Kapselstützvorrichtungen (Kapselspannring und -segment)
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was sind Kapselstützvorrichtungen?
Abschnitt betitelt „1. Was sind Kapselstützvorrichtungen?“Kapselstützvorrichtungen (capsular support devices) sind eine Gruppe von Instrumenten, die bei der Kataraktoperation verwendet werden, um die Stabilität des Kapselsacks bei Augen mit schwachen oder gerissenen Zonulafasern (Stützfasern, die den Ziliarkörper mit der Linse verbinden) zu gewährleisten.
Bei Vorliegen einer Zonulaschwäche kann es während der Phakoemulsifikation (PEA) zu einer Instabilität des Kapselsacks kommen, was das Risiko eines hinteren Kapselrisses, eines Glaskörperprolapses und eines Kerndrop erhöht. Kapselstützvorrichtungen verhindern diese intraoperativen Komplikationen und ermöglichen die intrakapsuläre Fixierung der Intraokularlinse (IOL). Ohne diese Vorrichtungen musste früher auf die extrakapsuläre (ECCE) oder intrakapsuläre (ICCE) Linsenextraktion zurückgegriffen werden.
Die wichtigsten Vorrichtungen sind die folgenden vier Typen.
- Standard-CTR (Kapselspannungsring): C-förmiger Ring aus PMMA. Kann nach der Operation im Kapselsack verbleiben. Von der Krankenkasse erstattungsfähig.
- Modifizierter CTR (M-CTR / Cionni-Ring): CTR mit Öse zur Skleranaht. Wird bei schweren oder fortschreitenden Fällen verwendet.
- Kapseldehnungssegment (CTS) : Teilring aus PMMA mit einem Bereich von 90–120°. Auch bei Kapselruptur verwendbar.
- Kapselretentionshaken (capsular retention hook) : Entfernbare Vorrichtung zur vorübergehenden Stabilisierung des Kapselsacks während der Operation.
Der Standard-CTR wird am Ende der Operation im Kapselsack belassen. Bei Augen mit fortschreitender Zonulaerkrankung kann sich der IOL-CTR-Komplex postoperativ subluxieren, sodass eine langfristige Nachsorge erforderlich ist.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Die Zonulaschwäche selbst ist oft symptomarm. Bei fortgeschrittener Schwäche können folgende Symptome auftreten.
- Sehverschlechterung und Doppelbilder : Bei fortschreitender Linsensubluxation können mehrere brechende Flächen auf der Sehachse entstehen, was zu Doppelbildern und Sehverlust führt.
- Augenschmerzen und Kopfschmerzen : Eine subluxierte Linse kann einen Pupillarblock verursachen, der zu einem akuten Winkelblockglaukom mit starken Augenschmerzen und Kopfschmerzen führt.
Murakami et al. (2024) berichteten über eine 68-jährige Frau, bei der sich der IOL-CTR-Komplex 28 Monate nach Kataraktoperation nach vorne luxierte. Der luxierte Komplex drückte auf die Iris, verursachte einen Pupillarblock und ein akutes Winkelblockglaukom mit einem Augeninnendruck von 80 mmHg. Die Vorderabschnitts-OCT zeigte eine Vorwölbung der Iris und eine anteriore Verlagerung des IOL-CTR-Komplexes2).
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Präoperativ wird die Zonulaschwäche anhand folgender Befunde beurteilt.
- Phakodonesis : Bewegung der Linse bei Augenbewegungen.
- Iridodonesis : Zittern der Iris bei Augenbewegungen.
- Seitendifferenz der Vorderkammertiefe : Unterschiedliche Tiefe zwischen beiden Augen lässt auf eine Schwäche schließen.
- Linsensubluxation: Wenn der Zinn-Zonula-Riss fortschreitet, verschiebt sich die Linse.
- Asymmetrie des Kammerwinkels: Die Gonioskopie kann eine Asymmetrie des Kammerwinkels zeigen.
Intraoperativ wird die Zonulainsuffizienz oder -ruptur häufig anhand der folgenden Anzeichen bemerkt.
- Verformung des Kapselsacks bei der Vorderkapselpunktion: Beim Versuch, die Vorderkapsel mit einem Zystotom zu punktieren, entsteht eine tiefe Falte von der Punktionsstelle zum Äquator.
- Bewegung der Linse während der CCC: Während der Vorderkapsulotomie bewegt sich die gesamte Linse.
