Iris
Schlüssellochpupille : Typischerweise liegt der Defekt unten-nasal, die Pupille ist schlüssellochförmig deformiert.
Unten-temporal : Kann auch an atypischen Stellen auftreten.
Kolobom (Augendefekt)
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist ein Kolobom (Augendefekt)?
Abschnitt betitelt „1. Was ist ein Kolobom (Augendefekt)?“Das Kolobom (coloboma) leitet sich vom griechischen Wort für „Defekt“ ab und ist eine angeborene Erkrankung, bei der es aufgrund eines unvollständigen Verschlusses der embryonalen Spalte zu Gewebedefekten in verschiedenen Teilen des Auges kommt. Es kann an den Augenlidern, der Iris, der Linse, dem Ziliarkörper, der Aderhaut, der Netzhaut und dem Sehnerv auftreten. Der Defekt liegt typischerweise inferonasal und ist häufig mit einer Mikrophthalmie verbunden.
Die Prävalenz wird auf 0,5 bis 2,2 Fälle pro 10.000 Geburten geschätzt. In den USA liegt sie bei etwa 2,6 Fällen pro 10.000 Geburten 4), in Europa bei 4 bis 19 Fällen pro 100.000 Geburten 6). Sie macht etwa 11 % der kindlichen Erblindungen aus, und die genetische Diagnoserate beträgt weniger als 30 % 6). Die Prävalenz des Lidkoloboms liegt bei 0,2 bis 0,8 Fällen pro 10.000 Geburten. Es macht 0,07 % der angeborenen Augenfehlbildungen und 3,2 bis 11,2 % bei sehbehinderten Kindern aus.
Es gibt typische und atypische Kolobome. Typische Kolobome entstehen durch einen unvollständigen Verschluss der embryonalen Spalte und liegen inferonasal, während atypische Kolobome an anderen Stellen auftreten und unterschiedliche Entwicklungsmechanismen vermuten lassen.
Die ICD-10-Codes sind Q10.3 (Lid), Q13.0 (Iris), Q12.2 (Linse), H47.319 (Sehnerv) und Q14.8 (Aderhaut/Netzhaut).
Q
Ist ein Kolobom erblich?
A
Es gibt sowohl sporadische als auch erbliche Formen. Es wurden verschiedene Vererbungsmuster berichtet, darunter autosomal-dominant, autosomal-rezessiv und X-chromosomal. Mehrere ursächliche Gene wie PAX2, CHD7 und FZD5 wurden identifiziert, aber die genetische Diagnoserate liegt unter 30 % 6). Bei positiver Familienanamnese wird eine genetische Beratung empfohlen.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“
Lingam G, et al. Ocular coloboma-a comprehensive review for the clinician. Eye (Lond). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8302742. License: CC BY.
Vorderabschnittsfoto, das ein inkomplettes Iriskolobom zeigt, mit einer Kerbe am unteren Pupillenrand und einem partiellen Irisdefekt nahe der Iriswurzel (Pfeil). Dies entspricht dem Iriskolobom, das im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.
Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Die Sehschärfe variiert stark, von fehlender Lichtwahrnehmung bis normal, abhängig von Ort und Ausmaß des Defekts.
- Verminderte Sehschärfe: besonders ausgeprägt bei Beteiligung der Makula oder des Sehnervs.
- Nystagmus und Strabismus: treten aufgrund schlechten Sehens durch Makula- oder Sehnervkolobom auf. Es kann auch zu einem Schielschielen kommen.
- Photophobie (Lichtempfindlichkeit): tritt auf, wenn die Lichtfilterfunktion der Iris durch ein Iriskolobom beeinträchtigt ist 4).
- Weiße Pupille: kann bei ausgedehnten Aderhautkolobomen beobachtet werden.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Das Kolobom zeigt in jedem Teil des Auges charakteristische Befunde.
Aderhaut und Netzhaut
Gelb-weiße Herde : Scharf begrenzter, runder bis fächerförmiger Defekt, durch den die Sklera durchscheint.
