Thiết bị hỗ trợ bao (Vòng nong bao và Đoạn nong bao)

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

Tóm Tắt Bệnh Này

• Thiết bị hỗ trợ bao là một nhóm dụng cụ dùng để ổn định bao thể thủy tinh trong phẫu thuật đục thủy tinh thể ở mắt có dây chằng Zinn (dây chằng treo) yếu hoặc đứt.
• Bốn loại dụng cụ chính là: CTR tiêu chuẩn, CTR cải tiến (Vòng Cionni), Đoạn mở rộng bao (CTS) và Móc hỗ trợ bao.
• Chỉ định của CTR giới hạn ở đứt dây chằng treo khoảng 1/3 chu vi (3-4 giờ) hoặc yếu nhẹ đến trung bình.
• Đối với đứt trên 4 giờ hoặc bệnh dây chằng treo tiến triển, cần M-CTR hoặc CTS có khâu củng mạc.
• Hội chứng bong tróc (giả bong tróc), chấn thương và hội chứng Marfan là các yếu tố nguy cơ chính gây yếu dây chằng treo.
• Đã có báo cáo về bán trật hoặc trật phức hợp IOL-bao về lâu dài sau phẫu thuật, và khuyến cáo sử dụng thiết bị khâu trong bệnh dây chằng treo tiến triển.
• Tại Nhật Bản, chỉ định sử dụng CTR được quy định dựa trên “Hướng dẫn sử dụng Vòng mở rộng bao thể thủy tinh (Phiên bản tháng 3 năm 2014)“.

1. Thiết bị hỗ trợ bao là gì

Thiết bị hỗ trợ bao (capsular support devices) là một nhóm dụng cụ để đảm bảo sự ổn định của bao thể thủy tinh trong phẫu thuật đục thủy tinh thể ở mắt có dây chằng treo (sợi nâng đỡ nối thể mi và thể thủy tinh) yếu hoặc đứt.

Khi có yếu dây chằng treo, bao sẽ dao động trong quá trình tán nhuyễn thủy tinh thể (PEA), làm tăng nguy cơ vỡ bao sau, sa dịch kính và rơi nhân. Thiết bị hỗ trợ bao ngăn ngừa các biến chứng trong phẫu thuật này và cho phép cố định IOL trong bao. Nếu không sử dụng thiết bị, trước đây phải chọn phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao (ECCE) hoặc trong bao (ICCE).

Các thiết bị chính bao gồm bốn loại sau:

• CTR tiêu chuẩn (vòng căng bao): Vòng hình chữ C bằng PMMA. Có thể để lại trong bao sau phẫu thuật. Được bảo hiểm chi trả.
• CTR cải tiến (M-CTR / Vòng Cionni): CTR có khoen để khâu củng mạc. Dùng trong các trường hợp nặng hoặc tiến triển.
• Đoạn giãn nở bao (CTS): Vòng bán phần PMMA phủ 90-120°. Có thể sử dụng trong trường hợp rách bao.
• Móc giữ bao (capsular retention hook): Dụng cụ có thể tháo rời dùng để ổn định bao tạm thời trong phẫu thuật.

Q CTR có ở lại trong mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể không?

A

CTR tiêu chuẩn được đặt trong bao khi kết thúc phẫu thuật. Ở những mắt có bệnh dây chằng Zinn tiến triển, phức hợp IOL-CTR có thể bán trật sau phẫu thuật, do đó cần theo dõi lâu dài.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Yếu dây chằng Zinn thường ít triệu chứng chủ quan. Khi yếu nặng, các triệu chứng sau có thể xuất hiện.

• Giảm thị lực và song thị: Khi lệch thủy tinh thể tiến triển, nhiều mặt khúc xạ trên trục thị giác gây song thị và giảm thị lực.
• Đau mắt và đau đầu: Nếu thủy tinh thể bán trật gây block đồng tử, có thể xảy ra glôcôm góc đóng cấp tính, gây đau mắt dữ dội và đau đầu.

