Dispositivos de Suporte Capsular (Anel e Segmento de Expansão Capsular)

Pontos-chave em Resumo

Resumo da Doença

• Os dispositivos de suporte capsular são um grupo de instrumentos usados para estabilizar o saco capsular durante a cirurgia de catarata em olhos com fragilidade ou ruptura das zônulas (ligamentos de Zinn).
• Os quatro principais instrumentos são: CTR padrão, CTR modificado (Anel de Cionni), Segmento de Expansão Capsular (CTS) e Gancho de Suporte Capsular.
• A indicação do CTR limita-se a rupturas zonulares de cerca de 1/3 da circunferência (3-4 horas) ou fragilidade leve a moderada.
• Para rupturas maiores que 4 horas ou doença zonular progressiva, é necessário M-CTR ou CTS com sutura escleral.
• Síndrome de esfoliação (pseudoesfoliação), trauma e síndrome de Marfan são os principais fatores de risco para fragilidade zonular.
• Subluxação ou luxação tardia do complexo IOL-saco capsular tem sido relatada, e o uso de dispositivos suturados é recomendado em doença zonular progressiva.
• No Japão, as indicações para uso do CTR são estabelecidas pelas “Diretrizes para Uso do Anel de Expansão do Saco Capsular (versão março de 2014)“.

1. O que são Dispositivos de Suporte Capsular

Os dispositivos de suporte capsular (capsular support devices) são um grupo de instrumentos para garantir a estabilidade do saco capsular durante a cirurgia de catarata em olhos com fragilidade ou ruptura das zônulas (fibras de suporte que conectam o corpo ciliar ao cristalino).

Quando há fragilidade zonular, ocorre oscilação do saco capsular durante a facoemulsificação (PEA), aumentando o risco de ruptura capsular posterior, prolapso vítreo e queda do núcleo. Os dispositivos de suporte capsular previnem essas complicações intraoperatórias e permitem a fixação da LIO dentro do saco capsular. Sem o uso desses dispositivos, no passado era necessário optar pela extração extracapsular (ECCE) ou intracapsular (ICCE) da catarata.

Os principais dispositivos incluem os quatro tipos a seguir:

• CTR padrão (anel de tensão capsular): Anel em forma de C de PMMA. Pode ser deixado no saco capsular após a cirurgia. Coberto pelo seguro.
• CTR modificado (M-CTR / Anel de Cionni): CTR com ilhós para sutura escleral. Usado em casos graves ou progressivos.
• Segmento de Expansão Capsular (CTS): Anel parcial de PMMA com cobertura de 90-120°. Pode ser usado também em casos de ruptura capsular.
• Gancho de Retenção Capsular (capsular retention hook): Instrumento removível usado temporariamente durante a cirurgia para estabilizar o saco capsular.

Q O CTR permanece dentro do olho após a cirurgia de catarata?

A

O CTR padrão é deixado dentro do saco capsular ao final da cirurgia. Em olhos com doença zonular progressiva, o complexo LIO-CTR pode subluxar após a cirurgia, sendo necessário acompanhamento a longo prazo.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Sintomas Subjetivos

A fraqueza zonular frequentemente é assintomática. Quando se torna grave, os seguintes sintomas podem aparecer.

• Baixa acuidade visual e diplopia: Com a progressão da subluxação do cristalino, múltiplas superfícies refrativas no eixo visual causam diplopia e baixa visual.
• Dor ocular e cefaleia: Se o cristalino subluxado causar bloqueio pupilar, pode ocorrer glaucoma agudo de ângulo fechado, com dor ocular intensa e cefaleia.

Murakami et al. (2024) relataram o caso de uma mulher de 68 anos que apresentou luxação anterior do complexo LIO-CTR 28 meses após cirurgia de catarata. O complexo deslocado comprimiu a íris causando bloqueio pupilar, resultando em glaucoma agudo de ângulo fechado com pressão intraocular de 80 mmHg. A OCT de segmento anterior confirmou abaulamento anterior da íris e desvio anterior do complexo LIO-CTR ²⁾.

Achados Clínicos

A fraqueza zonular é avaliada pré-operatoriamente com base nos seguintes achados.