Netzhautablösungsrisiko : Inzidenz 23–40 %7). Regelmäßige Nachkontrollen erforderlich.
Sehnerv und Linse
Vergrößerte Sehnervenexkavation : Ein- bis beidseitig, unterschiedlichen Ausmaßes.
Abflachung des Linsenäquators : Aufgrund eines Zonuladefekts. Unter Mydriasis beobachtbar.
Lid
Innerer Defekt des Oberlids : Vollschichtiger Gewebedefekt.
Assoziation mit systemischen Fehlbildungen : Manchmal isoliert, kann aber mit systemischen Fehlbildungen einhergehen.
Ein isoliertes Ziliarkörperkolobom ist selten; es wird häufig in Kontinuität mit einem großen Aderhautkolobom gefunden.
Q
Führt ein Kolobom immer zu einer Sehverschlechterung?
A
Die Sehschärfe reicht von keiner Lichtwahrnehmung bis normal. Ist das Kolobom auf die Iris beschränkt, bleibt das Sehvermögen oft erhalten. Bei Beteiligung der Makula oder des Sehnervs ist die Sehschärfe tendenziell schlecht.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Hauptursache für ein Kolobom ist der unvollständige Verschluss der embryonalen Spalte.
Entwicklungsprozess
Abschnitt betitelt „Entwicklungsprozess“Die embryonale Spalte (Augenbecherspalte) bildet sich in der 4. Schwangerschaftswoche und ist in der 5. Woche vollständig. Der Verschluss beginnt in der 6. Woche und ist in der 7. Woche abgeschlossen. Wird dieser Verschlussprozess aus irgendeinem Grund gestört, entsteht ein Kolobom. Auch eine Beteiligung von Vitamin A wird vermutet.
Assoziierte Gene
Abschnitt betitelt „Assoziierte Gene“Mehrere Gene, die an der Entstehung von Kolobomen beteiligt sind, wurden identifiziert.
| Gen | Assoziierte Erkrankung/Phänotyp |
|---|---|
| PAX2 | Nieren-Kolobom-Syndrom5) |
| CHD7 | CHARGE-Syndrom |
| FZD5 | Symptomatisches okuläres Kolobom + Mikrokornea6) |
| TENM3 | MCOPS15 (Mikrokornea + Entwicklungsverzögerung) 8) |
| FAT1 | Kolobom + Nephropathie 9) |
| YAP1 | Kolobom-assoziiert |
| ABCB6 | Kolobom-assoziiert |
| SALL2 | Kolobom-assoziiert |
Assoziierte Syndrome
Abschnitt betitelt „Assoziierte Syndrome“Ein Kolobom kann mit folgenden systemischen Syndromen einhergehen.
- CHARGE-Syndrom : Durch CHD7-Genmutation verursachtes multiples Fehlbildungssyndrom. Gekennzeichnet durch Kolobom, Herzfehler, Choanalatresie, Wachstumsverzögerung, Genitalhypoplasie und Ohranomalien.
- Aicardi-Syndrom : Trias aus Balkenmangel, BNS-Krämpfen und Aderhautkolobom.
- Goldenhar-Syndrom und Treacher-Collins-Syndrom : Kraniofaziale Entwicklungsstörungen, die mit einem Lid- oder Iriskolobom einhergehen können.
Q
Was ist das CHARGE-Syndrom?
A
Es handelt sich um ein multiples Fehlbildungssyndrom, das durch eine Mutation im CHD7-Gen verursacht wird. Der Name setzt sich aus den Anfangsbuchstaben von Kolobom (C), Herzfehler (H), Choanalatresie (A), Wachstums- und Entwicklungsverzögerung (R), Genitalhypoplasie (G) und Ohranomalien (E) zusammen. Die Diagnose basiert auf einer Kombination dieser Befunde.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Augenärztliche Untersuchung
Abschnitt betitelt „Augenärztliche Untersuchung“- Ophthalmoskopie : Unverzichtbar zur Beurteilung von Aderhaut-, Netzhaut- und Sehnervkolobomen. Wird unter Pupillenerweiterung durchgeführt.