Murakami và cộng sự (2024) báo cáo một phụ nữ 68 tuổi bị lệch trước phức hợp IOL-CTR 28 tháng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Phức hợp lệch chèn ép mống mắt gây block đồng tử, dẫn đến glôcôm góc đóng cấp tính với nhãn áp 80 mmHg. OCT bán phần trước xác nhận mống mắt phồng ra trước và lệch trước của phức hợp IOL-CTR ²⁾.

Dấu hiệu lâm sàng

Yếu dây chằng Zinn được đánh giá trước phẫu thuật dựa trên các dấu hiệu sau.

• Rung thủy tinh thể (phacodonesis): Chuyển động của thủy tinh thể khi cử động mắt.
• Rung mống mắt (iridodonesis): Dao động của mống mắt khi cử động mắt.
• Khác biệt độ sâu tiền phòng giữa hai mắt: Nếu độ sâu tiền phòng khác nhau giữa mắt phải và mắt trái, nghi ngờ yếu dây chằng.
• Bán trật thể thủy tinh: Khi đứt dây chằng Zinn tiến triển, thể thủy tinh bị lệch.
• Bất đối xứng góc tiền phòng: Khi soi góc tiền phòng, có thể thấy sự bất đối xứng của góc.

Trong phẫu thuật, thường phát hiện yếu hoặc đứt dây chằng Zinn qua các dấu hiệu sau:

• Võng bao khi chọc bao trước: Khi cố gắng chọc bao trước bằng dao mở bao, xuất hiện các nếp nhăn sâu từ vị trí chọc về phía xích đạo.
• Chuyển động của thể thủy tinh trong quá trình cắt bao liên tục: Trong khi mở bao trước, toàn bộ thể thủy tinh dao động.
• Dao động bất thường của thể thủy tinh trong quá trình tán nhuyễn thể thủy tinh: Xảy ra dao động lớn hơn bình thường khi đào rãnh và chia nhân.

Q Nếu bỏ sót tình trạng yếu dây chằng Zinn trước phẫu thuật thì phải làm gì?

A

Không hiếm trường hợp lần đầu tiên phát hiện yếu dây chằng Zinn trong phẫu thuật. Người ta cho rằng “điểm mấu chốt là sử dụng dụng cụ sớm trước khi tình trạng yếu hoặc đứt dây chằng Zinn trở nên trầm trọng hơn”, và khi phát hiện trong phẫu thuật, hãy sử dụng ngay dụng cụ nâng đỡ bao.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân gây yếu dây chằng Zinn được chia thành bẩm sinh và mắc phải. Trong đánh giá trước phẫu thuật, điều quan trọng là kiểm tra các yếu tố nguy cơ sau.

Dưới đây là tóm tắt các yếu tố nguy cơ:

Phân loại nguy cơ	Tiền sử và dấu hiệu điển hình
Bệnh toàn thân	Hội chứng Marfan, Niệu homocystine, Hội chứng Weill-Marchesani
Bệnh về mắt	Hội chứng bong tróc, viêm võng mạc sắc tố, viêm màng bồ đào, cận thị nặng
Chấn thương hoặc tiền sử phẫu thuật	Chấn thương mắt, phẫu thuật dịch kính, phẫu thuật lọc glôcôm, phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa
Khác	Lão hóa, bệnh bẩm sinh, viêm da cơ địa

Hội chứng bong tróc (hội chứng bong tróc giả, XFS) là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Các enzym lysosome do tế bào biểu mô thể mi và thủy tinh thể sản xuất thúc đẩy sự phân hủy dây chằng Zinn, và sự yếu đi có tính tiến triển. Trong quá trình lấy thủy tinh thể ngoài bao, đứt dây chằng Zinn xảy ra nhiều gấp 4 lần ở mắt XFS so với mắt khỏe. Ngoài ra, bong dây chằng Zinn (ZD) ước tính xảy ra tới 2,0% ở các trường hợp nguy cơ thấp và tới 9,0% ở bệnh nhân nguy cơ cao có tiền sử phẫu thuật dịch kính ³⁾.