• Facodonese: Oscilação do cristalino com os movimentos oculares.
• Iridodonese: Tremulação da íris com os movimentos oculares.
• Assimetria da profundidade da câmara anterior: Se a profundidade da câmara anterior for diferente entre os olhos, suspeita-se de fraqueza.
• Subluxação do cristalino: Quando a ruptura das zônulas de Zinn progride, o cristalino se desloca.
• Assimetria do ângulo da câmara anterior: No exame de gonioscopia, pode-se observar assimetria do ângulo.

Durante a cirurgia, a fragilidade ou ruptura das zônulas de Zinn é frequentemente percebida pelos seguintes sinais:

• Encurvamento da cápsula na punção da cápsula anterior: Ao tentar puncionar a cápsula anterior com o cistótomo, surgem rugas profundas do local da punção em direção ao equador.
• Movimento do cristalino durante a capsulorrexe contínua: Durante a abertura da cápsula anterior, todo o cristalino oscila.
• Oscilação anormal do cristalino durante a facoemulsificação: Ocorre oscilação maior que o normal durante a escavação do sulco e divisão do núcleo.

Q O que fazer se a fragilidade das zônulas de Zinn for negligenciada antes da cirurgia?

A

Não é raro que a fragilidade das zônulas de Zinn seja percebida apenas durante a cirurgia. Diz-se que “o ponto crucial é usar instrumentos precocemente antes que a fragilidade ou ruptura das zônulas de Zinn se agrave”, e assim que percebida durante a cirurgia, deve-se usar um dispositivo de suporte capsular imediatamente.

3. Causas e Fatores de Risco

As causas da fragilidade das zônulas de Zinn são divididas em congênitas e adquiridas. Na avaliação pré-operatória, é importante verificar os seguintes fatores de risco.

Abaixo estão resumidos os fatores de risco:

Categoria de Risco	História e Achados Típicos
Doenças Sistêmicas	Síndrome de Marfan, Homocistinúria, Síndrome de Weill-Marchesani
Doenças oculares	Síndrome de esfoliação, retinite pigmentosa, uveíte, miopia alta
Trauma ou histórico cirúrgico	Trauma ocular, vitrectomia, cirurgia filtrante de glaucoma, ceratotomia radial
Outros	Envelhecimento, doenças congênitas, dermatite atópica

Síndrome de esfoliação (síndrome de pseudoesfoliação, XFS) é um dos fatores de risco mais importantes. As enzimas lisossômicas produzidas pelas células epiteliais do corpo ciliar e do cristalino aceleram a degradação das zônulas de Zinn, e a fraqueza é progressiva. Durante a extração extracapsular do cristalino, a ruptura zonular ocorre 4 vezes mais frequentemente em olhos com XFS em comparação com olhos saudáveis. Além disso, a disinserção zonular (ZD) é estimada em até 2,0% em casos de baixo risco e até 9,0% em pacientes de alto risco com histórico de vitrectomia ³⁾.

As diretrizes ESCRS listam como fatores de risco para disinserção zonular: síndrome de esfoliação, miopia alta, trauma, cirurgia de catarata, vitrectomia, injeção intravítrea, catarata nuclear dura e retinite pigmentosa ³⁾.

Prevenção e cuidados diários

A fraqueza zonular frequentemente acompanha doenças progressivas e é difícil de prevenir pelo próprio paciente. No entanto, pacientes com síndrome de esfoliação, miopia alta ou histórico de trauma ocular devem informar o médico antes da cirurgia de catarata. Com avaliação e preparo adequados antes da cirurgia, a segurança do procedimento pode ser significativamente aumentada.

4. Diagnóstico e métodos de exame

O grau de fraqueza zonular é determinado por avaliação multidimensional antes e depois da cirurgia.

Avaliação pré-operatória

• Exame com lâmpada de fenda: Verifique irregularidade pupilar, presença de material de esfoliação e diferença de profundidade da câmara anterior. Se houver histórico de trauma ou cirurgia, verifique a presença de tremor do cristalino durante os movimentos oculares.
• Comparação entre posições sentada e deitada: É importante verificar a mudança de posição do cristalino com a mudança de postura.
• Gonioscopia: Avaliar a assimetria do ângulo.
• Microscopia ultrassônica biomicroscópica (UBM) e OCT de segmento anterior: Úteis para visualizar o estado anatômico das zônulas de Zinn. Também utilizadas para avaliar o deslocamento anterior do complexo lente subluxada e CTR²⁾.

