Giác mạc to (megalocornea) là một dị tật bẩm sinh không tiến triển với đường kính ngang giác mạc ≥13 mm (≥12 mm ở trẻ sơ sinh). Thường là hai bên và đối xứng. Giác mạc trong suốt và độ dày bình thường.
Khi toàn bộ đoạn trước phình to, được gọi là mắt to trước (anterior megalophthalmos). Kèm theo bất thường ở mống mắt, góc tiền phòng và thể thủy tinh, với tiền phòng sâu, rung mống mắt và rung thể thủy tinh.
Tỷ lệ mắc chính xác của giác mạc to chưa được biết, nhưng đây là bệnh hiếm. Do di truyền lặn liên kết X, khoảng 90% xảy ra ở nam giới.
Có thể xảy ra như một bệnh mắt đơn độc hoặc là một phần của hội chứng toàn thân. Trong HPMRS4 (hội chứng tăng phosphatase với chậm phát triển tâm thần 4) do đột biến PGAP3, đã có báo cáo về trường hợp giác mạc to bị chẩn đoán nhầm là glôcôm bẩm sinh vì là triệu chứng khởi đầu 2). Giác mạc to liên quan đến mất đoạn nhiễm sắc thể 13q21.33-q31.1 cũng đã được báo cáo 5).
Ở giác mạc to, giác mạc to nhưng trong suốt, nhãn áp bình thường và không có vệt Haab (vết rách màng Descemet). Ở glôcôm bẩm sinh, ngoài giác mạc to, còn có tăng nhãn áp, phù giác mạc, vệt Haab và tiến triển lõm đĩa thị giác. Rìa giác mạc rõ ở giác mạc to, trong khi ở glôcôm bẩm sinh không rõ, điều này hữu ích trong phân biệt.
Giác mạc to nguyên phát thường có ít triệu chứng chủ quan. Nhìn mờ do tật khúc xạ có thể là than phiền chính. Vì giác mạc dốc nên dễ gây loạn thị trực tiếp và cận thị.
Nếu bệnh tăng nhãn áp xảy ra như một biến chứng, bệnh nhân có thể kêu đau đầu và giảm thị lực. Trong một báo cáo về nam giới 29 tuổi, đau đầu từng cơn và nhìn mờ tiến triển là lý do đến khám 1).
Đặc điểm là giác mạc to hai bên với đường kính ngang ≥13 mm. Giác mạc trong suốt, độ dày giác mạc bình thường hoặc hơi mỏng.
Dấu hiệu đoạn trước
Tiền phòng sâu: Độ sâu tiền phòng tăng đáng kể. Trong bệnh mắt to trước, có thể đạt ≥5 mm 3).
Rung mống mắt và rung thể thủy tinh: Sự giãn nở của thể mi làm căng dây chằng Zinn, gây dao động mống mắt và thể thủy tinh 1).
Dấu hiệu góc: Cho thấy góc mở rộng, và có thể thấy tăng sắc tố ở bè củng mạc 1).
Mật độ tế bào nội mô: Trong giới hạn bình thường. Khác với giãn giác mạc do tăng nhãn áp bẩm sinh.
Dấu hiệu kèm theo
Hội chứng phân tán sắc tố: Sự căng mống mắt gây ra các khuyết xuyên sáng, tạo tiền đề cho phân tán sắc tố và tăng nhãn áp sắc tố 1).
Đục thủy tinh thể: Đục thủy tinh thể sớm đã được báo cáo. Có thể biểu hiện dưới dạng đục dưới bao sau hoặc xơ cứng nhân 3).
Lệch thể thủy tinh: Sự yếu của dây chằng Zinn có thể gây bán trật thể thủy tinh.
Bất thường dịch kính: Có thể kèm theo các bất thường dịch kính-võng mạc như hóa lỏng dịch kính, đục dịch kính và thoái hóa dạng lưới 4).