- Abnorme Linsenoszillation während der PEA: Beim Rillen und Spalten des Kerns treten stärkere Oszillationen als üblich auf.
Es ist nicht selten, dass die Zonulainsuffizienz erst intraoperativ bemerkt wird. Es wird empfohlen, sofort nach Erkennen ein Kapselstützinstrument zu verwenden, bevor sich die Zonulainsuffizienz oder -ruptur verschlechtert.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Ursachen der Zonulainsuffizienz werden in angeborene und erworbene unterteilt. Bei der präoperativen Beurteilung ist es wichtig, die folgenden Risikofaktoren zu überprüfen.
Nachfolgend sind die Risikofaktoren zusammengefasst.
| Risikokategorie | Typische Anamnese und Befunde |
|---|---|
| Systemische Erkrankungen | Marfan-Syndrom, Homocystinurie, Weill-Marchesani-Syndrom |
| Augenerkrankungen | Exfoliationssyndrom, Retinitis pigmentosa, Uveitis, hohe Myopie |
| Trauma oder Operationsvorgeschichte | Augentrauma, Vitrektomie, filtrierende Glaukomoperation, radiale Keratotomie |
| Sonstiges | Alter, angeborene Erkrankungen, atopische Dermatitis |
Das Exfoliationssyndrom (Pseudoexfoliationssyndrom, XFS) ist einer der wichtigsten Risikofaktoren. Lysosomale Enzyme in der Exfoliationssubstanz, die von Ziliarkörperepithel und Linsenepithel produziert werden, fördern den Abbau der Zonulafasern (Zinn’sche Zonula), und die Schwächung ist fortschreitend. Bei der extrakapsulären Linsenextraktion wurde berichtet, dass XFS-Augen im Vergleich zu gesunden Augen 4-mal häufiger Zonularupturen aufweisen. Zonuladialyse (ZD) tritt bei bis zu 2,0 % der Niedrigrisikofälle und bei bis zu 9,0 % der Hochrisikopatienten mit Vitrektomie-Vorgeschichte auf 3).
Die ESCRS-Leitlinien nennen als Risikofaktoren für Zonuladialyse: Exfoliationssyndrom, hohe Myopie, Trauma, Kataraktoperation, Vitrektomie, intravitreale Injektionen, harter Kernkatarakt und Retinitis pigmentosa 3).
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Der Grad der Zonulaschwäche wird durch eine multidisziplinäre Beurteilung vor und nach der Operation bestimmt.
Präoperative Beurteilung
Abschnitt betitelt „Präoperative Beurteilung“- Spaltlampenuntersuchung : Überprüfung auf Pupillenunregelmäßigkeiten, Ablagerungen von Exfoliationsmaterial und Asymmetrie der Vorderkammertiefe. Bei Trauma- oder Operationsvorgeschichte auf Linsenzittern bei Augenbewegungen achten.
- Vergleich von sitzender und liegender Position : Es ist wichtig, die Positionsänderung der Linse bei Lagewechsel zu überprüfen.
- Gonioskopie: Beurteilung der Asymmetrie des Kammerwinkels.
- Ultraschallbiomikroskopie (UBM) und Vorderabschnitts-OCT: Nützlich zur Visualisierung des anatomischen Zustands der Zonulafasern. Wird auch zur Beurteilung der anterioren Verlagerung des subluxierten Linsen-CTR-Komplexes verwendet 2).
Klassifikation der Zonulainsuffizienz
Abschnitt betitelt „Klassifikation der Zonulainsuffizienz“In Japan wird die „Zinn-Zonula-Insuffizienz-Klassifikation (ZW-Klassifikation) basierend auf der Linsenbewegung während der vorderen Kapsulotomie“ verwendet. Das Gerät wird je nach Stadium von ZW Grad 2 (leichte Insuffizienz) bis ZW Grad 4 (schwere Insuffizienz/Subluxation) ausgewählt.
Indikationskriterien
Abschnitt betitelt „Indikationskriterien“Das verwendete Instrument wird entsprechend dem Grad der Insuffizienz ausgewählt.
- Leicht bis mittelschwer (Riss von etwa 1/3 des Umfangs oder weniger): Nur Standard-CTR.
