Tồn tại hệ mạch dịch kính thai nhi (PFV) là bệnh mắt bẩm sinh do thoái triển không hoàn toàn của hệ mạch dịch kính phôi thai. Trước đây gọi là tăng sản dịch kính nguyên phát tồn tại (PHPV). Năm 1997, Goldberg đề xuất thuật ngữ PFV để bao gồm các mô xơ mạch tồn dư quanh thể thủy tinh 12), và hiện nay được chấp nhận rộng rãi.
Hệ mạch dịch kính bao gồm động mạch hyaloid (hyaloid artery) xuất phát từ đĩa thị và màng mạch thể thủy tinh (tunica vasculosa lentis) ở phía trước. Hình thành vào tuần thứ 5-6 của thai kỳ khi tế bào trung mô xâm nhập khoang dịch kính qua khe phôi, đạt đỉnh vào tuần thứ 10. Sau đó, thoái triển bắt đầu từ ngoại vi vào tuần 13-15 và biến mất vào cuối thai kỳ. Trong PFV, sự thoái triển này thất bại, gây ra các bất thường mô quanh mạch.
Được cho là một mắt và không di truyền, chưa xác định được gen cụ thể. Trường hợp điển hình được phát hiện với đồng tử trắng kèm nhãn cầu nhỏ, nhưng đôi khi được chẩn đoán khi có lác hoặc nhược thị.
PFV ước tính đi kèm khoảng 20% các trường hợp đục thủy tinh thể ở trẻ nhũ nhi và trẻ em 2)3). Trong đăng ký đục thủy tinh thể của Nhóm nghiên cứu bệnh mắt trẻ em (PEDIG) với 994 trường hợp, 64 trường hợp (6,4%) là đục thủy tinh thể kèm PFV 1), 75% được phẫu thuật không đặt thủy tinh thể (tuổi phẫu thuật trung vị 2 tháng), và 25% có đặt thủy tinh thể (tuổi phẫu thuật trung vị 29 tháng) 1). Bất thường đoạn sau (dịch kính, võng mạc, thần kinh thị) được tìm thấy ở 28% 1), và tiền sử gia đình chỉ 4-6% 1).
Về bản chất, đây là cùng một bệnh với tên gọi cũ và mới. PHPV là tên cũ, tập trung vào sự tăng sản và tồn lưu của mạch máu dịch kính (dịch kính nguyên thủy). Năm 1997, Goldberg đề xuất tên PFV (persistent fetal vasculature) để bao gồm cả sự tồn lưu của mô xơ mạch quanh thủy tinh thể. Vì PFV có thể biểu hiện phổ tổn thương rộng hơn, nên nó đã trở thành tên tiêu chuẩn hiện nay.
PFV hầu như luôn là một bên (unilateral) và không di truyền. Trong nghiên cứu PEDIG, chỉ có 3 trường hợp PFV hai bên bị loại trừ 1). Trong trường hợp hai bên, cần phân biệt với bệnh võng mạc dịch kính tiết dịch gia đình (FEVR) và bệnh Norrie, và khuyến cáo kiểm tra toàn diện bao gồm xét nghiệm di truyền.
PFV được phân loại thành ba thể dựa trên vị trí tổn thương ưu thế: thể trước, thể sau và thể hỗn hợp.