Hướng dẫn ESCRS liệt kê các yếu tố nguy cơ của bong dây chằng Zinn bao gồm hội chứng bong tróc, cận thị nặng, chấn thương, phẫu thuật đục thủy tinh thể, phẫu thuật dịch kính, tiêm nội nhãn, đục thủy tinh thể nhân cứng và viêm võng mạc sắc tố ³⁾.

Phòng ngừa và chăm sóc hàng ngày

Yếu dây chằng Zinn thường đi kèm với các bệnh tiến triển và khó có thể tự phòng ngừa. Tuy nhiên, bệnh nhân mắc hội chứng bong tróc, cận thị nặng hoặc có tiền sử chấn thương mắt nên thông báo cho bác sĩ trước khi phẫu thuật đục thủy tinh thể. Với đánh giá và chuẩn bị thích hợp trước phẫu thuật, độ an toàn của phẫu thuật có thể được tăng lên đáng kể.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Mức độ yếu của dây chằng Zinn được xác định bằng đánh giá đa chiều trước và sau phẫu thuật.

Đánh giá trước phẫu thuật

• Khám bằng đèn khe: Kiểm tra sự bất thường của đồng tử, sự hiện diện của vật liệu bong tróc và sự khác biệt về độ sâu tiền phòng. Nếu có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật, hãy kiểm tra sự rung động của thủy tinh thể khi cử động mắt.
• So sánh tư thế ngồi và nằm: Điều quan trọng là kiểm tra sự thay đổi vị trí của thủy tinh thể khi thay đổi tư thế.
• Soi góc tiền phòng (gonioscopy): Đánh giá sự bất đối xứng của góc.
• Siêu âm sinh hiển vi (UBM) và OCT đoạn trước: Hữu ích để hình dung trạng thái giải phẫu của dây chằng Zinn. Cũng được sử dụng để đánh giá sự di lệch ra trước của phức hợp thể thủy tinh bán trật và CTR²⁾.

Phân loại độ yếu của dây chằng Zinn

Tại Nhật Bản, sử dụng “Phân loại độ yếu dây chằng Zinn (ZW) dựa trên chuyển động của thể thủy tinh trong quá trình mở bao trước”. Thiết bị được chọn theo mức độ từ ZW 2 (yếu nhẹ) đến ZW 4 (yếu nặng và bán trật).

Tiêu chí chỉ định

Dụng cụ được chọn theo mức độ yếu.

• Nhẹ đến trung bình (đứt dưới khoảng 1/3 chu vi): Chỉ CTR tiêu chuẩn.
• Đứt trên 4 giờ hoặc yếu tiến triển: Cần M-CTR hoặc CTS (cố định củng mạc).

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Lựa chọn dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật

Phẫu thuật các trường hợp yếu hoặc đứt dây chằng Zinn có độ khó cao. “Phát hiện dấu hiệu càng sớm càng tốt và chọn phương án xử trí thích hợp” được coi là quan trọng nhất, và việc sử dụng dụng cụ sớm trước khi tình trạng yếu hoặc đứt trở nên tồi tệ hơn là điểm mấu chốt.

Có ba loại dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật thể thủy tinh, mỗi loại có đặc tính khác nhau.

Đặc tính	Mỏ vịt mống mắt	Dụng cụ nong bao	Vòng căng bao (CTR)
Giãn bao	× (không có)	○ (một phần)	◎ (toàn bộ chu vi)
Nâng đỡ bao	○ (nâng đỡ điểm)	◎ (nâng đỡ mặt phẳng)	× (không có)
Lưu lại sau phẫu thuật	Không thể (cần tháo bỏ)	Không thể (cần tháo bỏ)	Có thể
Bảo hiểm chi trả	Không	Không	Có

Vòng căng bao thể thủy tinh (CTR) tiêu chuẩn

Chất liệu & Hình dạng: Vòng hở hình chữ C làm bằng PMMA, có lỗ nhỏ tù ở cả hai đầu. Khi được đặt trong bao thể thủy tinh, nó tạo ra lực ly tâm phân phối lại lực căng từ vùng dây chằng Zinn khỏe mạnh đến vùng yếu hoặc bị tổn thương.

