Персистирующее фетальное сосудистое образование (persistent fetal vasculature: PFV) — это врожденное заболевание глаз, вызванное неполной регрессией эмбриональной сосудистой системы стекловидного тела. Ранее называлось персистирующей гиперплазией первичного стекловидного тела (persistent hyperplastic primary vitreous: PHPV). В 1997 году Голдберг предложил термин PFV, чтобы также включить остатки фиброваскулярной ткани вокруг хрусталика 12), и сейчас этот термин широко принят.
Сосудистая система стекловидного тела состоит из гиалоидной артерии (hyaloid artery), отходящей от диска зрительного нерва, и передней сосудистой оболочки хрусталика (tunica vasculosa lentis). Она формируется на 5–6-й неделе беременности, когда мезенхимальные клетки проникают в полость стекловидного тела через эмбриональную щель, достигая пика на 10-й неделе. Затем, начиная с 13–15-й недели, начинается регрессия с периферии, завершающаяся в позднем фетальном периоде. При PFV эта регрессия неполная, что приводит к аномалиям развития периваскулярных тканей.
Считается односторонним и ненаследственным, и конкретный ген-причина не выявлен. Типичные случаи проявляются лейкокорией с микрофтальмом, но также могут быть диагностированы при косоглазии или амблиопии.
PFV ассоциируется примерно с 20% катаракт у младенцев и детей 2)3). В регистре катаракт Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) 64 из 994 случаев (6,4%) были катарактами, ассоциированными с PFV 1), из которых 75% были прооперированы как афакичные (медианный возраст на момент операции 2 месяца) и 25% как псевдофакичные (медианный возраст 29 месяцев) 1). У 28% были аномалии заднего сегмента (аномалии стекловидного тела, сетчатки или зрительного нерва) 1), и только у 4–6% был семейный анамнез 1).
По сути, это разница между старым и новым названием одного и того же заболевания. PHPV — это старое название, которое акцентировало внимание на гиперплазии и персистенции гиалоидных сосудов (первичного стекловидного тела). В 1997 году Голдберг предложил термин PFV (persistent fetal vasculature), чтобы также включить персистенцию фиброваскулярной ткани вокруг хрусталика. PFV позволяет описать более широкий спектр поражений и в настоящее время является стандартным названием.
PFV почти всегда односторонний (unilateral) и считается ненаследственным. В исследовании PEDIG только 3 случая двустороннего PFV были исключены 1). При двусторонности необходима дифференциальная диагностика с семейной экссудативной витреоретинопатией (FEVR) и болезнью Норри, рекомендуется обследование, включая генетическое тестирование.
PFV классифицируется на три типа в зависимости от преобладающей локализации поражений: передний тип, задний тип и смешанный тип.
Передний тип
Основные признаки : Фибропролиферативная мембрана на задней поверхности хрусталика (пятно Миттендорфа), задняя субкапсулярная катаракта, задний лентиконус
Показания к лечению : Хирургическое лечение показано, если поражение ограничено задней частью хрусталика, а глазное дно нормально
Прогноз : Наилучший из трех типов. Медиана остроты зрения 20/100 (острота зрения 20/200 и выше в 54% случаев) 1)
Задний тип
Основные признаки : Тяж от диска зрительного нерва в стекловидное тело, складка сетчатки, отслойка сетчатки, дисплазия сетчатки
Показания к лечению: При хороших показателях ЭРГ/ЗВП рассмотреть хирургическое вмешательство. Эффективного лечения дисплазии сетчатки нет.
Прогноз: Неблагоприятный. Медианная острота зрения 20/800 (острота зрения ≥20/200 в 36% случаев)1)
Смешанный тип
Основные находки: Сочетание признаков переднего и заднего типов. Часто сопровождается микрофтальмом.
Показания к лечению: Принимать решение осторожно, в зависимости от распространенности отдельных поражений.