Classificação da Fragilidade das Zônulas de Zinn

No Japão, utiliza-se a “Classificação de Fragilidade das Zônulas de Zinn (ZW) baseada no movimento do cristalino durante a capsulotomia anterior”. O dispositivo é selecionado de acordo com o grau ZW 2 (fragilidade leve) a ZW 4 (fragilidade grave e subluxação).

Critérios de Indicação

O instrumento é selecionado de acordo com o grau de fragilidade.

• Leve a moderado (ruptura de menos de cerca de 1/3 da circunferência): Apenas CTR padrão.
• Ruptura de mais de 4 horas ou fragilidade progressiva: Necessário M-CTR ou CTS (fixação escleral).

5. Tratamento Padrão

Seleção de Dispositivos Auxiliares Cirúrgicos

A cirurgia em casos de fragilidade ou ruptura das zônulas de Zinn é de alta dificuldade. “Detectar o achado o mais cedo possível e escolher a conduta adequada” é considerado crucial, e o uso precoce do dispositivo antes que a fragilidade ou ruptura piore é fundamental.

Existem três tipos de dispositivos auxiliares para cirurgia de cristalino, cada um com características diferentes.

Característica	Retrator de Íris	Expandidor de Cápsula	Anel de Tensão Capsular (CTR)
Expansão capsular	× (nenhum)	○ (parcial)	◎ (circunferencial)
Suporte capsular	○ (suporte pontual)	◎ (suporte planar)	× (nenhum)
Retenção pós-operatória	Não possível (necessita remoção)	Não possível (necessita remoção)	Possível
Cobertura pelo seguro	Não	Não	Sim

CTR (Capsular Tension Ring) Padrão

Material e Forma: Anel aberto em forma de C feito de PMMA, com pequenos orifícios rombos em ambas as extremidades. Quando colocado dentro do saco capsular, exerce força centrífuga redistribuindo a tensão das áreas zonulares saudáveis para as áreas fracas ou ausentes.

Indicações no Japão (Diretrizes para Uso do Anel de Expansão Capsular, edição de março de 2014):

• (1) Ruptura das zônulas de Zinn de aproximadamente 1/3 da circunferência ou menos
• (2) Fraqueza leve a moderada das zônulas de Zinn

Contraindicações absolutas: Danos ou suspeita de danos à cápsula anterior ou posterior. A força centrífuga do anel sobre a cápsula pode alargar as fissuras.

Momento da inserção do CTR: Existem três padrões: “inserção precoce” (após capsulorrexe anterior e antes da facoemulsificação), “inserção intermediária” (durante facoemulsificação e aspiração cortical), “inserção tardia” (antes ou após a inserção da LIO). Idealmente, o anel é inserido “o mais cedo necessário, mas o mais tarde possível”. A inserção precoce permite estabilização precoce do saco, mas pode dificultar a remoção cortical.

Seleção do tamanho: Um anel de tamanho adequado terá as extremidades ligeiramente sobrepostas. A distância branco a branco (white-to-white) e o comprimento axial são usados como referência para selecionar o tamanho. Não há desvantagens óbvias em usar um anel grande, portanto, usar o maior anel disponível não é irracional.

Número de Expansores Capsulares (Capsule Expander / CE) Utilizados

O expansor capsular (CE) é um dispositivo intraoperatório usado para suportar o saco capsular planarmente durante a facoemulsificação. O número aproximado de uso é o seguinte:

• Fraqueza ou ruptura zonular local (por exemplo, trauma): Cerca de 2 na área afetada.
• Fraqueza circunferencial (por exemplo, envelhecimento, síndrome de esfoliação): 4 em intervalos de 90 graus.
• Casos com subluxação do cristalino pré-existente: 5.

