استمرار الأوعية الدموية الزجاجية الأولية (PFV) هو مرض عيني خلقي يحدث بسبب عدم اكتمال تراجع الجهاز الوعائي الزجاجي الجنيني. كان يُعرف سابقًا باسم فرط تنسج الجسم الزجاجي الأولي المستمر (PHPV). في عام 1997، اقترح غولدبرغ مصطلح PFV ليشمل بقايا الأنسجة الوعائية الليفية حول العدسة 12)، وهو مقبول على نطاق واسع الآن.
يتكون الجهاز الوعائي الزجاجي من الشريان الزجاجي (hyaloid artery) الناشئ من القرص البصري والغشاء الوعائي للعدسة (tunica vasculosa lentis) في الأمام. يتكون في الأسبوع 5-6 من الحمل عندما تدخل الخلايا اللحمية المتوسطة من الشق الجنيني إلى التجويف الزجاجي، ويبلغ ذروته في الأسبوع العاشر. بعد ذلك، يبدأ التراجع من المحيط في الأسبوع 13-15، ويختفي في أواخر الحمل. في PFV، يحدث عدم اكتمال هذا التراجع، مما يؤدي إلى تشوهات في الأنسجة المحيطة بالأوعية.
يُعتقد أنه أحادي الجانب وغير وراثي، ولم يتم تحديد جين معين مسؤول. عادة ما يُكتشف بوجود حدقة بيضاء مصحوبة بصغر العين، ولكن قد يُشخص أيضًا عند ظهور الحول أو كسل العين.
يُقدر أن PFV يصاحب حوالي 20% من حالات إعتام عدسة العين لدى الرضع والأطفال 2)3). في سجل إعتام عدسة العين التابع لمجموعة باحثي أمراض العيون لدى الأطفال (PEDIG) الذي شمل 994 حالة، كانت 64 حالة (6.4%) مصحوبة بـ PFV 1)، وخضع 75% منهم لجراحة بدون زرع عدسة (متوسط عمر الجراحة شهرين)، و25% مع زرع عدسة (متوسط عمر الجراحة 29 شهرًا) 1). وُجدت تشوهات في الجزء الخلفي من العين (الزجاجية والشبكية والعصب البصري) في 28% من الحالات 1)، وكان التاريخ العائلي موجودًا في 4-6% فقط 1).
إنهما في الأساس نفس المرض ولكن بأسماء قديمة وجديدة. PHPV هو الاسم القديم، ويركز على فرط التنسج وبقايا الأوعية الزجاجية (الزجاجي الأولي). في عام 1997، اقترح غولدبرغ اسم PFV (persistent fetal vasculature) ليشمل أيضًا بقايا الأنسجة الوعائية الليفية حول العدسة. نظرًا لأن PFV يمكن أن يعبر عن طيف أوسع من الآفات، فقد أصبح الاسم القياسي الحالي.
يصنف PFV إلى ثلاثة أنواع بناءً على موقع الآفة السائد: النوع الأمامي، والنوع الخلفي، والنوع المختلط.
النوع الأمامي
النتائج الرئيسية: غشاء تكاثري ليفي على السطح الخلفي للعدسة (بقعة ميتندورف)، إعتام عدسة خلف المحفظة، مخروط عدسي خلفي
مؤشرات العلاج: إذا كان الآفة مقتصرة على الجزء الخلفي من العدسة وكانت قاع العين طبيعيًا، فهناك مؤشر للجراحة
الإنذار: الأفضل بين الأنواع الثلاثة. متوسط حدة البصر 20/100 (54% لديهم حدة بصر 20/200 أو أفضل) 1)
النوع الخلفي
النوع المختلط
النتائج الرئيسية: مزيج من نتائج النوع الأمامي والخلفي. غالبًا ما يصاحبه صغر المقلة
مؤشرات العلاج: يُقرر بحذر وفقًا لمدى الآفات الفردية
الإنذار: في النوع المختلط الشديد، 19% فقط لديهم حدة بصر قابلة للقياس، و61% ليس لديهم إحساس بالضوء 8)
| النمط | النتائج الرئيسية | الشذوذات المصاحبة المحتملة |
|---|---|---|
| 1. بقايا الشريان الزجاجي (الشريان الهيالويدي) | حبل أبيض إلى رمادي من القرص البصري إلى وسط الجسم الزجاجي الخلفي + بقعة ميتندورف | إعتام عدسة تحت المحفظة الخلفي، مخروط العدسة الخلفي |