Прогноз: При тяжелом смешанном типе измеримая острота зрения только у 19%, у 61% отсутствует светоощущение8)
| Тип | Основные находки | Возможные сопутствующие аномалии |
|---|---|---|
| 1. Персистирующая гиалоидная артерия | Бело-серый тяж от диска зрительного нерва к центру заднего стекловидного тела + пятно Миттендорфа | Задняя субкапсулярная катаракта, задний конус хрусталика |
| 2. Тип с преобладанием основного ствола гиалоидной артерии | Толстый тяж, отходящий от диска зрительного нерва | Перипапиллярная тракция сетчатки |
| 3. Тип, ограниченный диском зрительного нерва | Белая ткань на диске зрительного нерва | Тракция периферической сетчатки |
| 4. Складка сетчатки от диска зрительного нерва | Тракция пролиферативной тканью на периферии глазного дна | Аномалия периферической сетчатки |
| 5. Тип, занимающий всю стекловидную полость | Обширная пролиферация, тотальная отслойка сетчатки, дисплазия сетчатки | Часто микрофтальмия |
| 6. Тип с преобладанием ретролентального фиброза | Ограничен задней поверхностью хрусталика, глазное дно почти нормальное | Показания к лечению имеются |
| 7. Переднехрусталиковый тип | Передний фиброз вследствие пролиферации сосудистой оболочки хрусталика | Деформация зрачка, закрытие |
Основные находки включают односторонний микрофтальм, помутнение задней поверхности хрусталика (пятно Миттендорфа), аномальный ход сосудов сетчатки, дисплазию сетчатки, удлиненные цилиарные отростки и тяж, идущий от задней поверхности хрусталика к диску зрительного нерва. Тяж может вызывать тракцию и через удлинение цилиарных отростков приводить к гипотонии. Вблизи диска сетчатка может быть вовлечена в ткань тяжа. Тяжесть варьирует в зависимости от степени регресса стекловидных сосудов.
В исследовании PEDIG у 28% (18/64 глаз) катаракт PFV были обнаружены аномалии заднего сегмента 1), а у 46% псевдофакичных глаз была патология заднего сегмента (скорректированный по возрасту ОШ 4,47 по сравнению с 28% артифакичных глаз) 1). В 96% артифакичных глаз PFV во время операции по удалению катаракты была выполнена передняя витрэктомия 1).
При нормальном развитии стекловидной сосудистой системы на 5–6-й неделе беременности мезенхимальные клетки проникают через эмбриональную щель в стекловидную полость и формируют стекловидную сосудистую систему. Она достигает пика на 10-й неделе, после чего начинается регресс с периферии. Конкретно, регресс начинается на 13–15-й неделе и заканчивается в позднем фетальном периоде.
При PFV происходит неполный регресс стекловидных сосудов, что приводит к аномалиям развития периваскулярных тканей. В результате возникают помутнение хрусталика, дисплазия сетчатки и микрофтальм. Кроме того, тракция остаточной ткани вызывает удлинение цилиарных отростков и складки сетчатки.
PFV считается односторонним и ненаследственным, и конкретный ген-возбудитель не идентифицирован. Семейный анамнез имеется лишь у 4–6% 1), большинство случаев спорадические. При двустороннем поражении важна генетическая дифференциальная диагностика с FEVR (мутации генов NDP, LRP5, FZD4) и болезнью Норри (мутация гена NDP).
Четкой связи с низкой массой тела при рождении или недоношенностью не выявлено, но тяжелые остатки стекловидных сосудов могут редко проявляться находками, сходными с ретинопатией недоношенных.
Дифференциация с заболеваниями, вызывающими лейкокорию, является первостепенной задачей. Особенно дифференциация с ретинобластомой напрямую влияет на жизненный прогноз.
Дифференциация с ретинобластомой
Заболевание, которое необходимо исключить в первую очередь
ПФС обычно сопровождается микрофтальмом, в отличие от ретинобластомы. КТ для выявления внутриглазных кальцификатов полезна; кальцификация характерна для ретинобластомы и отсутствует при ПФС.
Дифференциация с FEVR и болезнью Норри
Важно при двустороннем поражении
При двусторонней тотальной отслойке сетчатки или ретролентальной фиброзной пролиферации необходима дифференциация с FEVR или болезнью Норри. Полезны семейный анамнез и поиск генетических аномалий. Использование панельного тестирования методом секвенирования нового поколения (NGS) полезно.
| Заболевание | Сторонность | Микрофтальм | Наследственность | КТ-кальцификация | Характерные признаки |
|---|---|---|---|---|---|
| ПФС | Почти всегда односторонний | Да | Ненаследственный | Нет | Ретролентальная фиброзная масса, фиброваскулярная мембрана к диску зрительного нерва |
| Ретинобластома | 70% односторонняя | Нет | Мутация RB1 (35–45%) | Да (характерно) | Белое возвышающееся образование, диссеминация в стекловидное тело |
| FEVR | Двусторонний | Нет | Да (FZD4 и др.) | Нет | Периферическая бессосудистая зона сетчатки, тракционная отслойка сетчатки |
| Болезнь Норри | Двусторонняя | Возможно | X-сцепленный рецессивный (NDP) | Нет | Кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки, умственная отсталость |
| Ретинопатия недоношенных | Двусторонняя | Нет | Нет | Нет | Периферическая бессосудистая зона сетчатки, сосудистая пролиферация |
Ретинобластома. Это наиболее частая внутриглазная злокачественная опухоль у детей, напрямую влияющая на прогноз выживаемости, поэтому требуется быстрое исключение. PFV часто сопровождается микрофтальмией, тогда как при ретинобластоме микрофтальмия обычно не наблюдается. КТ-исследование для выявления внутриглазных кальцификатов является наиболее важным дифференциально-диагностическим шагом. При подтверждении кальцификатов следует сильно подозревать ретинобластому и направить пациента в специализированное учреждение.