CTR Modificado (M-CTR / Anel de Cionni)

O M-CTR é um anel aberto de PMMA modificado para permitir a sutura escleral, concebido por Cionni et al. Possui um suporte de ilhós saliente anteriormente de 0,25 mm na parte média do anel, e é fixado à esclera com sutura de polipropileno 9-0 ou sutura GoreTex CV-8.

Indicações:

• Ruptura zonular de mais de 4 horas (no sentido horário)
• Doença zonular progressiva (ex.: XFS, síndrome de Marfan)

Principais doenças que indicam a fixação do M-CTR (com base em relatos): síndrome de Marfan (40,3%), insuficiência zonular idiopática (27,2%), pós-traumática (22,8%)⁴⁾. A melhora da acuidade visual após a fixação com sutura é relatada em até 75,4% dos casos⁴⁾.

Risco de ruptura da sutura do M-CTR

O fio de polipropileno 9-0 usado na sutura escleral pode sofrer degradação biológica a longo prazo. A incidência de ruptura da sutura é relatada entre 0,8% e 28% nos primeiros 12 meses de pós-operatório⁴⁾, e alguns relatos indicam que a taxa de ruptura do fio de polipropileno 10-0 pode chegar a 10% após 1,5 anos⁴⁾. Além disso, sugere-se que as bordas afiadas do ilhó do M-CTR causam abrasão crônica no fio, levando à ruptura⁴⁾. Pacientes com M-CTR fixado por sutura necessitam de acompanhamento de longo prazo.

Segmento de Expansão Capsular (CTS)

O CTS é um anel parcialmente aberto feito de PMMA, com formato semelhante à metade de um M-CTR. Pode fixar o saco capsular em um arco de 90-120°. As vantagens em relação ao M-CTR incluem:

• Não requer inserção rotacional
• Pode ser usado mesmo na presença de ruptura capsular anterior ou posterior
• Pode ser usado tanto para estabilização intraoperatória quanto para fixação pós-operatória
• Menor probabilidade de prender o córtex na parede capsular em comparação com o CTR
• Podem ser usados múltiplos segmentos no mesmo olho

Solmaz et al. (2023) relataram o caso de uma mulher de 35 anos com microesferofacia associada a glaucoma secundário de ângulo fechado. Um CTR padrão (Morcher, tipo 13) e dois CTS de Ahmed foram suturados à esclera com fio de polipropileno 9-0, e a LIO foi fixada no saco capsular. Um mês após a cirurgia, a LIO estava bem posicionada, a profundidade da câmara anterior estava normal e a pressão intraocular era de 10-12 mmHg¹⁾.

Solmaz et al. (2023) relataram que o “método de suporte duplo”, combinando um CTR e dois CTS, oferece vantagens como fixação da LIO no saco capsular, prevenção de descentração da LIO, supressão da contração capsular anterior e redução do risco de deslocamento do complexo capsular¹⁾.

Escolha do Método de Fixação da LIO

• Fragilidade zonular leve a moderada, ruptura não progressiva dentro de 90°: Se a facoemulsificação puder ser concluída com auxílio de dispositivos de suporte, a cápsula do cristalino é preservada e a LIO é fixada no saco capsular com inserção de CTR.
• Fragilidade progressiva (ex.: envelhecimento, síndrome de pseudoexfoliação), fragilidade circunferencial grave, ou ruptura >90°: A cápsula do cristalino é extraída e opta-se por sutura no sulco ciliar ou fixação intraescleral.

Q A colocação do CTR pode prevenir a luxação futura da LIO?

A

Em olhos com doenças zonulares progressivas como síndrome de pseudoexfoliação ou síndrome de Marfan, apenas o CTR padrão não previne o risco de subluxação ou luxação do complexo LIO-cápsula-CTR no pós-operatório. Em olhos com doença progressiva ou rupturas extensas, recomenda-se o uso de M-CTR suturado ou CTS.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Mecanismo da Fragilidade Zonular

As zônulas (zônulas de Zinn) são feixes fibrosos transparentes que conectam o corpo ciliar ao equador do cristalino, sendo responsáveis pela acomodação e fixação do cristalino. Com o envelhecimento, a elasticidade das fibras diminui e a fragilidade aumenta.