Thể trước
Dấu hiệu chính: Màng tăng sinh xơ ở mặt sau thể thủy tinh (đốm Mittendorf), đục thể thủy tinh dưới bao sau, chóp thể thủy tinh sau
Chỉ định điều trị: Nếu tổn thương khu trú ở phần sau thể thủy tinh và đáy mắt bình thường, có chỉ định phẫu thuật
Tiên lượng: Tốt nhất trong ba thể. Thị lực trung vị 20/100 (54% có thị lực 20/200 hoặc tốt hơn) 1)
Thể sau
Thể hỗn hợp
Dấu hiệu chính: Hỗn hợp các dấu hiệu của thể trước và thể sau. Thường kèm theo nhãn cầu nhỏ
Chỉ định điều trị: Quyết định thận trọng tùy theo mức độ tổn thương từng cá thể
Tiên lượng: Ở thể hỗn hợp nặng, chỉ 19% có thị lực đo được, 61% không có cảm nhận ánh sáng 8)
| Thể | Dấu hiệu chính | Bất thường có thể kèm theo |
|---|---|---|
| 1. Tồn tại động mạch thủy tinh thể (động mạch phôi) | Dây trắng đến xám từ gai thị đến trung tâm dịch kính sau + Đốm Mittendorf | Đục thủy tinh thể dưới bao sau, chóp thủy tinh thể sau |
| 2. Thể thân chính động mạch thủy tinh thể chiếm ưu thế | Dây dày nổi lên từ gai thị | Kéo võng mạc quanh gai thị |
| 3. Thể khu trú trên gai thị | Mô trắng trên gai thị | Kéo võng mạc ngoại vi |
| 4. Nếp gấp võng mạc từ gai thị | Kéo mô tăng sinh ở ngoại vi đáy mắt | Bất thường võng mạc ngoại vi |
| 5. Thể chiếm toàn bộ khoang dịch kính | Tăng sinh rộng, bong võng mạc toàn bộ, loạn sản võng mạc | Thường có mắt nhỏ |
| 6. Thể tăng sinh xơ sau thể thủy tinh chủ yếu | Khu trú sau thể thủy tinh, đáy mắt gần như bình thường | Có chỉ định điều trị |
| 7. Thể trước thể thủy tinh | Tăng sinh xơ trước do tăng sinh màng mạch thể thủy tinh | Biến dạng đồng tử, đóng đồng tử |
Các dấu hiệu chính bao gồm mắt nhỏ một bên, đục mặt sau thể thủy tinh (đốm Mittendorf), bất thường đường đi của mạch máu võng mạc, loạn sản võng mạc, các mỏm thể mi kéo dài, và một dải xơ chạy từ mặt sau thể thủy tinh đến gai thị. Dải xơ có thể gây co kéo, dẫn đến nhãn áp thấp thông qua sự kéo dài các mỏm thể mi. Võng mạc có thể bị cuốn vào mô dải gần gai thị. Mức độ nặng khác nhau tùy theo mức độ thoái triển của mạch máu dịch kính.
Trong nghiên cứu PEDIG, 28% (18/64 mắt) đục thủy tinh thể do PFV có bất thường đoạn sau 1), và 46% mắt giả thể thủy tinh có tổn thương đoạn sau (so với 28% ở mắt không có thể thủy tinh, OR hiệu chỉnh theo tuổi 4,47) 1). Cắt dịch kính trước được thực hiện ở 96% mắt PFV không có thể thủy tinh trong quá trình phẫu thuật đục thủy tinh thể 1).
Trong sự phát triển bình thường của hệ thống mạch máu dịch kính, các tế bào trung mô xâm nhập vào khoang dịch kính từ khe phôi vào tuần thứ 5-6 của thai kỳ, hình thành hệ thống mạch máu dịch kính. Đỉnh điểm vào tuần thứ 10, sau đó thoái triển bắt đầu từ ngoại vi. Cụ thể, thoái triển bắt đầu vào khoảng tuần 13-15 và biến mất vào cuối thai kỳ.
Trong PFV, xảy ra thoái triển không hoàn toàn của mạch máu dịch kính, gây ra bất thường phát triển mô quanh mạch. Điều này được cho là dẫn đến đục thể thủy tinh, loạn sản võng mạc và mắt nhỏ. Ngoài ra, sự co kéo của mô tồn dư gây kéo dài các mỏm thể mi và nếp gấp võng mạc.
PFV được coi là một bên và không di truyền, và chưa xác định được gen gây bệnh cụ thể. Chỉ 4-6% có tiền sử gia đình 1), và hầu hết là lẻ tẻ. Trong trường hợp hai bên, cần phân biệt di truyền với FEVR (đột biến NDP, LRP5, FZD4) và bệnh Norrie (đột biến NDP).
Không có mối liên quan rõ ràng với nhẹ cân khi sinh hoặc sinh non, nhưng hiếm khi tồn dư mạch máu dịch kính nặng có thể biểu hiện các dấu hiệu tương tự bệnh võng mạc trẻ sinh non.
Phân biệt với các bệnh gây đồng tử trắng là vấn đề quan trọng nhất. Đặc biệt, phân biệt với u nguyên bào võng mạc liên quan trực tiếp đến tiên lượng sống.