- Spaltlampenmikroskopie : Zur Beurteilung von Iris- und Linsenkolobomen.
- OCT (Optische Kohärenztomographie) : Nützlich für die detaillierte Beurteilung der Netzhautstruktur. Kann die strukturelle Beteiligung der Makula beurteilen.
- Ultraschall (Echographie) : Wird bei schlechter Funduseinsicht oder zur Suche nach Netzhautablösung eingesetzt.
- Ultraschallbiomikroskopie (UBM) : Nützlich zur Beurteilung der Vorderabschnittsstrukturen. Wird auch zur Bestätigung von Skleradefekten verwendet1).
- Kopf-MRT/CT : Notwendig zur Beurteilung von Sehnervkolobomen und Komplikationen des zentralen Nervensystems.
Gentests
Abschnitt betitelt „Gentests“Umfassende Gentests wie die Exomsequenzierung (WES) werden durchgeführt, aber die Diagnoserate liegt unter 30 %6).
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“Ein Kolobom erfordert je nach Lokalisation die Abgrenzung zu folgenden Erkrankungen.
| Lokalisation | Wichtigste Differenzialdiagnosen |
|---|---|
| Augenlid | Amnionbandsyndrom, Trauma |
| Iris | Aniridie, traumatische Iridodialyse |
| Sehnerv | Morning-Glory-Syndrom, Optikushypoplasie |
5. Standardtherapie
Abschnitt betitelt „5. Standardtherapie“Es gibt keine kausale Therapie für Kolobome; die Behandlung besteht aus symptomatischen Maßnahmen und Komplikationsmanagement je nach Lokalisation.
Lidkolobom
Abschnitt betitelt „Lidkolobom“- Hornhautschutz : Vorbeugung von Hornhauttrockenheit durch Gleitmittel (künstliche Tränen).
- Chirurgische Reparatur : Lidrekonstruktion durch End-zu-End-Naht oder Hautlappen.
- Amblyopieprävention : Bei Kindern ist eine frühzeitige Amblyopiebehandlung wichtig.
Iris- und Linsenkolobom
Abschnitt betitelt „Iris- und Linsenkolobom“- Refraktionskorrektur : Korrektur durch Brille oder Kontaktlinsen.
- Kataraktoperation : Bei Katarakt in Verbindung mit einem Linsenkolobom wird eine Intraokularlinse (IOL) eingesetzt. Aufgrund des Zonuladefekts ist die Verwendung eines Kapselspannrings (CTR) sinnvoll4).
Castilla-Martinez et al. (2024) führten bei einem Fall von Iris-, Linsen- und Zonulakolobom mit Katarakt eine Femtosekundenlaser-Kataraktoperation (FLACS) in Kombination mit einer Pupilloplastik und CTR-Einlage durch. Die postoperative Sehschärfe verbesserte sich auf logMAR 0,24).
Aderhaut- und Netzhautkolobom
Abschnitt betitelt „Aderhaut- und Netzhautkolobom“- Amblyopiebehandlung : Bei Kindern wird eine Amblyopiebehandlung durch Okklusion des gesunden Auges durchgeführt.
- Netzhautablösungsüberwachung : Regelmäßige Kontrollen alle 6–12 Monate werden empfohlen. Die Inzidenz einer Netzhautablösung ist mit 23–40 % hoch7).
- Prophylaktische Laserphotokoagulation : Eine prophylaktische Laserung der Kolobomränder kann in Betracht gezogen werden.
Sehnervenkolobom
Abschnitt betitelt „Sehnervenkolobom“Beim Sehnervenkolobom verzweigen sich aufgrund einer Hypoplasie der Lamina cribrosa die zentrale Netzhautarterie und -vene bereits hinter der Papille, und die Netzhautgefäße entspringen an mehreren Stellen am Papillenrand. Unterhalb der Papille findet sich häufig eine Aderhaut-Netzhaut-Atrophie infolge eines unvollständigen Verschlusses der embryonalen Spalte.
- Seröse Netzhautablösung : Es besteht kein Konsens über die Behandlungsstrategie; einige Fälle bilden sich spontan zurück.
