 vb.) | Yok | Periferik retina avasküler alanları, traksiyonel retina dekolmanı |
| Norrie hastalığı | İki taraflı | Olabilir | X’e bağlı çekinik (NDP) | Yok | Vitreus kanaması, retina dekolmanı, zihinsel engellilik |
| Prematüre retinopatisi | İki taraflı | Yok | Yok | Yok | Periferik retina avasküler alanları, vasküler proliferasyon |
Retinoblastomdur. Çocukluk çağının en sık intraoküler malign tümörüdür ve yaşam prognozu ile doğrudan ilişkili olduğu için hızlıca dışlanması gerekir. PFV sıklıkla mikroftalmi ile birlikteyken, retinoblastomda genellikle mikroftalmi görülmez. BT incelemesi ile intraoküler kalsifikasyon varlığının kontrol edilmesi en önemli ayırıcı tanı adımıdır. Kalsifikasyon saptanırsa retinoblastom güçlü bir şekilde düşünülmeli ve uzman bir merkeze sevk edilmelidir.
Lens opasiteleri katarakt ile aynı şekilde ele alınır. Opasite lensin arka kısmıyla sınırlıysa ve fundus normal ise, konjenital kataraktta olduğu gibi lensektomi + ön vitrektomi ve fibrovasküler membran eksizyonu yapılır. Lens arkasındaki bantlar görsel aksı etkilemiyor ve eksantrik ise cerrahi gerekli değildir. Fundus tutulumu varsa genellikle cerrahi endike değildir. Retina dekolmanı veya traksiyon durumunda, ERG/VEP yanıtı iyi ise cerrahi müdahale düşünülebilir. Ön segment proliferasyonu nedeniyle pupil deformitesi veya kapanması varsa pupilloplasti yapılır.
Lensin çıkarılmasının ardından refraksiyon düzeltmesi ve ambliyopi tedavisi yapılır. Cerrahi yöntem konjenital katarakttaki gibidir. PEDIG çalışmasında, afakik PFV gözlerin %96’sında katarakt cerrahisi sırasında ön vitrektomi uygulanmıştır 1). İlk cerrahide ön vitrektomi yapıldığında görsel aks opasitesi oranı %18 iken, yapılmadığında bu oran %60’a çıkmaktadır 1).
Cerrahi sonrası refraksiyon düzeltmesi (kontakt lens veya gözlük) ve sağlıklı gözü kapatma (göz bandı) kombinasyonu ile ambliyopi tedavisi yapılır. Tek taraflı PFV’de ambliyopi tedavisine uyum, görsel prognozu belirler. Tedavi, görsel gelişimin kritik döneminde (doğumdan yaklaşık 10 yaşına kadar) aktif olarak yapılmalıdır.
| Parametre | Afakik PFV göz | Psödofakik PFV göz |
|---|---|---|
| Cerrahi yaşı (ortanca) | 2 aylık | 29 aylık |
| 5 yılda ortanca görme keskinliği | 20/100 (IQR 20/50–20/320) | 20/400 (IQR 20/200–<20/800) |
| 20/200 veya daha iyi görme | %59 (%95 GA 39–76) | %23 (%95 GA 5–54) |
| Yaşa uygun normal görme elde etme | %10 (%95 GA 2–27) | %8 (%95 GA 0–36) |
| Glokomla ilişkili advers olaylar (5 yıllık kümülatif) | %24 (%95 GA 9–37) | %7 (%95 GA 0–20) |
| Görsel aks opasitesi | %15 (%95 GA 5–25) | %45 (%95 GA 13–66) |
| Retina dekolmanı | %4 (%95 GA 0–10) | %7 (%95 GA 0–19) |
Genel görme sonuçları olarak, 42 gözden 4’ü (%10, %95 GA %3–23) yaşa uygun normal görme keskinliğine ulaştı ve %48’i (%95 GA %32–64) 20/200 veya daha iyi görme keskinliğine ulaştı 1). Psödofakik PFV gözlerinde 20/200 veya daha iyi görme keskinliğine ulaşma oranı (%23), psödofakik PFV olmayan gözlere (%68) kıyasla anlamlı derecede daha kötüydü (yaşa göre düzeltilmiş OR=0.14, P=0.005) 1). Afakik PFV gözleri, afakik PFV olmayan gözlerle benzer sonuçlar gösterdi (yaşa göre düzeltilmiş OR=1.90, P=0.14) 1).
Hastalık tipine göre, anterior tipte ortanca görme keskinliği 20/100 (%54’ü 20/200 veya daha iyi) iken, posterior tipte ortanca görme keskinliği 20/800 (%36’sı 20/200 veya daha iyi) ile daha kötüydü ve fark 4 logMAR satırıydı (P=0.09) 1).
Diğer raporlarda, Bata ve ark.‘nın 20 yıllık tek merkezli çalışmasında (58 afakik PFV gözü) %33’ü 20/200 veya daha iyi görme keskinliğine sahipti (ortalama takip 6.7 yıl) 4); Anteby ve ark.‘nın raporunda (30 afakik PFV gözü) %16.7’si 20/200 veya daha iyiydi (ortalama takip 8.5 yıl) 5); de Saint Sauveur ve ark.‘nın 36 şiddetli mikst tip PFV vakasında ölçülebilir görme keskinliği sadece %19’undaydı ve %61’inde ışık hissi yoktu 8).
