İris
Anahtar deliği şeklinde pupil: Tipik olarak nazal alt kadranda yer alan defekt, pupili anahtar deliği şeklinde deforme eder.
Temporal alt kadrana doğru: Atipik bir konumda da ortaya çıkabilir.
Kolobom (Göz Defekti)
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Kolobom (Göz Defekti) Nedir?
Section titled “1. Kolobom (Göz Defekti) Nedir?”Kolobom, Yunanca “eksiklik” anlamına gelen bir kelimeden türemiştir ve fetal yarığın kapanmaması sonucu gözün çeşitli bölgelerinde doku eksikliği ile karakterize konjenital bir hastalıktır. Göz kapağı, iris, lens, siliyer cisim, koroid, retina ve optik sinirde görülebilir. Tipik olarak nazal-alt kadranda yer alır ve sıklıkla mikrof talmi eşlik eder.
Prevalansı 10.000 doğumda 0,5-2,2 vaka olarak bildirilmiştir. ABD’de 10.000 doğumda yaklaşık 2,6 vaka 4), Avrupa’da ise 100.000 doğumda 4-19 vaka rapor edilmiştir 6). Çocukluk çağı körlüğünün yaklaşık %11’ini oluşturur ve genetik tanı oranı %30’un altındadır 6). Göz kapağı kolobomunun prevalansı 10.000 doğumda 0,2-0,8 vakadır. Konjenital göz anomalileri içindeki oranı %0,07, görme engelli çocuklarda ise %3,2-11,2 olarak bildirilmiştir.
Kolobomlar tipik ve atipik olarak ikiye ayrılır. Tipik kolobomlar fetal yarığın kapanmamasına bağlı olup nazal-alt kadranda yer alırken, atipik kolobomlar diğer bölgelerde görülür ve farklı bir gelişim mekanizması olduğu düşünülür.
ICD-10 kodları: Q10.3 (göz kapağı), Q13.0 (iris), Q12.2 (lens), H47.319 (optik sinir), Q14.8 (koroid ve retina).
Q
Koloboma kalıtsal mıdır?
A
Hem sporadik hem de kalıtsal formları vardır. Otozomal dominant, otozomal resesif ve X’e bağlı gibi çeşitli kalıtım şekilleri bildirilmiştir. PAX2, CHD7, FZD5 gibi birden fazla nedensel gen tanımlanmış olmasına rağmen genetik tanı oranı %30’un altındadır6). Aile öyküsü varsa genetik danışmanlık önerilir.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”
Lingam G, et al. Ocular coloboma-a comprehensive review for the clinician. Eye (Lond). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8302742. License: CC BY.
Eksik iris kolobomasını gösteren ön segment fotoğrafı; pupilla alt kenarında çentik ve iris kökü yakınında kısmi iris defekti (ok) izlenmektedir. Bu, metnin “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan iris kolobomasına karşılık gelir.
Sübjektif belirtiler
Section titled “Sübjektif belirtiler”Görme keskinliği, defektin yeri ve boyutuna bağlı olarak ışık hissi yokluğundan normale kadar geniş ölçüde değişir.
- Görme azalması: Makula veya optik sinir tutulumunda belirgindir.
- Nistagmus ve şaşılık: Makula ve optik sinir kolobomuna bağlı görme azlığı ile ortaya çıkar. Ayrıca ambliyopiye bağlı şaşılık da gelişebilir.
- Fotofobi (ışığa hassasiyet): İris kolobomu nedeniyle irisin ışık engelleme işlevi azaldığında ortaya çıkar4).
- Beyaz pupil: Geniş koroid kolobomlarında görülebilir.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Kolobom, gözün her bir bölgesinde karakteristik bulgular gösterir.
Koroid ve Retina
Sarı-beyaz lezyonlar: Skleranın görülebildiği, sınırları belirgin yuvarlak veya yelpaze şeklinde defektler.
Retina dekolmanı riski: Görülme sıklığı %23-407). Düzenli takip gereklidir.
Optik Sinir ve Lens
Optik disk çukurlaşmasında genişleme: Tek taraflıdan çift taraflıya kadar değişen derecelerde.
Lens ekvatorunda düzleşme: Zinn zonüllerindeki defekte bağlı oluşur. Pupil genişlemesi altında gözlenir.
Göz Kapağı
Üst göz kapağında iç tarafta defekt: Tam kat doku kaybı.
Sistemik anomalilerle birliktelik: İzole olgular olmakla birlikte sıklıkla sistemik anomaliler eşlik eder.
Siliyer cisim kolobomu nadiren izole olarak görülür ve genellikle büyük bir koroid kolobomu ile bitişik olarak bulunur.
Q
Kolobom varlığında mutlaka görme azalması olur mu?