| 2. النوع السائد للجذع الرئيسي للشريان الزجاجي | حبل سميك ينشأ من القرص البصري | جر الشبكية حول القرص البصري |
| 3. النوع المحدد فوق القرص | نسيج أبيض فوق القرص البصري | جر الشبكية المحيط |
| 4. ثنية شبكية من القرص | جر النسيج المتكاثر في محيط قاع العين | شذوذ الشبكية المحيطية |
| 5. النوع الذي يشغل كامل التجويف الزجاجي | تكاثر واسع، انفصال شبكي كامل، خلل تنسج الشبكية | صغر العين شائع |
| 6. النوع الذي يغلب فيه التكاثر الليفي خلف العدسة | موضعي خلف العدسة، قاع العين طبيعي تقريبًا | يوجد مؤشر للعلاج |
| 7. النوع الأمامي للعدسة | تكاثر ليفي أمامي بسبب تكاثر الغشاء الوعائي للعدسة | تشوه الحدقة، انغلاقها |
تشمل النتائج الرئيسية صغر العين في عين واحدة، عتامة في الجزء الخلفي من العدسة (بقعة ميتندورف)، مسار غير طبيعي للأوعية الدموية الشبكية، خلل تنسج الشبكية، عمليات هدبية ممدودة، وحبل يمتد من الجزء الخلفي للعدسة نحو القرص البصري. يمكن أن يسبب الحبل الجر، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط العين من خلال إطالة العمليات الهدبية. قد تكون الشبكية محاصرة في النسيج الحبلي بالقرب من القرص. تختلف شدة الحالة حسب درجة تراجع الأوعية الدموية الزجاجية.
في دراسة PEDIG، وُجدت تشوهات في الجزء الخلفي للعين في 28% (18/64 عين) من حالات إعتام عدسة العين المرتبط بـ PFV 1)، وكانت آفات الجزء الخلفي موجودة في 46% من العيون المستخرجة للعدسة (مقارنة بـ 28% في العيون غير المستخرجة للعدسة، نسبة الأرجحية المعدلة حسب العمر 4.47) 1). تم إجراء استئصال الزجاجية الأمامية في 96% من عيون PFV غير المستخرجة للعدسة أثناء جراحة إعتام عدسة العين 1).
في التطور الطبيعي للجهاز الوعائي الزجاجي، تدخل الخلايا اللحمية المتوسطة من الشق الجنيني إلى التجويف الزجاجي في الأسبوع 5-6 من الحمل لتشكيل الجهاز الوعائي الزجاجي. يبلغ ذروته في الأسبوع العاشر، ثم يبدأ التراجع من المحيط. يبدأ التراجع تحديدًا في الأسبوع 13-15 من الحمل ويختفي في أواخر الحمل.
في PFV، يحدث تراجع غير كامل للأوعية الدموية الزجاجية، مما يؤدي إلى تشوهات في الأنسجة المحيطة بالأوعية. يُعتقد أن هذا يؤدي إلى عتامة العدسة، خلل تنسج الشبكية، وصغر العين. بالإضافة إلى ذلك، يؤدي جر الأنسجة المتبقية إلى إطالة العمليات الهدبية وطيات الشبكية.
يُعتبر PFV أحادي الجانب وغير وراثي، ولم يتم تحديد جين معين مسبب. فقط 4-6% لديهم تاريخ عائلي 1)، ومعظم الحالات متفرقة. في الحالات ثنائية الجانب، يكون التفريق الوراثي عن FEVR (طفرات NDP، LRP5، FZD4) ومرض نوري (طفرات NDP) مهمًا.
لم تظهر علاقة واضحة مع انخفاض الوزن عند الولادة أو الخداج، ولكن في حالات نادرة، قد تظهر بقايا الأوعية الزجاجية الشديدة ملامح مشابهة لاعتلال الشبكية الخداجي.
التفريق بين الأمراض التي تسبب بياض الحدقة هو الأهم. خاصة التمييز بين الورم الأرومي الشبكي، حيث أنه مرتبط بالبقاء على قيد الحياة.
التفريق بين الورم الأرومي الشبكي
المرض الذي يجب استبعاده كأولوية قصوى
عادة ما يصاحب PFV صغر العين، بينما لا يُرى صغر العين في الورم الأرومي الشبكي. من المفيد الكشف عن التكلسات داخل العين باستخدام التصوير المقطعي المحوسب، حيث أن التكلسات مميزة للورم الأرومي الشبكي ولا توجد في PFV.
