Мегалокорнеа — это непрогрессирующая врожденная аномалия, характеризующаяся горизонтальным диаметром роговицы ≥13 мм (≥12 мм у новорожденных). Обычно она двусторонняя и симметричная. Роговица прозрачна, толщина роговицы нормальная.
Когда весь передний сегмент увеличен, это называется передним мегалофтальмом. Он сопровождается аномалиями радужки, угла и хрусталика, с глубокой передней камерой, иридодонезом и факодонезом.
Точная частота мегалокорнеа неизвестна, но это редкое заболевание. Из-за X-сцепленного рецессивного наследования около 90% случаев встречается у мужчин.
Она может возникать как изолированное заболевание глаз или как часть системных синдромов. При HPMRS4 (гиперфосфатазия с умственной отсталостью типа 4) из-за мутации гена PGAP3 сообщалось о мегалокорнеа как о первом симптоме, иногда ошибочно принимаемом за врожденную глаукому 2). Также описана мегалокорнеа, связанная с делецией хромосомы 13q21.33-q31.1 5).
QВ чем разница между мегалокорнеа и врожденной глаукомой (буфтальмом)?
A
При мегалокорнеа роговица увеличена, но прозрачна, внутриглазное давление нормальное, линии Хааба (разрывы десцеметовой мембраны) отсутствуют. При врожденной глаукоме, помимо увеличения роговицы, наблюдается повышение внутриглазного давления, отек роговицы, линии Хааба и прогрессирующая экскавация диска зрительного нерва. При мегалокорнеа граница лимба четкая, тогда как при врожденной глаукоме она нечеткая, что также полезно для дифференциальной диагностики.
Первичная мегалокорнея часто протекает бессимптомно. Основной жалобой может быть затуманивание зрения из-за аномалии рефракции. Из-за крутой роговицы часто наблюдается прямой астигматизм и миопия.
При развитии глаукомы как осложнения пациенты жалуются на головную боль и снижение зрения. В сообщении о случае 29-летнего мужчины поводом для обращения послужили перемежающаяся головная боль и прогрессирующее затуманивание зрения 1).
Характерно двустороннее расширение роговицы с горизонтальным диаметром ≥13 мм. Роговица прозрачна, толщина роговицы нормальная или слегка истончена.
Данные переднего отрезка
Глубокая передняя камера: Глубина передней камеры значительно увеличена. При передней мегалофтальмии она может достигать более 5 мм 3).
Иридодонез и факодонез: Расширение цилиарного кольца растягивает цинновы связки, вызывая колебания радужки и хрусталика 1).
Данные угла передней камеры: Отмечается широкий угол, иногда с усилением пигментации трабекулярной сети 1).
Плотность эндотелиальных клеток: В пределах нормы. Это отличается от растяжения роговицы при врожденной глаукоме.
Сопутствующие признаки
Синдром дисперсии пигмента: Дефекты транслюминации вследствие растяжения радужки предрасполагают к дисперсии пигмента и пигментной глаукоме 1).
Катаракта: Сообщается о сочетании с ранней катарактой. Она проявляется в виде задней субкапсулярной помутнения или ядерного склероза 3).
Смещение хрусталика: Из-за слабости цинновых связок может возникнуть подвывих хрусталика.
Аномалии стекловидного тела: Могут наблюдаться разжижение стекловидного тела, помутнения стекловидного тела или решетчатая дегенерация 4).
При биометрии переднего мегалофтальма осевая длина находится в пределах нормы, но глубина передней камеры значительно увеличена. В одном отчете глубина передней камеры составила 6,39 мм, а диаметр «белое-белое» — 15,0 мм 3). Стекловидный индекс (длина стекловидного тела/осевая длина × 100) 69% или менее полезен для диагностики переднего мегалофтальма, но в атипичных случаях он может превышать 70% 4).
Основной причиной мегалокорнеа является мутация гена CHRDL1 (Xq23). CHRDL1 кодирует вентроптин (антагонист BMP-4). BMP-4 — это фактор роста, участвующий в развитии переднего сегмента глаза; дефицит вентроптина приводит к неконтролируемой передаче сигналов BMP-4 и чрезмерному росту переднего сегмента.
Типы наследования следующие:
Х-сцепленный рецессивный : наиболее частый. Около 90% случаев встречается у мужчин.
Аутосомно-доминантный : редко сообщается.
Аутосомно-рецессивный : редко сообщается.