A
Görme keskinliği ışık hissi yokluğundan normale kadar geniş bir aralıkta değişir. Yalnızca irisi etkileyen sınırlı bir kolobomda görme genellikle korunur. Makula veya optik sinir tutulumunda görme kaybı daha sıktır.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Kolobomun ana nedeni fetal fissürün kapanma kusurudur.
Gelişim Süreci
Section titled “Gelişim Süreci”Fetal fissür (optik fissür) gebeliğin 4. haftasında oluşur ve 5. haftada tamamlanır. Kapanma 6. haftada başlar ve 7. haftada sonlanır. Bu kapanma sürecinin herhangi bir nedenle bozulması koloboma yol açar. A vitamini eksikliğinin de rol oynadığı belirtilmektedir.
İlgili Genler
Section titled “İlgili Genler”Kolobom oluşumunda rol oynayan birden fazla gen tanımlanmıştır.
| Gen | İlgili Hastalık/Fenotip |
|---|---|
| PAX2 | Renal kolobom sendromu5) |
| CHD7 | CHARGE sendromu |
| FZD5 | Semptomatik OK + mikrokornea 6) |
| TENM3 | MCOPS15 (mikrokornea + gelişim geriliği) 8) |
| FAT1 | Kolobom + nefropati 9) |
| YAP1 | Kolobom ile ilişkili |
| ABCB6 | Kolobom ile ilişkili |
| SALL2 | Kolobom ile ilişkili |
İlişkili sendromlar
Section titled “İlişkili sendromlar”Kolobom aşağıdaki sistemik sendromlarla birlikte görülebilir.
- CHARGE sendromu: CHD7 gen mutasyonuna bağlı multipl konjenital anomali sendromu. Kolobom, kalp hastalığı, koanal atrezi, büyüme geriliği, genital hipoplazi ve kulak anormallikleri ile karakterizedir.
- Aicardi sendromu: Korpus kallozum agenezisi, infantil spazm ve koroidal kolobom üçlüsü ile karakterizedir.
- Goldenhar sendromu ve Treacher Collins sendromu: Kraniyofasiyal gelişim anomalilerine eşlik eden göz kapağı ve iris kolobomu görülebilir.
Q
CHARGE sendromu nedir?
A
CHD7 gen mutasyonu sonucu oluşan çoklu malformasyon sendromudur. Kolobom (C), kalp hastalığı (H), koanal atrezi (A), büyüme ve gelişme geriliği (R), genital hipoplazi (G), kulak anomalisi (E) baş harflerinden oluşan isim, bulguların kombinasyonu ile tanı konur.
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Göz muayenesi
Section titled “Göz muayenesi”- Oftalmoskopi: Koroid, retina ve optik sinir kolobomunun değerlendirilmesi için gereklidir. Pupil genişletilerek yapılır.
- Yarık lamba biyomikroskopisi: İris ve lens kolobomunun değerlendirilmesinde kullanılır.
- OCT (Optik Koherens Tomografi): Retina yapısının ayrıntılı değerlendirilmesinde faydalıdır. Maküler tutulumu değerlendirebilir.
- Ultrasonografi (Eko): Fundusun yetersiz görüntülendiği durumlarda ve retina dekolmanı araştırmasında kullanılır.
- Ultrasonik Biyomikroskopi (UBM): Ön segment yapılarının değerlendirilmesinde faydalıdır. Skleral defektlerin doğrulanmasında da kullanılır1).
- Kafa MRG/BT: Optik sinir kolobomu ve merkezi sinir sistemi komplikasyonlarının değerlendirilmesinde gereklidir.
Genetik Test
Section titled “Genetik Test”Tüm ekzom dizileme (WES) gibi kapsamlı genetik testler yapılır, ancak tanı oranı %30’un altında kalır6).
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”Kolobom, yerleşim yerine göre aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı gerektirir.
| Yerleşim | Başlıca ayırıcı tanılar |
|---|---|
| Göz kapağı | Amniyotik bant sendromu, travma |
| İris | Aniridi, travmatik iris diyalizi |
| Optik sinir | Sabah zaferi sendromu, optik sinir hipoplazisi |
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Koloboma için kesin bir tedavi yoktur; tedavi, etkilenen bölgeye göre semptomatik ve komplikasyon yönetimine odaklanır.
Göz Kapağı Kolobomu
Section titled “Göz Kapağı Kolobomu”- Kornea koruması: Yapay gözyaşı gibi kayganlaştırıcılarla kornea kuruluğunun önlenmesi.
- Cerrahi onarım: Uç uca dikiş veya deri flebi ile göz kapağı rekonstrüksiyonu.
- Ambliyopi önleme: Çocuklarda erken ambliyopi tedavisi önemlidir.