- Riss von 4 Stunden oder mehr / fortschreitende Insuffizienz: M-CTR oder CTS (Skleranaht-Typ) erforderlich.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Auswahl der chirurgischen Hilfsgeräte
Abschnitt betitelt „Auswahl der chirurgischen Hilfsgeräte“Die Operation bei Zonulainsuffizienz oder -riss ist anspruchsvoll. Es wird als äußerst wichtig erachtet, „diese Befunde so früh wie möglich zu erkennen und die geeignete Maßnahme zu wählen“. Der Schlüssel liegt darin, das Gerät frühzeitig einzusetzen, bevor sich die Insuffizienz oder der Riss verschlimmert.
Es gibt drei Arten von Hilfsgeräten für die Linsenchirurgie, die jeweils unterschiedliche Eigenschaften aufweisen.
| Eigenschaft | Irisretraktor | Kapselspreizer | Kapselspannring (CTR) |
|---|---|---|---|
| Kapselerweiterung | × (keine) | ○ (teilweise) | ◎ (zirkumferenziell) |
| Kapselunterstützung | ○ (punktuelle Unterstützung) | ◎ (flächige Unterstützung) | × (keine) |
| Postoperative Retention | Nicht möglich (Entfernung erforderlich) | Nicht möglich (Entfernung erforderlich) | Möglich |
| Krankenkassenabdeckung | Nein | Nein | Ja |
Standard-CTR (Kapselspannring)
Abschnitt betitelt „Standard-CTR (Kapselspannring)“Material/Form: Offener C-förmiger Ring aus PMMA mit stumpfen Ösen (kleinen Löchern) an beiden Enden. Im Kapselsack platziert, übt er eine Zentrifugalkraft aus und verteilt die Spannung von gesunden Zonulabereichen auf schwache/defekte Bereiche um.
Indikationen in Japan (Richtlinien zur Verwendung des Kapselspannrings, Version März 2014):
- (1) Zonularuptur von etwa 1/3 des Umfangs oder weniger
- (2) Leichte bis mittelschwere Zonulaschwäche
Absolute Kontraindikationen: Vorder- oder Hinterkapsel beschädigt oder Verdacht auf Beschädigung. Die Zentrifugalkraft des Rings auf den Sack kann den Riss vergrößern.
Zeitpunkt der CTR-Insertion: Es gibt drei Muster: „Frühinsertion“ (nach CCC, vor der Phakoemulsifikation), „Zwischeninsertion“ (während Phakoemulsifikation und Kortikalissaugung) und „Spätinsertion“ (vor oder nach IOL-Insertion). Der Ring sollte idealerweise „so früh wie nötig, aber so spät wie möglich“ eingesetzt werden. Eine frühe Insertion ermöglicht eine frühe Stabilisierung des Sacks, kann aber die Kortikalisentfernung erschweren.
Größenauswahl: Ein Ring geeigneter Größe hat leicht überlappende Enden. Die Größe wird anhand des Weiß-zu-Weiß-Abstands (white-to-white) und der Achslänge ausgewählt. Da ein großer Ring keine offensichtlichen Nachteile hat, ist es nicht unvernünftig, den größten verfügbaren Ring zu verwenden.
Anzahl der Kapselexpander (capsule expander / CE)
Abschnitt betitelt „Anzahl der Kapselexpander (capsule expander / CE)“Der Kapselexpander (CE) ist ein intraoperatives Instrument, das während der PEA verwendet wird, um den Kapselsack flächig zu stützen. Die empfohlene Anzahl ist wie folgt:
- Lokale Zonulaschwäche/-ruptur (Trauma usw.): Etwa 2 im betroffenen Bereich.
- Zirkumferentielle Schwäche (Alter, Exfoliationssyndrom usw.): 4 im 90°-Abstand.
- Fälle mit bereits bestehender Linsensubluxation: 5.
Modifizierter CTR (M-CTR / Cionni-Ring)
Abschnitt betitelt „Modifizierter CTR (M-CTR / Cionni-Ring)“Der M-CTR ist ein offener Ring aus PMMA, der für die Sklerafixation des CTR modifiziert wurde, entwickelt von Cionni et al. Er hat in der Ringmitte eine 0,25 mm nach vorne ragende Ösenhalterung zur Nahtfixation und wird mit 9-0 Polypropylenfaden oder CV-8 GoreTex-Faden an der Sklera fixiert.
Indikationen:
- Zonulafaserriss von 4 Stunden oder mehr
- Progressive Zonulaerkrankung (XFS, Marfan-Syndrom usw.)