التفريق بين FEVR ومرض Norrie
مهم في الحالات الثنائية
في حالة انفصال الشبكية الكلي الثنائي أو التكاثر الليفي خلف العدسة، يجب التفريق بين FEVR ومرض Norrie. التاريخ العائلي والبحث عن التشوهات الجينية مفيد. استخدام فحص لوحة التسلسل من الجيل التالي (NGS) مفيد.
| المرض | الجانبية | صغر العين | وراثي | تكلسات CT | النتائج المميزة |
|---|---|---|---|---|---|
| PFV | أحادي العين تقريبًا | نعم | غير وراثي | لا | حبل خلف العدسة، غشاء ليفي على القرص البصري |
| ورم أرومة الشبكية | 70% أحادي العين | لا | طفرة RB1 (35–45%) | نعم (مميز) | كتلة بارزة بيضاء، بذر زجاجي |
| FEVR | ثنائي العين | لا | نعم (FZD4 إلخ) | لا | منطقة لاوعائية شبكية طرفية، انفصال الشبكية الجري |
| مرض نورري | ثنائي العينين | ممكن | متنحي مرتبط بـ X (NDP) | لا | نزيف زجاجي، انفصال الشبكية، إعاقة ذهنية |
| اعتلال الشبكية عند الخدج | ثنائي العينين | لا | لا | لا | منطقة لاوعائية في الشبكية المحيطية، تكاثر وعائي |
ورم الشبكية الأرومي. هو الورم الخبيث الأكثر شيوعاً داخل العين عند الأطفال، ويجب استبعاده بسرعة لأنه يؤثر بشكل مباشر على البقاء على قيد الحياة. غالباً ما يصاحب PFV صغر المقلة، بينما لا يُرى صغر المقلة عادةً في ورم الشبكية الأرومي. يعتبر فحص التكلس داخل العين بواسطة التصوير المقطعي المحوسب أهم خطوة تفريقية. إذا تم تأكيد التكلس، يُشتبه بشدة في ورم الشبكية الأرومي ويجب تحويل المريض إلى مركز متخصص.
يتم التعامل مع عتامة الوسائط الشفافة بنفس طريقة إعتام عدسة العين. إذا كانت العتامة موضعية في الجزء الخلفي من العدسة ولا توجد تشوهات في قاع العين، يتم إجراء استئصال العدسة واستئصال الغشاء الليفي التكاثري وفقًا لإرشادات إعتام عدسة العين الخلقي. إذا كانت الحبال على السطح الخلفي للعدسة لا تعترض المحور البصري وتكون لامركزية، فقد لا تكون الجراحة ضرورية. إذا كان المرض يمتد إلى قاع العين، فإن الجراحة لا تكون مناسبة بشكل عام. في حالة انفصال الشبكية أو الجر الزجاجي الشبكي، إذا كانت استجابات ERG/VEP جيدة، فهذا يعتبر أساسًا للتدخل الجراحي. إذا كان هناك تكاثر في الجزء الأمامي من العدسة يسبب تشوه حدقة العين أو انسدادها، يتم إجراء رأب الحدقة.
بعد إزالة العدسة، يتم تصحيح الانكسار وعلاج كسل العين. التقنية الجراحية تتبع إرشادات إعتام عدسة العين الخلقي. في دراسة PEDIG، تم إجراء استئصال الزجاجية الأمامي في 96% من عيون PFV عديمة العدسة أثناء جراحة إعتام عدسة العين 1)، وكان معدل حدوث عتامة المحور البصري 18% عند إجراء استئصال الزجاجية الأمامي في الجراحة الأولى، مقارنة بـ 60% عند عدم إجرائه 1).