Na síndrome de pseudoexfoliação (XFS), material pseudoexfoliativo fibrilar produzido pelas células epiteliais do corpo ciliar e do cristalino deposita-se nas zônulas. As enzimas lisossômicas neste material aceleram a degradação da matriz zonular, causando fragilidade e ruptura progressivas. A fragilidade por XFS é progressiva e frequentemente associada a má dilatação pupilar e glaucoma.

Na síndrome de Marfan e homocistinúria, anormalidades genéticas na fibrilina-1 tornam o principal componente das zônulas qualitativamente anormal, resultando em defeitos zonulares extensos e luxação do cristalino.

Na microesferofacia, as fibras zonulares são hipoplásicas, alongadas e frágeis, e o pequeno cristalino esférico desvia-se anteriormente, causando facilmente bloqueio pupilar e glaucoma de ângulo fechado ¹⁾.

Mecanismo de Ação do CTR

Quando o CTR é inserido no saco capsular, a elasticidade do anel exerce uma força centrífuga uniforme para fora sobre a cápsula. Isso redistribui a carga das áreas zonulares saudáveis para as áreas frágeis ou com defeito, aliviando a concentração excessiva de estresse nas áreas frágeis. Além disso, manter a forma circular da cápsula reduz o risco de aspiração acidental durante a aspiração do córtex e auxilia na fixação central da LIO. No pós-operatório, também contribui para a prevenção da fimose capsular anterior.

Dispositivos de Fixação por Sutura e Ruptura da Sutura

M-CTR e CTS fixam o complexo capsular à parede ocular por meio de sutura escleral. No entanto, a degradação biológica de longo prazo e o desgaste mecânico do fio de sutura (9-0 polipropileno) são problemáticos. Na análise por microscopia eletrônica de varredura (MEV), observou-se degradação superficial do fio de polipropileno dentro do túnel escleral, e acredita-se que o desgaste crônico causado pelas bordas afiadas do ilhó do M-CTR seja a principal causa de ruptura do fio ⁴⁾. A porção do fio dentro da esclera está isolada do fluxo constante de humor aquoso, sendo menos suscetível à degradação química, enquanto o atrito físico com o ilhó dentro do olho danifica o fio ⁴⁾.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Melhora da Ruptura do Fio de Sutura do M-CTR

Atualmente, tem sido relatado o uso de CV-8 GoreTex (uso off-label) ou a transição para polipropileno 8-0 para reduzir o risco de ruptura do fio. Além disso, foram propostas alterações de design para suavizar as bordas do ilhó do M-CTR, e recomendações de melhoria foram feitas ao fabricante ⁴⁾. Testes in vitro comparando a resistência ao desgaste entre o fio e as bordas do dispositivo intraocular são desafios futuros ⁴⁾.

Novas Aplicações com CTR

O CTR também é utilizado na reparação de fenda do corpo ciliar (cyclodialysis cleft). Petersen et al. (2021) relataram um homem de 38 anos com fenda ciliar traumática, submetido a facoemulsificação, implante de CTR, implante de lente intraocular e vitrectomia com tamponamento de gás SF6 a 22% (cirurgia combinada), com resolução da hipotonia cerca de 1 mês após a cirurgia (14 mmHg pós-operatório) e recuperação da AVCC para 20/25 após 3 meses ⁵⁾. O mecanismo hipotetizado é que a cápsula de suporte do CTR pressiona o corpo ciliar contra o esporão escleral em sinergia com a pressão do gás ⁵⁾.

Método Rabo de Peixe

O método “rabo de peixe” (fish tail), que não requer inserção por injetor convencional ou inserção rotacional, foi recentemente relatado e pode reduzir o estresse nas zônulas.

Q Se o fio de sutura romper, quais sintomas aparecem?

A

Quando ocorre ruptura do fio, o complexo capsular incluindo M-CTR ou CTS e a LIO sofre subluxação ou luxação. Ocorrem diminuição da acuidade visual, diplopia e descentração da LIO, e, raramente, o complexo LIO-CTR pode deslocar-se anteriormente causando bloqueio pupilar, resultando em glaucoma agudo de ângulo fechado ²⁾. É necessária consulta oftalmológica imediata.

8. Referências

1. Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.

2. Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.

3. ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.

4. Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.

5. Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.