Chỉ định tại Nhật Bản (Hướng dẫn sử dụng vòng giãn bao thể thủy tinh, phiên bản tháng 3 năm 2014):

• (1) Đứt dây chằng Zinn khoảng 1/3 chu vi hoặc ít hơn
• (2) Yếu dây chằng Zinn mức độ nhẹ đến trung bình

Chống chỉ định tuyệt đối: Tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương bao trước hoặc bao sau. Lực ly tâm của vòng lên bao có thể làm rộng vết rách.

Thời điểm đặt CTR: Có ba kiểu: “đặt sớm” (sau khi mở bao trước và trước khi tán nhuyễn thể thủy tinh), “đặt giữa” (trong khi tán nhuyễn và hút vỏ), “đặt muộn” (trước hoặc sau khi đặt IOL). Lý tưởng nhất là đặt vòng “càng sớm càng cần thiết, nhưng càng muộn càng tốt”. Đặt sớm cho phép ổn định bao sớm, nhưng có thể gây khó khăn cho việc loại bỏ vỏ.

Lựa chọn kích thước: Vòng có kích thước phù hợp sẽ có hai đầu hơi chồng lên nhau. Khoảng cách trắng-giác mạc (white-to-white) và chiều dài trục được sử dụng làm tham chiếu để chọn kích thước. Không có nhược điểm rõ ràng khi sử dụng vòng lớn, vì vậy sử dụng vòng lớn nhất có sẵn là không phi lý.

Số lượng dụng cụ nở bao (capsule expander / CE) được sử dụng

Dụng cụ nở bao (CE) là thiết bị trong phẫu thuật dùng để nâng đỡ bao thể thủy tinh theo mặt phẳng trong quá trình tán nhuyễn thể thủy tinh. Số lượng sử dụng ước tính như sau:

• Yếu hoặc đứt dây chằng Zinn cục bộ (ví dụ chấn thương): Khoảng 2 cái ở vùng bị ảnh hưởng.
• Yếu toàn bộ chu vi (ví dụ lão hóa, hội chứng bong tróc): 4 cái cách nhau 90 độ.
• Các trường hợp đã có bán trật thể thủy tinh từ trước: 5 cái.

CTR cải tiến (M-CTR / Vòng Cionni)

M-CTR là vòng hở PMMA được cải tiến để có thể khâu cố định vào củng mạc, do Cionni và cộng sự nghĩ ra. Vòng có một giá đỡ lỗ nhô ra phía trước 0,25 mm ở phần giữa, và được cố định vào củng mạc bằng chỉ polypropylene 9-0 hoặc chỉ GoreTex CV-8.

Chỉ định:

• Đứt dây chằng Zinn (zonule) trên 4 giờ (theo chiều kim đồng hồ)
• Bệnh lý dây chằng Zinn tiến triển (ví dụ: XFS, hội chứng Marfan)

Các bệnh chính chỉ định cố định M-CTR (dựa trên báo cáo): hội chứng Marfan (40,3%), suy dây chằng Zinn vô căn (27,2%), sau chấn thương (22,8%)⁴⁾. Cải thiện thị lực sau cố định bằng chỉ khâu được báo cáo lên đến 75,4%⁴⁾.

Nguy cơ đứt chỉ khâu M-CTR

Chỉ polypropylene 9-0 dùng để khâu củng mạc có thể bị thoái hóa sinh học theo thời gian dài. Tỷ lệ đứt chỉ được báo cáo từ 0,8% đến 28% trong 12 tháng đầu sau phẫu thuật⁴⁾, và một số báo cáo cho thấy tỷ lệ đứt chỉ polypropylene 10-0 có thể lên đến 10% sau 1,5 năm⁴⁾. Ngoài ra, các cạnh sắc của lỗ nhỏ trên M-CTR được cho là gây mài mòn mãn tính lên chỉ, dẫn đến đứt chỉ⁴⁾. Bệnh nhân có M-CTR được cố định bằng chỉ khâu cần được theo dõi lâu dài.