Trong đo sinh trắc của mắt to thùy trước, chiều dài trục nhãn cầu nằm trong giới hạn bình thường nhưng độ sâu tiền phòng rất sâu. Một báo cáo ghi nhận độ sâu tiền phòng lên tới 6,39 mm và đường kính giác mạc ngang 15,0 mm 3). Chỉ số dịch kính (chiều dài dịch kính/chiều dài trục × 100) ≤69% hữu ích trong chẩn đoán mắt to thùy trước, nhưng ở các trường hợp không điển hình có thể cho giá trị ≥70% 4).
Nguyên nhân chính của giác mạc to là đột biến gen CHRDL1 (Xq23). CHRDL1 mã hóa ventroptin (chất đối kháng BMP-4). BMP-4 là yếu tố tăng trưởng tham gia vào sự phát triển của đoạn trước nhãn cầu, và sự thiếu hụt ventroptin dẫn đến mất kiểm soát tín hiệu BMP-4 gây tăng trưởng quá mức đoạn trước.
Các kiểu di truyền như sau:
Giác mạc to do hội chứng cũng được ghi nhận. Đột biến gen PGAP3 (liên quan đến thiếu hụt GPI) gây giác mạc to như một phần của HPMRS4 2). Trong các trường hợp mất đoạn 13q21.33-q31.1, sự thiếu hụt một bản sao của gen POU4F1 được cho là có liên quan đến bất thường phát triển giác mạc 5).
Các bệnh toàn thân liên quan bao gồm hội chứng Frank-Ter Haar (loạn sản xương, chậm phát triển), hội chứng Neuhauser (giác mạc to kèm chậm phát triển tâm thần), hội chứng Marfan, hội chứng Down, v.v.
Có, hiếm khi xảy ra. Vì kiểu di truyền phổ biến nhất là lặn liên kết X nên thường gặp ở nam giới, nhưng có các trường hợp di truyền trội hoặc lặn trên nhiễm sắc thể thường, hoặc là một phần của hội chứng ở phụ nữ. Đã có báo cáo về một bé gái bị giác mạc to do hội chứng do đột biến gen PGAP3 2).
Chẩn đoán giác mạc to dựa trên đo đường kính ngang giác mạc và loại trừ glôcôm bẩm sinh.
Khám bằng đèn khe cho thấy đường kính giác mạc tăng, mống mắt rung, thể thủy tinh rung. Soi góc tiền phòng đánh giá góc mở và sắc tố bè. Để phân biệt với glôcôm bẩm sinh, cần xác nhận nhãn áp bình thường, không có đường Haab, giác mạc trong suốt, không tiến triển lõm đĩa thị.
| Dấu hiệu | Giác mạc to | Glôcôm bẩm sinh |
|---|---|---|
| Nhãn áp | Bình thường | Tăng |
| Đường Haab | Không có | Có |
| Độ trong suốt giác mạc | Trong suốt | Phù nề |
Kính hiển vi sinh học siêu âm (UBM) có thể mô tả tiền phòng sâu và dây chằng Zinn dài ra 1). Đánh giá định lượng độ sâu tiền phòng bằng chụp cắt lớp quang học (OCT) cũng hữu ích 4).
Xét nghiệm di truyền (CHRDL1) hữu ích cho chẩn đoán xác định. Nếu nghi ngờ có hội chứng, nên thực hiện giải trình tự toàn bộ exome (WES) 2)5). Khám toàn thân để loại trừ các hội chứng kết hợp.
Trong trường hợp đột biến PGAP3, đã có báo cáo về việc chẩn đoán nhầm megalocornea là glôcôm bẩm sinh, dẫn đến việc sử dụng thuốc chống glôcôm không cần thiết 2). Chẩn đoán phân biệt chính xác là cần thiết để quyết định phác đồ điều trị.