Glokom dışındaki majör komplikasyonlar arasında görsel aks bulanıklığı (psödofakik PFV gözlerinde %45, afakik gözlerde %15) yer alır ve psödofakik PFV gözlerinde görsel aks temizliği cerrahisinin kümülatif insidansı %40’a ulaşır 1). Ayrıca, afakik PFV gözlerinin %13’ü (%95 GA %2–22) 5 yıl içinde sekonder GİL implantasyonu gerektirir 1).
Retinal displazi için etkili bir tedavi yoktur. Posterior tipte genellikle görme gelişimi beklenmez. Belirgin mikroftalmide kozmetik kaygılarla erken dönemde protez göz kullanımı yapılır. Protez göz kullanımı ayrıca orbital gelişimi de destekler.
Anterior tipte (lens arkasına sınırlı), cerrahi sonrası 5 yılda ortanca görme keskinliği 20/100 ve 20/200 veya daha iyi görme keskinliğine ulaşma oranı %54 olarak bildirilmiştir 1). Ancak yaşa uygun normal görmeye ulaşabilenler tüm vakaların sadece %10’udur. Posterior tipte ortanca görme keskinliği 20/800 ile kötüdür 1). Görme prognozu, hastalık tipi, arka segment tutulumu, cerrahi yaşı ve ambliyopi tedavisine uyumdan büyük ölçüde etkilenir.
Glokomla ilişkili advers olaylar en sık görülenidir ve afakik PFV gözlerinde 5 yıllık kümülatif insidans %24’e ulaşır 1). Görsel aks opasitesi de önemli bir komplikasyondur ve psödofakik gözlerde %45 oranında görülür 1). İlk cerrahide ön vitrektomi yapılması, görsel aks opasitesinin önlenmesinde önemlidir (yapılanlarda %18, yapılmayanlarda %60) 1). Cerrahi sonrası da uzun süreli düzenli göz içi basıncı yönetimi, görsel aks değerlendirmesi ve refraksiyon düzeltmesi gereklidir.
Embriyonik 5-6. haftalarda, mezenkimal hücreler optik fissürden vitreus boşluğuna girerek hyaloid arter ve tunica vasculosa lentis’ten oluşan vitreus vasküler sistemini oluşturur. Bu vasküler sistem, gelişmekte olan lens ve ön segmente oksijen ve besin sağlamada önemli bir rol oynar.
Embriyonik 10. hafta gelişimin zirve yaptığı dönemdir ve bundan sonra periferden gerileme başlar. Embriyonik 13-15. haftalardan itibaren gerileme hızlanır ve geç embriyonik dönemde neredeyse tamamen kaybolur. Normal doğumda vitreus vasküler sistemi neredeyse hiç görülmez, ancak Mittendorf lekesi (lens arka yüzeyinde küçük beyaz bir nokta) olarak kalıntı kalabilir.
PFV’de vitreus damarlarının gerilememesi ve damar çevresinde fibroproliferatif doku gelişim anomalisi meydana gelir. Geri kalan perivasküler mezenkimal doku çoğalır ve fibrozise uğrayarak çeşitli klinik bulgulara yol açar.
Spesifik sonuçlar şunlardır:
Tek taraflı ve kalıtsal olmamasının nedeni, embriyonik dönemde vitreus damar gerilemesinin lokal anjiyogenez ve gerileme sinyalleri tarafından kontrol edilmesi ve bu kontrol mekanizmasının sadece bir gözde bozulduğunun düşünülmesidir. Ancak spesifik moleküler mekanizma henüz aydınlatılamamıştır.
PFV’ye neden olan spesifik gen henüz tanımlanmamıştır, ancak hayvan modellerinde FZD4, LRP5, NDP gibi Wnt sinyal yolağı ile ilişkili genlerdeki mutasyonların PFV benzeri fenotip (vitreus damar kalıntısı) gösterdiği bildirilmiştir. Bu genler aynı zamanda FEVR ve Norrie hastalığının da nedenidir ve PFV ile ilişkili hastalıklar arasında genetik bir süreklilik olduğunu düşündürmektedir. PFV ayırıcı tanısında yeni nesil dizileme (NGS) panel testlerinin klinik uygulaması da ilerlemektedir.
Arka tip PFV’ye 25 gauge ve 27 gauge mikroinsizyon vitreus cerrahisi (MIVS) ile yaklaşım denenmektedir. Yenidoğan ve bebeklerde küçük kesili cerrahinin invazyonu en aza indirdiği ve postoperatif inflamasyonu baskıladığı belirtilmektedir 11).
Bebeklik döneminde primer IOL implantasyonu ile afak yönetimi sonrası sekonder IOL implantasyonunun uzun dönem sonuçlarının karşılaştırılması PFV araştırmalarında önemli bir konudur. PEDIG çalışmasının uzatılmış takip verileri, PFV’ye özgü IOL implantasyon endikasyon kriterlerinin belirlenmesine katkı sağlaması beklenmektedir 6)7).
Geniş açılı fundus kamera ve ön segment OCT ile PFV’nin noninvaziv değerlendirmesi ilerlemektedir. Özellikle ön segment OCT, arka lentikonus ve subkapsüler kataraktın morfolojik değerlendirmesi ve preoperatif planlama için faydalıdır.