بعد الجراحة، يتم علاج كسل العين من خلال الجمع بين تصحيح الانكسار (عدسات لاصقة أو نظارات) وتغطية العين السليمة (رقعة العين). في PFV أحادي العين، يحدد الامتثال لعلاج كسل العين النتيجة البصرية. يجب أن يكون العلاج نشطًا خلال الفترة الحرجة للتطور البصري (من الولادة حتى حوالي 10 سنوات من العمر).
| المؤشر | عيون PFV عديمة العدسة | عيون PFV ذات العدسة الكاذبة |
|---|---|---|
| العمر عند الجراحة (الوسيط) | شهران | 29 شهرًا |
| حدة البصر الوسيطة عند 5 سنوات | 20/100 (المدى الربيعي 20/50–20/320) | 20/400 (المدى الربيعي 20/200–<20/800) |
| رؤية 20/200 أو أفضل | 59% (فاصل ثقة 95%: 39–76%) | 23% (فاصل ثقة 95%: 5–54%) |
| تحقيق حدة بصر طبيعية للعمر | 10% (فاصل ثقة 95%: 2–27%) | 8% (فاصل ثقة 95%: 0–36%) |
| الأحداث الضائرة المرتبطة بالجلوكوما (تراكمي 5 سنوات) | 24% (فاصل ثقة 95%: 9–37%) | 7% (فاصل ثقة 95%: 0–20%) |
| عتامة المحور البصري | 15% (فاصل ثقة 95%: 5–25%) | 45% (فاصل ثقة 95%: 13–66%) |
| انفصال الشبكية | 4% (فاصل ثقة 95%: 0–10%) | 7% (فاصل ثقة 95%: 0–19%) |
بالنسبة لنتائج الرؤية الإجمالية، حققت 4 عيون من أصل 42 عينًا (10%، فاصل ثقة 95%: 3–23%) رؤية طبيعية للعمر، وحققت 48% (فاصل ثقة 95%: 32–64%) رؤية 20/200 أو أفضل 1). كان معدل تحقيق رؤية 20/200 أو أفضل في عيون PFV الكاذبة (23%) أسوأ بشكل ملحوظ مقارنة بالعيون الكاذبة غير PFV (68%) (نسبة الأرجحية المعدلة حسب العمر = 0.14، P = 0.005) 1). كانت عيون PFV عديمة العدسة مماثلة في الأداء للعيون عديمة العدسة غير PFV (نسبة الأرجحية المعدلة حسب العمر = 1.90، P = 0.14) 1).
حسب النوع، كان متوسط الرؤية في النوع الأمامي 20/100 (54% رؤية 20/200 أو أفضل)، بينما كان متوسط الرؤية في النوع الخلفي 20/800 (36% رؤية 20/200 أو أفضل)، وكان الفرق 4 خطوط لوغاريتمية (P = 0.09) 1).
في تقارير أخرى، أظهرت دراسة Bata وآخرين على مدى 20 عامًا في مركز واحد (58 عين PFV عديمة العدسة) أن 33% حققوا رؤية 20/200 أو أفضل (متوسط متابعة 6.7 سنوات) 4)، وأبلغ Anteby وآخرون (30 عين PFV عديمة العدسة) عن 16.7% حققوا 20/200 أو أفضل (متوسط متابعة 8.5 سنوات) 5)، وفي 36 حالة PFV مختلطة شديدة من de Saint Sauveur وآخرين، كانت الرؤية القابلة للقياس 19% فقط، و61% بدون إدراك للضوء 8).
تشمل المضاعفات الرئيسية الأخرى غير الجلوكوما عتامة المحور البصري (45% في عيون PFV الكاذبة، 15% في العيون عديمة العدسة)، ويصل معدل الإصابة التراكمي لجراحة توضيح المحور البصري إلى 40% في عيون PFV الكاذبة 1). بالإضافة إلى ذلك، 13% من عيون PFV عديمة العدسة (فاصل ثقة 95%: 2–22%) تحتاج إلى جراحة زرع عدسة داخل العين ثانوية خلال 5 سنوات 1).
لا يوجد علاج فعال لخلل تنسج الشبكية. في النوع الخلفي، غالبًا لا يمكن توقع تطور الرؤية. في حالات صغر العين الشديد، يتم استخدام العين الاصطناعية مبكرًا لأسباب تجميلية. يساعد استخدام العين الاصطناعية أيضًا في تعزيز نمو المحجر.
في النوع الأمامي (المحدود خلف العدسة)، يبلغ متوسط الرؤية بعد 5 سنوات من الجراحة 20/100، ومعدل تحقيق رؤية 20/200 أو أفضل هو 54% 1). ومع ذلك، فإن 10% فقط من الإجمالي يحققون رؤية طبيعية للعمر. في النوع الخلفي، متوسط الرؤية هو 20/800، وهو ضعيف 1). يتأثر تشخيص الرؤية بشكل كبير بنوع المرض، ووجود آفات الجزء الخلفي، وعمر الجراحة، والامتثال لعلاج الحول.