Đoạn giãn bao (CTS)

CTS là một vòng mở một phần làm bằng PMMA, có hình dạng giống một nửa M-CTR. Nó có thể cố định bao thể thủy tinh trong phạm vi 90-120°. Các ưu điểm so với M-CTR bao gồm:

• Không cần xoay khi đưa vào
• Có thể sử dụng ngay cả khi có rách bao trước hoặc bao sau
• Có thể sử dụng để ổn định trong mổ và cố định sau mổ
• Ít có khả năng kẹp vỏ thể thủy tinh vào thành bao hơn so với CTR
• Có thể sử dụng nhiều đoạn trên cùng một mắt

Solmaz và cộng sự (2023) báo cáo một phụ nữ 35 tuổi mắc bệnh vi cầu thể thủy tinh (microspherophakia) kèm glôcôm góc đóng thứ phát. Một CTR tiêu chuẩn (Morcher, loại 13) và hai CTS Ahmed được khâu cố định vào củng mạc bằng chỉ polypropylene 9-0, và IOL được cố định trong bao. Một tháng sau phẫu thuật, IOL ở vị trí chính xác, độ sâu tiền phòng bình thường, và nhãn áp 10-12 mmHg¹⁾.

Solmaz và cộng sự (2023) báo cáo rằng “phương pháp hỗ trợ kép” kết hợp CTR và hai CTS có các lợi ích như cố định IOL trong bao, ngăn ngừa lệch IOL, ức chế co rút bao trước và giảm nguy cơ trật phức hợp bao¹⁾.

Lựa chọn phương pháp cố định IOL

• Yếu dây chằng Zinn nhẹ đến trung bình, rách không tiến triển trong phạm vi 90°: Nếu có thể hoàn thành phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật thể thủy tinh, bao thể thủy tinh được bảo tồn và IOL được cố định trong bao kèm đặt CTR.
• Yếu tiến triển (ví dụ: lão hóa, hội chứng bong tróc giả), yếu chu vi nặng, hoặc rách >90°: Bao thể thủy tinh được lấy bỏ và lựa chọn khâu vào rãnh mi hoặc cố định trong củng mạc.

Q Liệu đặt CTR có ngăn ngừa được lệch IOL trong tương lai không?

A

Ở những mắt mắc bệnh dây chằng Zinn tiến triển như hội chứng bong tróc giả hoặc hội chứng Marfan, chỉ riêng CTR tiêu chuẩn không ngăn ngừa được nguy cơ bán trật hoặc trật phức hợp IOL-bao-CTR sau phẫu thuật. Ở những mắt có bệnh tiến triển hoặc rách rộng, nên sử dụng M-CTR có khâu hoặc CTS.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Cơ chế yếu dây chằng Zinn

Dây chằng Zinn là các bó sợi trong suốt nối thể mi với xích đạo thể thủy tinh, đảm nhận chức năng điều tiết và cố định thể thủy tinh. Theo tuổi tác, độ đàn hồi của các sợi giảm và tình trạng yếu dần tiến triển.

Trong hội chứng bong tróc giả (XFS), chất bong tróc giả dạng sợi do tế bào biểu mô thể mi và thể thủy tinh sản xuất lắng đọng trên dây chằng Zinn. Các enzym lysosome trong chất này thúc đẩy phân hủy chất nền của dây chằng Zinn, gây yếu và rách tiến triển. Yếu do XFS có tính tiến triển và thường kèm theo giãn đồng tử kém và glôcôm.

Trong hội chứng Marfan và niệu homocystin, bất thường di truyền ở fibrillin-1 làm cho thành phần chính của dây chằng Zinn bất thường về chất, dẫn đến khiếm khuyết dây chằng Zinn rộng và lệch thể thủy tinh.

Trong vi cầu thể thủy tinh (microspherophakia), các sợi thể thủy tinh kém phát triển, dài ra và yếu, thể thủy tinh nhỏ hình cầu lệch về phía trước, dễ gây tắc đồng tử và glôcôm góc đóng ¹⁾.