İris ve Lens Kolobomu
Section titled “İris ve Lens Kolobomu”- Refraksiyon düzeltmesi: Gözlük veya kontakt lens ile düzeltme.
- Katarakt cerrahisi: Lens kolobomuna katarakt eşlik ettiğinde göz içi lens (GİL) yerleştirilir. Zonüler defekt nedeniyle kapsül germe halkası (CTR) kullanımı faydalıdır4).
Castilla-Martinez ve ark. (2024), iris, lens ve zonüler kolobom ile birlikte kataraktı olan bir olguda femtosaniye lazer katarakt cerrahisi (FLACS) ve pupilloplasti uygulayarak CTR yerleştirdi. Ameliyat sonrası görme keskinliği logMAR 0.2’ye iyileşti4).
Koroid ve retina kolobomu
Section titled “Koroid ve retina kolobomu”- Ambliyopi tedavisi: Çocuklarda sağlam gözü kapatma gibi ambliyopi tedavisi uygulanır.
- Retina dekolmanı izlemi: 6-12 ayda bir düzenli muayene önerilir. Retina dekolmanı insidansı %23-40 gibi yüksektir7).
- Profilaktik lazer fotokoagülasyonu: Kolobom kenarına profilaktik lazer uygulaması düşünülebilir.
Optik sinir kolobomu
Section titled “Optik sinir kolobomu”Optik sinir kolobomunda, lamina kribrozada hipoplazi olduğu için retina santral arter ve veni papilla arkasında dallanır ve retina damarları papilla kenarında birden fazla noktadan başlar. Papilla altında, fetal fissür kapanma defektine bağlı koroidoretinal atrofi sıklıkla görülür.
- Seröz retina dekolmanı: Tedavi yaklaşımı konusunda fikir birliği yoktur; bazı vakalarda kendiliğinden geriler.
- Regmatojen retina dekolmanı: Cerrahi (vitrektomi ve çöküntü çevresine fotokoagülasyon) gerekir. Retina dekolmanının nedeni, çöküntü içindeki yırtıkların yanı sıra, çöküntü ile subaraknoid boşluk arasındaki bağlantı yoluyla beyin omurilik sıvısının girişi olabilir.
Q
Kolobomlu gözde retina dekolmanı gelişirse tedavi nedir?
A
Regmatojen retina dekolmanında vitrektomi yapılır. Fibrin yapıştırıcı ile kombine retina restorasyonu7) ve endolaser fotokoagülasyon + gaz tamponadı3) gibi cerrahi teknikler bildirilmiştir. Seröz retina dekolmanında kendiliğinden gerileme görülebileceğinden tedavi yaklaşımı bireysel olarak belirlenir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Embriyonik yarığın oluşumu ve kapanması
Section titled “Embriyonik yarığın oluşumu ve kapanması”Optik kadeh, embriyonik 4. haftada nöroektodermden oluşur. Optik kadehin ventral tarafında, vitreus arterinin geçtiği embriyonik yarık (optik kadeh yarığı) oluşur. Bu yarık 5. haftada tamamlanır ve 6. haftadan itibaren kapanmaya başlar. Kapanma ekvator bölgesinden başlayarak öne (iris tarafı) ve arkaya (optik sinir tarafı) doğru ilerler ve 7. haftada tamamlanır.
Kapanma sürecinde epitelyal-mezenkimal geçiş (EMT) rol oynar. Embriyonik yarık kenarındaki nöral retina epitel hücreleri bazal membranı parçalar, mezenkimal fenotip kazanır ve kaynaşır. Bu sürecin bozulması koloboma yol açar.
Moleküler mekanizma
Section titled “Moleküler mekanizma”FZD5 geni, Wnt sinyal yolunun reseptörünü kodlar. FZD5’in işlev kaybı mutasyonları, Wnt sinyalinde anormalliğe yol açarak embriyonik yarık kapanma kusuruna ve mikrokorneaya neden olur6).
Nöral krest hücreleri (NCC) de kolobom oluşumunda rol oynar. NCC, optik kadeh çevresindeki mezenkimal dokuya farklılaşır ve embriyonik yarığın kapanma sürecinde önemli bir rol oynar2). NCC göçünün bozulması, iris ve koroid gelişim anormalliklerine yol açar.
Bölgeye göre mekanizma
Section titled “Bölgeye göre mekanizma”- İris kolobomu: Embriyonik yarığın ön ucunun kapanma kusuru sonucu oluşur. Tipik olarak alt-nazal kadranda anahtar deliği şeklinde bir defekt görülür.
- Koroidal kolobom: Fetal fissürün orta kısmının kapanma yetersizliğinden kaynaklanır. Retina pigment epiteli ve koroid defekti nedeniyle sklera görünür hale gelir.