Phân biệt với u nguyên bào võng mạc
Bệnh cần loại trừ ưu tiên hàng đầu
PFV thường đi kèm vi nhãn cầu, trong khi u nguyên bào võng mạc không có vi nhãn cầu. Phát hiện vôi hóa trong mắt bằng CT rất hữu ích; vôi hóa đặc trưng cho u nguyên bào võng mạc và không thấy trong PFV.
Phân biệt với FEVR và bệnh Norrie
Quan trọng trong trường hợp hai mắt
Trong trường hợp bong võng mạc toàn bộ hai mắt hoặc tăng sinh xơ phía sau thể thủy tinh, cần phân biệt với FEVR và bệnh Norrie. Tiền sử gia đình và tìm kiếm bất thường di truyền hữu ích. Sử dụng xét nghiệm bảng gen giải trình tự thế hệ mới (NGS) hữu ích.
| Bệnh | Bên | Vi nhãn cầu | Di truyền | Vôi hóa trên CT | Dấu hiệu đặc trưng |
|---|---|---|---|---|---|
| PFV | Gần như một mắt | Có | Không di truyền | Không | Dây sau thể thủy tinh, màng xơ đến gai thị |
| U nguyên bào võng mạc | 70% một mắt | Không | Đột biến RB1 (35–45%) | Có (đặc trưng) | Khối trắng nổi, gieo hạt dịch kính |
| FEVR | Hai mắt | Không | Có (FZD4 v.v.) | Không | Vùng võng mạc ngoại vi vô mạch, bong võng mạc co kéo |
| Bệnh Norrie | Hai mắt | Có thể | Di truyền lặn liên kết X (NDP) | Không | Xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, khuyết tật trí tuệ |
| Bệnh võng mạc trẻ sinh non | Hai mắt | Không | Không | Không | Vùng võng mạc ngoại vi vô mạch, tăng sinh mạch máu |
U nguyên bào võng mạc. Đây là khối u ác tính nội nhãn phổ biến nhất ở trẻ em, cần được loại trừ nhanh chóng vì ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng sống. PFV thường đi kèm với mắt nhỏ, trong khi u nguyên bào võng mạc thường không có mắt nhỏ. Chụp CT để kiểm tra vôi hóa nội nhãn là bước chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất. Nếu xác nhận có vôi hóa, nghi ngờ cao u nguyên bào võng mạc và cần chuyển đến cơ sở chuyên khoa.
Độ đục của môi trường trong suốt được xử lý tương tự như đục thủy tinh thể. Nếu khu trú ở phần sau của thủy tinh thể và không có bất thường ở đáy mắt, tiến hành cắt bỏ thủy tinh thể và cắt bỏ màng tăng sinh xơ mạch theo hướng dẫn của đục thủy tinh thể bẩm sinh. Nếu các dải ở mặt sau thủy tinh thể không ảnh hưởng đến trục thị giác và lệch tâm, có thể không cần phẫu thuật. Nếu bệnh lan rộng đến đáy mắt, thường không phải là chỉ định phẫu thuật. Đối với bong võng mạc hoặc co kéo, nếu đáp ứng ERG/VEP tốt thì đó là cơ sở cho can thiệp phẫu thuật. Nếu có tăng sinh trước thủy tinh thể gây biến dạng hoặc tắc đồng tử, tiến hành tạo hình đồng tử.
Sau khi loại bỏ thủy tinh thể, tiến hành chỉnh khúc xạ và điều trị nhược thị. Kỹ thuật phẫu thuật tuân theo hướng dẫn của đục thủy tinh thể bẩm sinh. Trong nghiên cứu PEDIG, cắt dịch kính trước được thực hiện ở 96% mắt PFV không thủy tinh thể trong quá trình phẫu thuật đục thủy tinh thể 1), và tỷ lệ đục trục thị giác là 18% khi cắt dịch kính trước được thực hiện trong lần phẫu thuật đầu tiên, so với 60% khi không thực hiện 1).