Помутнение хрусталика лечат так же, как катаракту. Если оно ограничено задней частью хрусталика, а глазное дно в норме, проводят ленсэктомию и иссечение фибропролиферативной мембраны, как при врожденной катаракте. Если тяжи за хрусталиком эксцентричны и не затрагивают зрительную ось, операция не обязательна. При поражении глазного дна операция обычно не показана. При отслойке сетчатки или тракции хорошая реакция на ЭРГ/ЗВП является основанием для хирургического вмешательства. При деформации или закрытии зрачка из-за пролиферации в передней части хрусталика выполняют пупиллопластику.
После удаления хрусталика проводят коррекцию рефракции и лечение амблиопии. Методика операции аналогична таковой при врожденной катаракте. В исследовании PEDIG у 96% афакичных глаз с ПФГ во время операции по удалению катаракты была выполнена передняя витрэктомия 1). Частота помутнения зрительной оси составила 18% при выполнении передней витрэктомии во время первой операции и 60% без нее 1).
После операции проводят лечение амблиопии, сочетающее коррекцию рефракции (контактные линзы или очки) и окклюзию здорового глаза (повязка). При одностороннем ПФГ комплаентность лечения амблиопии определяет зрительный прогноз. Лечение должно проводиться активно в критический период развития зрения (от рождения до примерно 10 лет).
| Показатель | Афакичный глаз с ПФГ | Псевдофакичный глаз с ПФГ |
|---|---|---|
| Возраст на момент операции (медиана) | 2 месяца | 29 месяцев |
| Медианная острота зрения через 5 лет | 20/100 (IQR 20/50–20/320) | 20/400 (IQR 20/200–<20/800) |
| Острота зрения 20/200 и выше | 59% (95% ДИ 39–76%) | 23% (95% ДИ 5–54%) |
| Достижение возрастной нормы зрения | 10% (95% ДИ 2–27%) | 8% (95% ДИ 0–36%) |
| Нежелательные явления, связанные с глаукомой (5-летняя кумулятивная) | 24% (95% ДИ 9–37%) | 7% (95% ДИ 0–20%) |
| Помутнение зрительной оси | 15% (95% ДИ 5–25%) | 45% (95% ДИ 13–66%) |
| Отслойка сетчатки | 4% (95% ДИ 0–10%) | 7% (95% ДИ 0–19%) |
Что касается общих зрительных исходов, 4 из 42 глаз (10%, 95% ДИ 3–23%) достигли возрастной нормы остроты зрения, а 48% (95% ДИ 32–64%) достигли остроты зрения 20/200 или лучше 1). Частота достижения 20/200 или лучше у псевдофакичных глаз с ПФС (23%) была значительно хуже по сравнению с псевдофакичными глазами без ПФС (68%) (скорректированное по возрасту ОШ=0,14, P=0,005) 1). Артифакичные глаза с ПФС показали аналогичные результаты по сравнению с артифакичными глазами без ПФС (скорректированное по возрасту ОШ=1,90, P=0,14) 1).
По типу, медианная острота зрения при переднем типе составила 20/100 (54% с остротой 20/200 или лучше), тогда как при заднем типе медианная острота зрения была хуже — 20/800 (36% с остротой 20/200 или лучше), разница составила 4 строки logMAR (P=0,09) 1).
В других сообщениях, 20-летнее одноцентровое исследование Bata и соавт. (58 артифакичных глаз с ПФС) показало, что 33% достигли остроты зрения 20/200 или лучше (среднее наблюдение 6,7 лет) 4), отчет Anteby и соавт. (30 артифакичных глаз с ПФС) показал 16,7% с остротой 20/200 или лучше (среднее наблюдение 8,5 лет) 5), а de Saint Sauveur и соавт. сообщили, что из 36 тяжелых смешанных случаев ПФС только 19% имели измеримую остроту зрения, а 61% не имели светоощущения 8).