Hauptindikationen für die M-CTR-Fixation (basierend auf Berichten): Marfan-Syndrom (40,3 %), idiopathische Zonulainsuffizienz (27,2 %), posttraumatisch (22,8 %)4). Eine Verbesserung der Sehschärfe nach Nahtfixation wird in bis zu 75,4 % der Fälle berichtet4).
Kapselspannsegment (CTS)
Abschnitt betitelt „Kapselspannsegment (CTS)“Das CTS ist ein teilweiser offener Ring aus PMMA, der die Form eines halbierten M-CTR hat. Es kann den Kapselsack über einen Bereich von 90–120° stabilisieren. Die Vorteile gegenüber dem M-CTR sind:
- Keine rotierende Einführung erforderlich
- Auch bei Vorder- oder Hinterkapselruptur verwendbar
- Sowohl zur intraoperativen Stabilisierung als auch zur postoperativen Fixation verwendbar
- Geringeres Risiko, die Kortikalis zwischen CTS und Kapselwand einzuklemmen als bei einem CTR
- Mehrere können im selben Auge verwendet werden
Solmaz et al. (2023) berichteten über eine 35-jährige Frau mit sekundärem Winkelblockglaukom assoziiert mit Mikrosphärophakie. Ein Standard-CTR (Morcher, Typ 13) und zwei Ahmed-CTS wurden mit 9-0-Polypropylenfaden skleral fixiert, und eine IOL wurde im Kapselsack platziert. Einen Monat postoperativ war die IOL in korrekter Position, die Vorderkammertiefe normal und der Augeninnendruck 10–12 mmHg1).
Solmaz et al. (2023) berichteten, dass die „Dual-Support-Methode“ mit Kombination eines CTR und zweier CTS Vorteile bietet: intrakapsuläre IOL-Fixation, Verhinderung von IOL-Dezentrierung, Hemmung der Vorderkapselkontraktion und Reduzierung des Risikos einer Luxation des Kapselkomplexes1).
Auswahl der IOL-Fixationsmethode
Abschnitt betitelt „Auswahl der IOL-Fixationsmethode“- Leichte bis mittelschwere Zonulainsuffizienz, nicht fortschreitender Riss ≤ 90° : Wenn die PEA mit Hilfsmitteln der Linsenchirurgie abgeschlossen werden kann, wird der Kapselsack erhalten, die IOL im Sack fixiert und ein CTR eingesetzt.
- Fortschreitende Insuffizienz (Alter, Pseudoexfoliationssyndrom), schwere zirkumferenzielle Insuffizienz, Riss > 90° : Der Kapselsack wird entfernt und eine Sulcus-ciliaris-Naht oder eine intrasclerale Fixation gewählt.
Allein mit einem Standard-CTR besteht bei Augen mit fortschreitenden Zonulaerkrankungen wie Pseudoexfoliationssyndrom oder Marfan-Syndrom das Risiko einer postoperativen Subluxation oder Dislokation des IOL-Kapsel-CTR-Komplexes. Bei Augen mit fortschreitender Erkrankung oder ausgedehnten Rissen wird die Verwendung eines genähten M-CTR oder CTS empfohlen.
6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese“Mechanismen der Zonulainsuffizienz
Abschnitt betitelt „Mechanismen der Zonulainsuffizienz“Die Zonula Zinnii (Zonula ciliaris) sind transparente Faserbündel, die den Ziliarkörper mit dem Linsenäquator verbinden und für Akkommodation und Fixation der Linse verantwortlich sind. Mit zunehmendem Alter nimmt die Elastizität der Fasern ab und die Insuffizienz schreitet fort.
Beim Pseudoexfoliationssyndrom (XFS) lagert sich fibrilläres Pseudoexfoliationsmaterial, das von Ziliarepithelzellen und Linsenepithelzellen produziert wird, auf den Zonulafasern ab. Lysosomale Enzyme in diesem Material fördern den Abbau der Zonulatrix, was zu fortschreitender Insuffizienz und Rissen führt. Die durch XFS verursachte Insuffizienz ist fortschreitend und geht häufig mit schlechter Pupillenerweiterung und Glaukom einher.
Beim Marfan-Syndrom und der Homocystinurie führt eine genetische Anomalie des Fibrillin-1 zu einer qualitativen Anomalie der Hauptbestandteile der Zonula, was zu ausgedehnten Zonuladefekten und Linsenluxation führt.