Sau phẫu thuật, điều trị nhược thị bằng cách kết hợp chỉnh khúc xạ (kính áp tròng hoặc kính đeo) và che mắt lành (miếng che mắt). Trong PFV một bên, sự tuân thủ điều trị nhược thị quyết định tiên lượng thị lực. Điều trị cần được thực hiện tích cực trong giai đoạn nhạy cảm của sự phát triển thị giác (từ khi sinh đến khoảng 10 tuổi).
| Chỉ số | Mắt PFV không thủy tinh thể | Mắt PFV có thủy tinh thể nhân tạo |
|---|---|---|
| Tuổi phẫu thuật (trung vị) | 2 tháng | 29 tháng |
| Thị lực trung vị sau 5 năm | 20/100 (IQR 20/50–20/320) | 20/400 (IQR 20/200–<20/800) |
| Thị lực 20/200 hoặc tốt hơn | 59% (KTC 95%: 39–76%) | 23% (KTC 95%: 5–54%) |
| Đạt thị lực bình thường theo tuổi | 10% (KTC 95%: 2–27%) | 8% (KTC 95%: 0–36%) |
| Biến cố bất lợi liên quan đến glôcôm (tích lũy 5 năm) | 24% (KTC 95%: 9–37%) | 7% (KTC 95%: 0–20%) |
| Đục trục thị giác | 15% (KTC 95%: 5–25%) | 45% (KTC 95%: 13–66%) |
| Bong võng mạc | 4% (KTC 95%: 0–10%) | 7% (KTC 95%: 0–19%) |
Về kết quả thị lực tổng thể, 4 mắt trong số 42 mắt (10%, KTC 95% 3–23%) đạt thị lực bình thường theo tuổi, và 48% (KTC 95% 32–64%) đạt thị lực 20/200 hoặc tốt hơn 1). Tỷ lệ đạt thị lực 20/200 hoặc tốt hơn ở mắt PFV thể giả thủy tinh thể (23%) kém hơn đáng kể so với mắt giả thủy tinh thể không PFV (68%) (OR hiệu chỉnh theo tuổi = 0,14, P = 0,005) 1). Mắt PFV thể không thủy tinh thể có kết quả tương đương với mắt không thủy tinh thể không PFV (OR hiệu chỉnh theo tuổi = 1,90, P = 0,14) 1).
Theo phân loại, thị lực trung vị ở thể trước là 20/100 (54% thị lực 20/200 hoặc tốt hơn), trong khi ở thể sau, thị lực trung vị là 20/800 (36% thị lực 20/200 hoặc tốt hơn), chênh lệch 4 dòng logMAR (P = 0,09) 1).
Trong các báo cáo khác, nghiên cứu đơn trung tâm 20 năm của Bata và cộng sự (58 mắt PFV không thủy tinh thể) cho thấy 33% đạt thị lực 20/200 hoặc tốt hơn (theo dõi trung bình 6,7 năm) 4), báo cáo của Anteby và cộng sự (30 mắt PFV không thủy tinh thể) cho thấy 16,7% đạt 20/200 hoặc tốt hơn (theo dõi trung bình 8,5 năm) 5), và ở 36 trường hợp PFV hỗn hợp nặng của de Saint Sauveur và cộng sự, chỉ 19% có thị lực đo được, 61% được báo cáo là không có cảm nhận ánh sáng 8).
Các biến chứng chính khác ngoài glôcôm bao gồm đục trục thị giác (45% ở mắt PFV giả thủy tinh thể, 15% ở mắt không thủy tinh thể), và tỷ lệ mắc tích lũy của phẫu thuật làm sạch trục thị giác lên tới 40% ở mắt PFV giả thủy tinh thể 1). Ngoài ra, 13% mắt PFV không thủy tinh thể (KTC 95% 2–22%) cần phẫu thuật đặt IOL thứ cấp trong vòng 5 năm 1).
Không có phương pháp điều trị hiệu quả cho loạn sản võng mạc. Ở thể sau, thường không thể mong đợi phát triển thị lực. Trong trường hợp nhãn cầu nhỏ đáng kể, việc đeo mắt giả được thực hiện sớm vì lý do thẩm mỹ. Đeo mắt giả cũng góp phần thúc đẩy sự phát triển của hốc mắt.
Ở thể trước (khu trú sau thủy tinh thể), thị lực trung vị 5 năm sau phẫu thuật là 20/100, và tỷ lệ đạt thị lực 20/200 hoặc tốt hơn là 54% 1). Tuy nhiên, chỉ 10% tổng số đạt thị lực bình thường theo tuổi. Ở thể sau, thị lực trung vị là 20/800, rất kém 1). Tiên lượng thị lực bị ảnh hưởng lớn bởi thể bệnh, sự hiện diện của tổn thương đoạn sau, tuổi phẫu thuật và sự tuân thủ điều trị nhược thị.