Другими основными осложнениями являются помутнение зрительной оси (45% псевдофакичных глаз с ПФС, 15% артифакичных глаз), причем кумулятивная частота операций по прояснению зрительной оси достигает 40% у псевдофакичных глаз с ПФС 1). Кроме того, 13% (95% ДИ 2–22%) артифакичных глаз с ПФС требуют вторичной имплантации ИОЛ в течение 5 лет 1).
Эффективного лечения ретинальной дисплазии не существует. При заднем типе развитие зрения часто маловероятно. При выраженной микрофтальмии с косметической целью рано применяют глазной протез. Ношение глазного протеза также способствует росту орбиты.
При переднем типе (ограниченном задней частью хрусталика) медианная острота зрения через 5 лет после операции составляет 20/100, а частота достижения 20/200 или лучше — 54% 1). Однако только 10% всех пациентов достигают возрастной нормы остроты зрения. При заднем типе медианная острота зрения составляет 20/800, что является плохим показателем 1). Прогноз зрения сильно зависит от типа ПФС, наличия поражений заднего сегмента, возраста на момент операции и соблюдения режима лечения амблиопии.
Глаукомные нежелательные явления являются наиболее частыми, достигая 24% кумулятивной заболеваемости в течение 5 лет при афакичных глазах с ПГСТ 1). Помутнение зрительной оси также является важным осложнением, возникающим в 45% псевдофакичных глаз 1). Проведение передней витрэктомии во время первой операции важно для профилактики помутнения зрительной оси (18% при выполнении против 60% без) 1). После операции также необходимо долгосрочное регулярное управление внутриглазным давлением, оценка зрительной оси и коррекция рефракции.
На 5-6-й неделе эмбриогенеза мезенхимальные клетки проникают в полость стекловидного тела через глазную щель, формируя сосудистую систему стекловидного тела, состоящую из гиалоидной артерии и сосудистой оболочки хрусталика. Эта сосудистая система играет важную роль в снабжении развивающегося хрусталика и переднего сегмента глаза кислородом и питательными веществами.
10-я неделя эмбриогенеза является пиком развития, после чего начинается регресс с периферии. Регресс усиливается с 13-й по 15-ю неделю и почти полностью завершается к позднему фетальному периоду. При нормальных родах сосудистая система стекловидного тела почти отсутствует, хотя может оставаться след в виде пятна Миттендорфа (маленькое белое пятно на задней поверхности хрусталика).
При ПГСТ происходит неполный регресс сосудов стекловидного тела, что приводит к аномальному развитию периваскулярной фибропролиферативной ткани. Остаточная периваскулярная мезенхимальная ткань пролиферирует и фиброзируется, вызывая различные клинические проявления.
Конкретные последствия включают:
Причина односторонности и ненаследственности заключается в том, что регресс фетальных сосудов стекловидного тела контролируется локальными сигналами ангиогенеза и регресса, и предполагается, что нарушение этого механизма контроля происходит только в одном глазу. Однако точный молекулярный механизм остается невыясненным.
Специфический ген-возбудитель ПССТ еще не идентифицирован, но на животных моделях было показано, что мутации в генах, связанных с сигнальным путем Wnt, таких как FZD4, LRP5 и NDP, проявляют фенотип, подобный ПССТ (персистенция стекловидного тела). Эти гены также являются причиной FEVR и болезни Норри, что предполагает генетическую непрерывность между ПССТ и родственными заболеваниями. Клиническое применение панельного тестирования секвенирования нового поколения (NGS) для дифференциальной диагностики ПССТ также прогрессирует.
Предпринимаются попытки доступа к задней ПССТ с помощью микроинцизионной витрэктомии (MIVS) калибра 25 и 27. Малоинвазивная хирургия у новорожденных и младенцев имеет преимущество минимизации травмы и подавления послеоперационного воспаления11).
Сравнение долгосрочных результатов первичной имплантации ИОЛ в младенчестве и вторичной имплантации ИОЛ после ведения афакии является важной задачей в исследованиях ПССТ. Продленные данные наблюдения исследования PEDIG позволяют ожидать установления специфических для ПССТ критериев для имплантации ИОЛ6)7).
Неинвазивная оценка ПССТ с помощью широкоугольной фундус-камеры и ОКТ переднего сегмента прогрессирует. ОКТ переднего сегмента особенно полезно для морфологической оценки заднего лентиконуса и задней субкапсулярной катаракты, а также для предоперационного планирования.