Cơ chế tác dụng của CTR

Khi CTR được đặt vào trong bao thể thủy tinh, độ đàn hồi của vòng tạo ra lực ly tâm hướng ra ngoài đồng đều lên bao. Điều này phân phối lại tải trọng từ vùng dây chằng Zinn khỏe mạnh sang vùng yếu hoặc khiếm khuyết, giảm tập trung ứng suất quá mức lên vùng yếu. Ngoài ra, duy trì hình tròn của bao giúp giảm nguy cơ hút nhầm trong quá trình hút vỏ và hỗ trợ cố định trung tâm IOL. Sau phẫu thuật, nó cũng góp phần ngăn ngừa co thắt bao trước.

Thiết bị cố định bằng chỉ khâu và đứt chỉ khâu

M-CTR và CTS cố định phức hợp bao thể thủy tinh vào thành mắt bằng cách khâu củng mạc. Tuy nhiên, sự phân hủy sinh học lâu dài và mài mòn cơ học của chỉ khâu (9-0 polypropylene) là vấn đề. Trong phân tích bằng kính hiển vi điện tử quét (SEM), quan sát thấy sự phân hủy bề mặt của chỉ polypropylene trong đường hầm củng mạc, và sự mài mòn mãn tính do các cạnh sắc của lỗ M-CTR được cho là nguyên nhân chính gây đứt chỉ ⁴⁾. Phần chỉ nằm trong củng mạc bị cô lập khỏi dòng chảy liên tục của thủy dịch, do đó ít bị phân hủy hóa học, trong khi ma sát vật lý với lỗ bên trong mắt làm hỏng chỉ ⁴⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Cải thiện tình trạng đứt chỉ khâu M-CTR

Hiện nay, đã có báo cáo về việc sử dụng CV-8 GoreTex (sử dụng ngoài chỉ định) hoặc chuyển sang chỉ 8-0 polypropylene để giảm nguy cơ đứt chỉ. Ngoài ra, các thay đổi thiết kế để làm nhẵn các cạnh của lỗ M-CTR đã được đề xuất và các khuyến nghị cải tiến đã được đưa ra cho nhà sản xuất ⁴⁾. Các thử nghiệm in vitro so sánh độ bền mài mòn giữa chỉ khâu và các cạnh của thiết bị nội nhãn là thách thức trong tương lai ⁴⁾.

Các ứng dụng mới sử dụng CTR

CTR cũng được ứng dụng trong sửa chữa khe hở thể mi (cyclodialysis cleft). Petersen và cộng sự (2021) đã báo cáo một nam giới 38 tuổi bị khe hở thể mi do chấn thương, được thực hiện đồng thời phaco nhũ tương hóa thủy tinh thể, đặt CTR, đặt thủy tinh thể nhân tạo và cắt dịch kính với chèn khí SF6 22% (phẫu thuật kết hợp), và tình trạng nhãn áp thấp đã được giải quyết sau khoảng 1 tháng (14 mmHg sau phẫu thuật), BCVA phục hồi lên 20/25 sau 3 tháng ⁵⁾. Cơ chế được cho là bao nâng đỡ CTR ép thể mi vào gai củng mạc phối hợp với áp lực khí ⁵⁾.

Phương pháp đuôi cá

Phương pháp “đuôi cá” (fish tail) không yêu cầu đưa vào bằng ống tiêm thông thường hoặc đưa vào xoay, gần đây đã được báo cáo và có thể làm giảm căng thẳng lên dây chằng Zinn.

Q Nếu chỉ khâu bị đứt, các triệu chứng xuất hiện là gì?

A

Khi đứt chỉ khâu xảy ra, phức hợp bao gồm M-CTR hoặc CTS và IOL bị bán trật hoặc trật khớp. Giảm thị lực, song thị và lệch IOL xảy ra, và hiếm khi, phức hợp IOL-CTR có thể di lệch ra phía trước gây block đồng tử, dẫn đến glôcôm góc đóng cấp tính ²⁾. Cần đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức.

8. Tài liệu tham khảo

1. Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.

2. Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.

3. ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.

4. Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.

5. Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.