Bei der Mikrosphärophakie sind die Zonulafasern hypoplastisch, verlängert und geschwächt, und die kleine kugelförmige Linse ist nach vorne verlagert, was leicht zu einem Pupillarblock und einem Winkelblockglaukom führen kann 1).
Wirkmechanismus des CTR
Abschnitt betitelt „Wirkmechanismus des CTR“Wenn der CTR in den Kapselsack eingesetzt wird, übt er aufgrund der Elastizität des Rings eine gleichmäßige nach außen gerichtete Zentrifugalkraft auf den Sack aus. Dadurch wird die Last von gesunden Zonulabereichen auf schwache oder defekte Bereiche umverteilt, wodurch die übermäßige Spannungskonzentration auf die schwachen Teile reduziert wird. Darüber hinaus verringert die Aufrechterhaltung der runden Form des Sacks das Risiko einer versehentlichen Aspiration während der Kortikalissaspiration und unterstützt die Zentrierung der IOL. Postoperativ trägt es auch zur Vorbeugung einer Kapselphimose bei.
Nahtfixationsvorrichtungen und Nahtbruch
Abschnitt betitelt „Nahtfixationsvorrichtungen und Nahtbruch“M-CTR und CTS fixieren den Kapselkomplex durch Skleranaht an der Augenwand. Allerdings stellen der langfristige biologische Abbau und der mechanische Verschleiß des Nahtmaterials (9-0 Polypropylen) ein Problem dar. Die Analyse mittels Rasterelektronenmikroskopie (REM) zeigt einen Oberflächenabbau des Polypropylenfadens im Skleratunnel, und der chronische Verschleiß durch die scharfe Kante der M-CTR-Öse wird als Hauptursache für den Nahtbruch angesehen 4). Der im Sklera gelegene Teil des Fadens ist vom stetigen Fluss des Kammerwassers isoliert und daher weniger anfällig für chemischen Abbau, während die physikalische Reibung mit der intraokularen Öse den Faden schädigt 4).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven“Verbesserung des M-CTR-Nahtbruchs
Abschnitt betitelt „Verbesserung des M-CTR-Nahtbruchs“Derzeit wird zur Verringerung des Risikos eines Nahtbruchs über die Verwendung von CV-8 GoreTex (Off-Label-Use) oder den Wechsel zu 8-0 Polypropylen berichtet. Darüber hinaus werden Designänderungen zur Glättung der Kante der M-CTR-Öse vorgeschlagen, und es wurden Verbesserungsempfehlungen an den Hersteller gegeben 4). In-vitro-Tests zum Vergleich der Verschleißfestigkeit von Nahtmaterial und intraokularer Gerätekante werden als zukünftige Herausforderung angesehen 4).
Neue Indikationen mit CTR
Abschnitt betitelt „Neue Indikationen mit CTR“CTR wird auch zur Reparatur von Zyklodialyse-Spalten (cyclodialysis cleft) eingesetzt. Petersen et al. (2021) berichteten über einen 38-jährigen Mann mit traumatischer Zyklodialyse, der mittels Phakoemulsifikation, CTR-Platzierung, Intraokularlinsenimplantation, Vitrektomie und 22% SF6-Gastamponade (Kombinationsoperation) behandelt wurde. Die Hypotonie löste sich etwa einen Monat nach der Operation (postoperativ 14 mmHg), und der BCVA verbesserte sich nach drei Monaten auf 20/25 5). Als Mechanismus wird vermutet, dass der CTR-gestützte Kapselsack in Synergie mit dem Gasdruck den Ziliarkörper gegen den Sklerasporn drückt 5).
Fischschwanzmethode
Abschnitt betitelt „Fischschwanzmethode“Eine kürzlich berichtete „Fischschwanzmethode“ (fish tail method) erfordert keine herkömmliche Injektor- oder Rotationseinführung und könnte die Belastung der Zonulafasern verringern.
Bei einem Nahtbruch subluxiert oder luxiert der durch die Naht fixierte Kapselkomplex einschließlich M-CTR oder CTS und IOL. Es kommt zu Sehverschlechterung, Doppelbildern und IOL-Dezentrierung, und selten kann der IOL-CTR-Komplex nach vorne wandern, einen Pupillarblock verursachen und ein akutes Winkelblockglaukom auslösen 2). Eine sofortige augenärztliche Untersuchung ist erforderlich.
8. Referenzen
Abschnitt betitelt „8. Referenzen“-
Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.
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Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.
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ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.
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Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.
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Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.