Несемейный (спорадический) : сообщалось о спорадических случаях без семейного анамнеза 4).
Также наблюдается синдромальная мегалокорнеа. Мутации гена PGAP3 (связанного с дефицитом GPI) вызывают мегалокорнеа в рамках HPMRS4 2). При делеции 13q21.33-q31.1 предполагается, что гаплонедостаточность гена POU4F1 может быть вовлечена в аномальное развитие роговицы 5).
Связи с системными заболеваниями включают синдром Франка-Тер-Хаара (скелетная дисплазия, задержка развития), синдром Нойхаузера (мегалокорнеа-умственная отсталость), синдром Марфана, синдром Дауна и другие.
QМожет ли мегалокорнеа развиться у женщин?
A
Да, редко. Поскольку наиболее частый тип наследования — Х-сцепленный рецессивный, заболевание чаще встречается у мужчин, но были описаны случаи с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным наследованием, а также как часть синдрома у женщин. Сообщалось также о случае синдромальной мегалокорнеа у девочки с мутацией гена PGAP3 2).
Диагноз мегалокорнеа основывается на измерении горизонтального диаметра роговицы и исключении врожденной глаукомы.
При биомикроскопии с щелевой лампой подтверждается увеличение диаметра роговицы, иридодонез и факодонез. Гониоскопия оценивает широкий угол и пигментацию трабекулярной сети. Для дифференциации с врожденной глаукомой проверяют нормальное внутриглазное давление, отсутствие линий Хааба, прозрачность роговицы и отсутствие прогрессирования экскавации диска зрительного нерва.
Признак
Мегалокорнеа
Врожденная глаукома
Внутриглазное давление
Нормальное
Повышенное
Линии Хааба
Отсутствуют
Присутствуют
Прозрачность роговицы
Прозрачная
Отек присутствует
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) может визуализировать глубокую переднюю камеру и удлиненные цинновы связки 1). Оптическая когерентная томография (ОКТ) для количественной оценки глубины передней камеры также полезна 4).
Генетическое тестирование (CHRDL1) полезно для окончательной диагностики. При подозрении на синдромальное заболевание рекомендуется полное экзомное секвенирование (WES) 2)5). Системное обследование позволяет исключить сопутствующий синдром.
При мутации PGAP3 мегалокорнеа ошибочно диагностировалась как врожденная глаукома, и назначались ненужные антиглаукомные препараты 2). Точная дифференциальная диагностика необходима для определения тактики лечения.
Сама мегалокорнеа не требует лечения. Проводится длительное регулярное наблюдение, а при возникновении осложнений проводится их лечение. Аномалии рефракции корректируются очками или контактными линзами.
Хирургия катаракты
Предоперационное планирование: Из-за глубокой передней камеры, слабости цинновых связок и большого капсульного мешка важен выбор интраокулярной линзы 3). Расчет оптической силы линзы требует осторожности.
Хирургическая техника: Доступ к катаракте в чрезвычайно глубокой передней камере затруднен. Описан метод выведения ядра над капсульным мешком для уменьшения нагрузки на связки 3).
Выбор интраокулярной линзы: Линза стандартного диаметра может не обеспечить достаточной стабильности внутри капсульного мешка. Варианты включают линзы с ирис-клипсой, линзы, фиксируемые к радужке швами, и индивидуальные линзы большого диаметра 3).
Послеоперационное ведение: Существует риск децентрации или вывиха линзы, что требует длительного наблюдения.
Лечение глаукомы
Медикаментозное лечение: Сначала предпринимается попытка контроля внутриглазного давления с помощью глазных капель.
Лазерное лечение: Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ) может устранить обратный зрачковый блок 1).
Хирургическое лечение: При неэффективности медикаментозной терапии выбирается глаукомный дренажный имплантат (GDD) 1). Также выполняется трабекулэктомия, но следует учитывать риск послеоперационной отслойки сосудистой оболочки 4).
Регулярное наблюдение: При наличии синдрома пигментной дисперсии важно мониторировать развитие глаукомы 1).
При интрасклеральной фиксации интраокулярной линзы в глазу с мегалокорнеа из-за большого диаметра роговицы расстояние фиксации гаптик в склеральной борозде недостаточно, что увеличивает риск децентрации линзы. Описана трансиридная вертикальная интрасклеральная фиксация гаптик (trans-iris vertical intrascleral haptic fixation), при которой гаптики проводятся через иридотомию к заднему лимбу и затем в склеральную борозду, что обеспечивает большую длину фиксации 6).