Biến chứng liên quan đến glôcôm là phổ biến nhất, với tỷ lệ mắc tích lũy trong 5 năm lên tới 24% ở mắt PFV không có thể thủy tinh 1). Đục trục thị giác cũng là một biến chứng quan trọng, xảy ra ở 45% mắt có thể thủy tinh nhân tạo 1). Thực hiện cắt dịch kính trước trong lần phẫu thuật đầu tiên rất quan trọng để ngăn ngừa đục trục thị giác (18% khi thực hiện so với 60% khi không thực hiện) 1). Sau phẫu thuật, cần theo dõi nhãn áp dài hạn, đánh giá trục thị giác và điều chỉnh khúc xạ thường xuyên.
Vào tuần thứ 5-6 của thai kỳ, các tế bào trung mô xâm nhập vào khoang dịch kính qua khe thị giác, hình thành hệ thống mạch dịch kính bao gồm động mạch hyaloid và màng mạch thể thủy tinh. Hệ thống mạch này đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thể thủy tinh đang phát triển và đoạn trước của mắt.
Đỉnh điểm phát triển xảy ra vào tuần thứ 10 của thai kỳ, sau đó sự thoái triển bắt đầu từ ngoại vi. Sự thoái triển thực sự bắt đầu từ tuần 13-15 của thai kỳ và gần như biến mất vào cuối thai kỳ. Khi sinh thường, hệ thống mạch dịch kính hầu như không thấy, mặc dù đốm Mittendorf (một chấm trắng nhỏ trên bề mặt sau của thể thủy tinh) có thể tồn tại như một dấu vết.
Trong PFV, xảy ra sự thoái triển không hoàn toàn của các mạch dịch kính, dẫn đến sự bất thường trong phát triển của mô xơ tăng sinh quanh mạch. Các mô trung mô còn sót lại quanh mạch tăng sinh và xơ hóa, gây ra các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Kết quả cụ thể như sau:
Lý do PFV là một bên và không di truyền là do sự thoái triển của mạch dịch kính thai nhi được kiểm soát bởi các tín hiệu tạo mạch và thoái triển tại chỗ, và người ta cho rằng có sự rối loạn trong cơ chế điều hòa này chỉ ở một mắt. Tuy nhiên, cơ chế phân tử cụ thể vẫn chưa được làm sáng tỏ.
Gen gây bệnh cụ thể của PFV vẫn chưa được xác định, nhưng trên mô hình động vật đã báo cáo rằng các đột biến ở gen liên quan đến con đường tín hiệu Wnt như FZD4, LRP5 và NDP biểu hiện kiểu hình giống PFV (tồn tại mạch máu dịch kính). Các gen này cũng là nguyên nhân gây FEVR và bệnh Norrie, cho thấy sự liên tục di truyền giữa PFV và các bệnh liên quan. Xét nghiệm bảng giải trình tự thế hệ mới (NGS) cũng đang tiến triển trong ứng dụng lâm sàng để chẩn đoán phân biệt PFV.
Phương pháp tiếp cận PFV thể sau bằng phẫu thuật dịch kính vi phẫu (MIVS) với kim 25 và 27 gauge đang được thử nghiệm. Phẫu thuật đường rạch nhỏ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được cho là có lợi thế giảm thiểu xâm lấn và ức chế viêm sau phẫu thuật 11).
So sánh kết quả dài hạn giữa đặt IOL thì một ở trẻ sơ sinh so với đặt IOL thì hai sau khi quản lý không có thủy tinh thể là một vấn đề quan trọng trong nghiên cứu PFV. Dữ liệu theo dõi kéo dài từ nghiên cứu PEDIG được kỳ vọng sẽ thiết lập các tiêu chí chỉ định đặt IOL đặc hiệu cho PFV 6)7).
Đánh giá không xâm lấn PFV bằng máy ảnh đáy mắt góc rộng và OCT đoạn trước đang tiến bộ. Đặc biệt, OCT đoạn trước hữu ích trong đánh giá hình thái của chóp thủy tinh thể sau và đục thủy tinh thể dưới bao sau, cũng như lập kế hoạch trước phẫu thuật.