- Rhegmatogene Netzhautablösung : Eine Operation (Vitrektomie und Photokoagulation um die Exkavation) ist erforderlich. Ursache der Netzhautablösung kann ein Loch in der Exkavation oder eine Verbindung zwischen Exkavation und Subarachnoidalraum mit Liquorfluss sein.
Q
Wie wird eine Netzhautablösung bei einem Auge mit Kolobom behandelt?
A
Bei rhegmatogener Netzhautablösung wird eine Vitrektomie durchgeführt. Chirurgische Techniken wie die Netzhautwiederanlage mit Fibrinkleber 7) und Endolaserkoagulation mit Gastamponade 3) wurden beschrieben. Bei seröser Netzhautablösung kann eine spontane Rückbildung auftreten, und die Behandlungsstrategie wird individuell festgelegt.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen“Bildung und Verschluss der embryonalen Spalte
Abschnitt betitelt „Bildung und Verschluss der embryonalen Spalte“Der Augenbecher bildet sich in der 4. Embryonalwoche aus dem Neuroektoderm. Auf der ventralen Seite des Augenbechers entsteht eine embryonale Spalte (Augenbecherspalte), durch die die Arteria hyaloidea verläuft. Diese Spalte ist in der 5. Woche vollständig ausgebildet und beginnt sich ab der 6. Woche zu schließen. Der Verschluss beginnt in Äquatornähe und schreitet nach vorne (zur Iris hin) und nach hinten (zum Sehnerv hin) fort; er ist in der 7. Woche abgeschlossen.
Am Verschlussprozess ist die epithelial-mesenchymale Transition (EMT) beteiligt. Die Neuroretina-Epithelzellen am Rand der embryonalen Spalte bauen die Basalmembran ab, erwerben einen mesenchymalen Phänotyp und fusionieren. Eine Störung dieses Prozesses führt zur Entstehung eines Koloboms.
Molekulare Mechanismen
Abschnitt betitelt „Molekulare Mechanismen“Das FZD5-Gen kodiert für einen Rezeptor des Wnt-Signalwegs. Funktionsverlustmutationen von FZD5 verursachen eine Anomalie der Wnt-Signalgebung, die zu einem unvollständigen Verschluss der embryonalen Spalte und einer Mikrokornea führt 6).
Auch Neuralleistenzellen (NCC) sind an der Entstehung von Kolobomen beteiligt. NCC differenzieren sich zu mesenchymalen Gewebe um den Augenbecher und spielen eine wichtige Rolle beim Verschluss der embryonalen Spalte 2). Eine Störung der NCC-Migration führt zu Entwicklungsanomalien von Iris und Aderhaut.
Lokalisationsspezifische Mechanismen
Abschnitt betitelt „Lokalisationsspezifische Mechanismen“- Iriskolobom: entsteht durch einen unvollständigen Verschluss des vorderen Endes der embryonalen Spalte. Typischerweise zeigt sich ein schlüssellochförmiger Defekt im unteren nasalen Quadranten.
- Aderhautkolobom: beruht auf einem unvollständigen Verschluss des mittleren Teils der embryonalen Spalte. Das retinale Pigmentepithel und die Aderhaut fehlen, sodass die Sklera durchscheint.
- Sehnervkolobom: entsteht durch einen unvollständigen Verschluss des hinteren Endes der embryonalen Spalte. Es wird als vergrößerte Exkavation der Papille beobachtet.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Identifizierung neuer ursächlicher Gene
Abschnitt betitelt „Identifizierung neuer ursächlicher Gene“Cortes-Gonzalez et al. (2024) berichteten, dass eine homozygote Missense-Mutation in FZD5 (p.M160V) symptomatisches okuläres Kolobom und Mikrokornea verursacht 6). Es zeigt einen rezessiven Erbgang, und die funktionelle Analyse bestätigte eine Beeinträchtigung der ligandenabhängigen Aktivierung des Wnt-Signalwegs. Die genetische Diagnoserate für Kolobome liegt unter 30 %, und die Identifizierung neuer ursächlicher Gene wird voraussichtlich die Diagnose verbessern.