Bản thân megalocornea không cần điều trị. Cần theo dõi định kỳ lâu dài và điều trị khi có biến chứng. Các tật khúc xạ được chỉnh kính bằng kính đeo hoặc kính áp tròng.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể
Lập kế hoạch trước phẫu thuật: Do tiền phòng sâu, dây chằng Zinn yếu và bao thể thủy tinh thể lớn, việc lựa chọn thủy tinh thể nhân tạo (IOL) rất quan trọng 3). Cần thận trọng khi tính toán công suất IOL.
Kỹ thuật phẫu thuật: Tiếp cận đục thủy tinh thể khó khăn do tiền phòng cực kỳ sâu. Đã có báo cáo về phương pháp đẩy nhân lên trên bao để giảm tải lên dây chằng Zinn 3).
Lựa chọn thủy tinh thể nhân tạo: IOL đường kính tiêu chuẩn có thể không ổn định trong bao. Các lựa chọn bao gồm IOL kẹp mống mắt, IOL khâu vào mống mắt và IOL đường kính lớn tùy chỉnh 3).
Chăm sóc sau phẫu thuật: Có nguy cơ lệch hoặc trật IOL, cần theo dõi lâu dài.
Điều trị glôcôm
Điều trị bằng thuốc: Trước tiên, cố gắng kiểm soát nhãn áp bằng thuốc nhỏ mắt.
Điều trị bằng laser: Mở mống mắt bằng laser (LPI) có thể giải phóng block đồng tử ngược trong một số trường hợp 1).
Điều trị phẫu thuật: Nếu điều trị bằng thuốc không kiểm soát được, lựa chọn thiết bị dẫn lưu glôcôm (GDD) 1). Cắt bè củng mạc cũng có thể được thực hiện, nhưng cần chú ý đến bong hắc mạc sau phẫu thuật 4).
Theo dõi định kỳ: Trong trường hợp có hội chứng phân tán sắc tố, việc theo dõi sự phát triển của glôcôm là quan trọng 1).
Trong kỹ thuật cố định IOL trong củng mạc cho mắt megalocornea, do đường kính giác mạc lớn, chiều dài cố định của haptic trong rãnh củng mạc không đủ, làm tăng nguy cơ lệch IOL. Một kỹ thuật cố định haptic dọc xuyên mống mắt trong củng mạc (trans-iris vertical intrascleral haptic fixation) đã được báo cáo, trong đó haptic được đưa ra ngoài qua đường mở mống mắt vào rãnh củng mạc từ vùng rìa sau để đảm bảo chiều dài cố định dài hơn 6).
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể cho mắt có giác mạc to, các vấn đề bao gồm khó khăn khi thao tác trong tiền phòng rất sâu, nguy cơ vỡ bao và rơi nhân do yếu dây chằng Zinn, và sự không ổn định của thể thủy tinh nhân tạo đường kính tiêu chuẩn do bao lớn. Điều quan trọng là phải đo sinh trắc cẩn thận trước phẫu thuật và chọn thể thủy tinh nhân tạo phù hợp như loại cố định vào mống mắt hoặc loại đường kính lớn 3). Sau phẫu thuật, có nguy cơ lệch thể thủy tinh nhân tạo, do đó cần theo dõi lâu dài.
Cơ chế phát sinh của giác mạc to là do bất thường phát triển đoạn trước của mắt trong thời kỳ phôi thai.
Trong đột biến gen CHRDL1, thiếu hụt ventroptin (chất đối kháng BMP-4). BMP-4 được biểu hiện chủ yếu ở võng mạc trước và kiểm soát sự phát triển của nhu mô và nội mô giác mạc. Thiếu hụt ventroptin dẫn đến giải ức chế tín hiệu BMP-4, gây tăng trưởng quá mức đoạn trước. Giả thuyết phổ biến là sự thất bại trong hợp nhất của chén thị giác trước khiến giác mạc phát triển lớn hơn trung bình.