- Optik sinir kolobomu: Fetal fissürün arka ucunun kapanma yetersizliği sonucu oluşur. Optik diskte genişlemiş bir çöküntü olarak gözlenir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Yeni Nedensel Genlerin Tanımlanması
Section titled “Yeni Nedensel Genlerin Tanımlanması”Cortes-Gonzalez ve ark. (2024), FZD5’teki homozigot yanlış anlamlı mutasyonun (p.M160V) semptomatik oküler kolobom ve mikrokorreaya neden olduğunu bildirmiştir6). Resesif kalıtım paterni gösterir ve fonksiyonel analizler, Wnt sinyal yolağının ligand bağımlı aktivasyonunun bozulduğunu doğrulamıştır. Kolobomda genetik tanı oranı %30’un altındadır ve yeni nedensel genlerin tanımlanmasının tanıyı iyileştirmeye katkıda bulunması beklenmektedir.
Zhou ve ark. (2022), TENM3 genindeki birleşik heterozigot mutasyonların MCOPS15’e (mikrokornea, iris-koroid kolobomu, yaygın gelişimsel gecikme) neden olduğunu bildirmiştir8). TENM3, hücre adezyonu ve nörogelişimde rol oynayan bir transmembran proteini kodlar.
Esmaeilzadeh ve ark. (2022), FAT1 gen mutasyonlarının iris kolobomu ve nefropati ile seyreden bir İran ailesinde tanımlandığını bildirmiştir9). FAT1, hücre polaritesi ve doku morfogenezinde rol oynayan kadherin süper ailesinin bir üyesidir.
Hu ve ark. (2024), PAX2 genindeki c.76delG çerçeve kayması mutasyonunun fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) olan bir ailede tanımlandığını bildirmiştir5). Bu bulgu, renal kolobom sendromunun fenotipik spektrumunun daha önce düşünülenden daha geniş olduğunu göstermektedir.
Yeni cerrahi teknikler
Section titled “Yeni cerrahi teknikler”Jain ve ark. (2024), kolobom ilişkili retina dekolmanı için fibrin yapıştırıcı ile kombine retina restorasyonu uygulanan bir olgu bildirmiştir7). Kolobom kenarındaki retina yırtığı çevresine fibrin yapıştırıcı sürülerek yapışma güçlendirilmiş ve son görme keskinliği 20/50’ye yükselmiştir.
Ratra ve ark. (2023), atipik koroid kolobomu ile travma sonrası skleral fistülün eşlik ettiği bir olguda vitrektomi, endolaser fotokoagülasyon ve gaz tamponadı ile başarılı tedavi bildirmiştir3).
Scemla ve ark. (2021), 19 yaşında bir erkek hastanın koroidal koloboma bölgesinde transskleral filtrasyon gelişmesi sonucu hipotoni (4 mmHg) oluşan bir olgu bildirdi1). Ultrasonik biyomikroskopi ile skleral defekt doğrulandı. Altı haftada kendiliğinden iyileşti, göz içi basıncı 11 mmHg ve görme keskinliği 1.0 olarak korundu.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Scemla B, Duroi Q, Duraffour P, Souedan V, Brezin AP. Transscleral filtration revealing a chorioretinal coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101003.
- Rajshri H, Nagesha CK, Arthi M. Combined choroidal vitiligo and retinochoroidal coloboma. BMJ Case Rep. 2023;16:e253854.
- Ratra D, Mohan S, Nadig R, Kashyap H. The deceptive coloboma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(6):2632.
- Castilla-Martinez G, Fernandez-Martinez C, Pardo-Lopez S, Toledano-Martos R, Hernandez-Artola F. FLACS combined with pupiloplasty in iris-lens coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102039.
- Hu X, Lin W, Luo Z, Zhong Y, Xiao X, Tang R. Frameshift Mutation in PAX2 Related to FSGS. Mol Genet Genomic Med. 2024;12:e70006.
- Cortes-Gonzalez V, Rodriguez-Morales M, Ataliotis P, et al. Homozygosity for a hypomorphic mutation in FZD5 causes syndromic ocular coloboma with microcornea. Hum Genet. 2024;143:1509-1521.
- Jain KS, Upadhyaya A, Raval VR. Fibrin-glue-assisted retinopexy for coloboma-associated retinal detachment. Indian J Ophthalmol. 2024.
- Zhou Y, Xu K, Gu W, Huang Y. TENM3 pathogenic variants causing microcornea, iris and choroidal coloboma, and global developmental delay. Mol Genet Genomic Med. 2022;10:e1948.
- Esmaeilzadeh E, Ghaderi Z, Moradi A, Khorram Khorshid HR. Causative gene mutation in coloboma and nephropathy. CEN Case Rep. 2022;11:404-407.