Zhou et al. (2022) berichteten, dass compound-heterozygote Mutationen im TENM3-Gen MCOPS15 (Mikrokornea, Iris-Choroidea-Kolobom, globale Entwicklungsverzögerung) verursachen 8). TENM3 kodiert ein Transmembranprotein, das an Zelladhäsion und Neurogenese beteiligt ist.
Esmaeilzadeh et al. (2022) berichteten, dass Mutationen im FAT1-Gen in einer iranischen Familie mit Iris-Kolobom und Nephropathie identifiziert wurden 9). FAT1 ist ein Mitglied der Cadherin-Superfamilie, das an Zellpolarität und Gewebemorphogenese beteiligt ist.
Hu et al. (2024) berichteten, dass eine Frameshift-Mutation c.76delG in PAX2 in einer Familie mit fokal-segmentaler Glomerulosklerose (FSGS) identifiziert wurde 5). Dieser Befund deutet darauf hin, dass das phänotypische Spektrum des renalen Kolobom-Syndroms breiter ist als bisher angenommen.
Neue chirurgische Techniken
Abschnitt betitelt „Neue chirurgische Techniken“Jain et al. (2024) berichteten über einen Fall von kolobomassoziierter Netzhautablösung, der mit einer Retinopexie unter Verwendung von Fibrinkleber behandelt wurde 7). Die Technik besteht darin, Fibrinkleber um den Netzhautriss am Rand des Koloboms aufzutragen, um die Adhäsion zu verstärken; die endgültige Sehschärfe verbesserte sich auf 20/50.
Ratra et al. (2023) berichteten über einen Fall eines atypischen Aderhautkoloboms, das durch eine posttraumatische Skleralfistel kompliziert wurde und erfolgreich mit Vitrektomie, endokularer Photokoagulation und Gastamponade behandelt wurde 3).
Scemla et al. (2021) berichteten über einen Fall eines 19-jährigen Mannes mit transskleraler Filtration an der Stelle eines Aderhautkoloboms, die zu einer Hypotonie (4 mmHg) führte 1). Die Ultraschallbiomikroskopie bestätigte einen Skleradefekt. Die spontane Erholung erfolgte innerhalb von 6 Wochen, der Augeninnendruck betrug 11 mmHg und die Sehschärfe blieb bei 1,0.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Scemla B, Duroi Q, Duraffour P, Souedan V, Brezin AP. Transscleral filtration revealing a chorioretinal coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101003.
- Rajshri H, Nagesha CK, Arthi M. Combined choroidal vitiligo and retinochoroidal coloboma. BMJ Case Rep. 2023;16:e253854.
- Ratra D, Mohan S, Nadig R, Kashyap H. The deceptive coloboma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(6):2632.
- Castilla-Martinez G, Fernandez-Martinez C, Pardo-Lopez S, Toledano-Martos R, Hernandez-Artola F. FLACS combined with pupiloplasty in iris-lens coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102039.
- Hu X, Lin W, Luo Z, Zhong Y, Xiao X, Tang R. Frameshift Mutation in PAX2 Related to FSGS. Mol Genet Genomic Med. 2024;12:e70006.
- Cortes-Gonzalez V, Rodriguez-Morales M, Ataliotis P, et al. Homozygosity for a hypomorphic mutation in FZD5 causes syndromic ocular coloboma with microcornea. Hum Genet. 2024;143:1509-1521.
- Jain KS, Upadhyaya A, Raval VR. Fibrin-glue-assisted retinopexy for coloboma-associated retinal detachment. Indian J Ophthalmol. 2024.
- Zhou Y, Xu K, Gu W, Huang Y. TENM3 pathogenic variants causing microcornea, iris and choroidal coloboma, and global developmental delay. Mol Genet Genomic Med. 2022;10:e1948.
- Esmaeilzadeh E, Ghaderi Z, Moradi A, Khorram Khorshid HR. Causative gene mutation in coloboma and nephropathy. CEN Case Rep. 2022;11:404-407.