Cũng có giả thuyết cho rằng nguyên nhân là do chậm phát triển về phía trước của chén thị giác trong thời kỳ phôi thai. Sự lệch ra sau của màng mống mắt-thể thủy tinh và mật độ tế bào nội mô bình thường (trái ngược với mật độ thấp trong giãn giác mạc do glôcôm) ủng hộ giả thuyết này.
Trong bệnh mắt to trước (anterior megalophthalmos), bản chất là sự giãn nở của vòng thể mi. Sự loạn sản thể mi làm dây chằng Zinn dài ra và yếu đi, gây mất ổn định màng mống mắt-thể thủy tinh. Sự căng giãn mống mắt gây ra các khuyết xuyên sáng, tăng sự phân tán sắc tố vào vùng bè, tạo tiền đề cho glôcôm sắc tố 1).
Trong những năm gần đây, vai trò của gen POU4F1 trong phát triển giác mạc cũng được chú ý. POU4F1 là yếu tố phiên mã tham gia vào sự biệt hóa tế bào hạch võng mạc. Trên mô hình chuột, thiếu hụt POU4F1 cho thấy mỏng nhu mô giác mạc, sâu tiền phòng, dẹt độ cong giác mạc, và rối loạn sắp xếp collagen. Ở người, mối liên quan giữa thiếu hụt đơn bội POU4F1 do mất đoạn 13q21.33-q31.1 với giác mạc to lần đầu tiên được báo cáo 5).
Các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn về giác mạc to còn ít, và phần lớn kiến thức dựa trên báo cáo ca bệnh.
Trong các nghiên cứu di truyền, sự đa dạng của các gen gây bệnh giác mạc to đang trở nên rõ ràng qua các báo cáo như giác mạc to trong hội chứng HPMRS4 do đột biến PGAP3 2) và báo cáo mất đoạn nhiễm sắc thể 13 cho thấy sự tham gia của gen POU4F1 trong phát triển giác mạc 5). Với sự phổ biến của phân tích toàn bộ exome và toàn bộ gen, việc xác định các gen gây bệnh mới được kỳ vọng.
Về mặt kỹ thuật phẫu thuật, phương pháp cố định haptic trong củng mạc dọc qua mống mắt đã được báo cáo như một cách tiếp cận mới để cố định thủy tinh thể nhân tạo ở mắt có giác mạc khổng lồ, và một phương pháp cố định thủy tinh thể nhân tạo ổn định cho đường kính giác mạc lớn đã được phát triển 6).
Các báo cáo về mắt to trước không có tính gia đình 4) cho thấy sự đa dạng lâm sàng của bệnh này, và việc làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh không liên quan đến kiểu di truyền vẫn là một thách thức trong tương lai.
- De Leon JMS, Mangahas MAC. A 29-year-old man with bilateral megalocornea. Digit J Ophthalmol. 2021;27:30-33.
- Alhaidari AI, Albakri AS, Alhumaidi SS. A Novel PGAP3 Gene Mutation-Related Megalocornea Can Be Misdiagnosed as Primary Congenital Glaucoma. Cureus. 2022;14(9):e29387.
- Zaidi SBH, Stephenson KAJ, Ejaz-Ul-Haq HM, Massanna H. Management of cataract in a patient with anterior megalophthalmos. BMJ Case Rep. 2021;14:e241659.
- Rao A, Dcruz RP. Atypical presentations of non-familial anterior megalophthalmos: a rare disease. BMJ Case Rep. 2021;14:e244350.
- Elmakhzen B, Nedbour A, Bouguenouch L, Ahakoud M. A De Novo 13q21.33-q31.1 Interstitial Deletion in a Child With Megalocornea and Neurodevelopmental Delay: A Clinico-Genomic Correlation. Cureus. 2025;17(8):e90646.
- Sinha R, Bari A, Anjum S. Trans-iris vertical intrascleral haptic fixation of 眼内レンズ: The bypass technique in eyes with megalocornea. Indian J Ophthalmol. 2025;73:446-449.