أكثر المضاعفات شيوعًا هي تلك المتعلقة بالجلوكوما، حيث يصل معدل الإصابة التراكمي على مدى 5 سنوات إلى 24% في عيون PFV عديمة العدسة 1). كما أن عتامة المحور البصري من المضاعفات المهمة، حيث تحدث في 45% من العيون الكاذبة العدسة 1). إجراء استئصال الزجاجية الأمامي أثناء الجراحة الأولى مهم للوقاية من عتامة المحور البصري (18% مع الإجراء مقابل 60% بدونه) 1). بعد الجراحة، هناك حاجة إلى مراقبة منتظمة طويلة الأمد لضغط العين، وتقييم المحور البصري، وتصحيح الانكسار.
في الأسبوع الخامس إلى السادس من الحمل، تدخل الخلايا اللحمية المتوسطة من الشق الجنيني إلى التجويف الزجاجي، مكونة الجهاز الوعائي الزجاجي الذي يتكون من الشريان الزجاجي والغشاء الوعائي للعدسة. يلعب هذا الجهاز الوعائي دورًا مهمًا في توفير الأكسجين والمواد المغذية للعدسة النامية والجزء الأمامي من العين.
يبلغ التطور ذروته في الأسبوع العاشر من الحمل، وبعد ذلك يبدأ الانحدار من المحيط. يبدأ الانحدار الفعلي من الأسبوع 13 إلى 15 من الحمل، ويختفي تمامًا تقريبًا في أواخر الحمل. عند الولادة الطبيعية، لا يُلاحظ الجهاز الوعائي الزجاجي تقريبًا، ولكن قد تبقى بقعة ميتندورف (نقطة بيضاء صغيرة على السطح الخلفي للعدسة) كأثر.
في PFV، يحدث فشل في انحدار الأوعية الزجاجية، مما يؤدي إلى شذوذ في تطور الأنسجة الليفية المتكاثرة حول الأوعية. تتكاثر الأنسجة اللحمية المتوسطة المتبقية حول الأوعية وتتليف، مما يسبب مظاهر سريرية مختلفة.
نتيجة لذلك، تحدث الحالات التالية:
سبب كون PFV أحادي الجانب وغير وراثي هو أن انحدار الأوعية الزجاجية الجنينية يتحكم فيه إشارات تكوين الأوعية والانحدار الموضعية، ويُفترض حدوث خلل في هذه الآلية التنظيمية في عين واحدة فقط. ومع ذلك، فإن الآلية الجزيئية المحددة لا تزال غير معروفة.
لم يتم تحديد الجين المسبب المحدد لـ PFV بعد، ولكن تم الإبلاغ في النماذج الحيوانية أن طفرات في جينات مسار إشارات Wnt مثل FZD4 و LRP5 و NDP تظهر نمطًا ظاهريًا مشابهًا لـ PFV (بقايا الأوعية الزجاجية). هذه الجينات هي أيضًا مسببة لـ FEVR ومرض Norrie، مما يشير إلى استمرارية وراثية بين PFV والأمراض ذات الصلة. كما يتقدم التطبيق السريري لفحوصات لوحة التسلسل من الجيل التالي (NGS) في التشخيص التفريقي لـ PFV.
يتم تجربة استخدام جراحة الزجاجية بالشق الصغير جدًا (MIVS) بإبر 25 و 27 قياسًا للوصول إلى PFV الخلفي. يُقال إن الجراحة بالشق الصغير للأطفال حديثي الولادة والرضع تقلل من التدخل الجراحي وتثبط الالتهاب بعد الجراحة 11).
تعتبر مقارنة النتائج طويلة المدى بين زراعة IOL الأولية في مرحلة الرضاعة مقابل زراعة IOL الثانوية بعد إدارة عدم وجود العدسة قضية مهمة في أبحاث PFV. من المتوقع أن تؤدي بيانات المتابعة الممتدة لدراسة PEDIG إلى وضع معايير مناسبة لزراعة IOL الخاصة بـ PFV 6)7).
يتقدم التقييم غير الجراحي لـ PFV باستخدام كاميرا قاع العين واسعة الزاوية و OCT الجزء الأمامي. خاصةً أن OCT الجزء الأمامي مفيد في التقييم الشكلي لمخروط العدسة الخلفي وإعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي، وفي التخطيط قبل الجراحة.