QНа что следует особенно обратить внимание при хирургии катаракты?
A
При хирургии катаракты на глазах с мегалокорнеа проблемами являются трудность манипуляций в чрезвычайно глубокой передней камере, риск разрыва капсулы и выпадения ядра из-за слабости цинновых связок, а также нестабильность интраокулярной линзы стандартного диаметра в большом капсульном мешке. Важно тщательно провести предоперационную биометрию и выбрать подходящую интраокулярную линзу, например, линзу с ирисовой фиксацией или линзу большого диаметра 3). После операции существует риск децентрации линзы, поэтому необходимо длительное наблюдение.
Механизм развития мегалокорнеа обусловлен аномалией развития переднего сегмента глаза в эмбриональном периоде.
При мутациях гена CHRDL1 отсутствует вентроптин (антагонист BMP-4). BMP-4 в основном экспрессируется в передней сетчатке и контролирует развитие стромы и эндотелия роговицы. Дефицит вентроптина приводит к дерепрессии сигнального пути BMP-4, вызывая избыточный рост переднего сегмента. Распространенная гипотеза заключается в том, что неполное слияние переднего глазного бокала приводит к росту роговицы выше среднего.
Существует также теория, что причиной является задержка роста глазного бокала кпереди в эмбриональном периоде. Заднее смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы и нормальная плотность эндотелиальных клеток (в отличие от низкой плотности при растяжении роговицы из-за глаукомы) поддерживают эту теорию.
При переднем мегалофтальме сущностью является расширение кольца цилиарного тела. Дисплазия цилиарного тела приводит к удлинению и ослаблению цинновых связок, вызывая нестабильность иридо-хрусталиковой диафрагмы. Растяжение радужки приводит к дефектам транслюминации и увеличивает дисперсию пигмента в трабекулярную сеть, предрасполагая к пигментной глаукоме 1).
Участие гена POU4F1 в развитии роговицы также привлекло внимание в последние годы. POU4F1 является фактором транскрипции, участвующим в дифференцировке ганглиозных клеток сетчатки (RGC). На мышиных моделях потеря POU4F1 приводила к истончению стромы роговицы, углублению передней камеры, уплощению кривизны роговицы и нарушению организации коллагена. У человека впервые была сообщена связь между гаплонедостаточностью POU4F1 из-за делеции 13q21.33-q31.1 и мегалокорнеа 5).
Крупномасштабные клинические исследования мегалокорнеа редки, и большинство знаний основано на отдельных клинических случаях.
В генетических исследованиях становится очевидным разнообразие генов, вызывающих мегалокорнеа, с сообщениями о мегалокорнеа при синдроме HPMRS4 из-за мутаций PGAP3 2) и сообщениями о делециях хромосомы 13q, предполагающих участие гена POU4F1 в развитии роговицы 5). С распространением секвенирования экзома и генома ожидается идентификация новых генов-кандидатов.
Что касается хирургических техник, была описана трансиридная вертикальная интрасклеральная фиксация гаптики как новый подход к фиксации интраокулярной линзы при глазах с мегалокорнеа, и разработан стабильный метод фиксации, подходящий для больших диаметров роговицы 6).
Сообщения о несемейной передней мегалофтальмии 4) демонстрируют клиническое разнообразие этого заболевания, и выяснение патогенеза, независимого от типа наследования, остается задачей на будущее.
De Leon JMS, Mangahas MAC. A 29-year-old man with bilateral megalocornea. Digit J Ophthalmol. 2021;27:30-33.
Alhaidari AI, Albakri AS, Alhumaidi SS. A Novel PGAP3 Gene Mutation-Related Megalocornea Can Be Misdiagnosed as Primary Congenital Glaucoma. Cureus. 2022;14(9):e29387.
Zaidi SBH, Stephenson KAJ, Ejaz-Ul-Haq HM, Massanna H. Management of cataract in a patient with anterior megalophthalmos. BMJ Case Rep. 2021;14:e241659.
Rao A, Dcruz RP. Atypical presentations of non-familial anterior megalophthalmos: a rare disease. BMJ Case Rep. 2021;14:e244350.
Elmakhzen B, Nedbour A, Bouguenouch L, Ahakoud M. A De Novo 13q21.33-q31.1 Interstitial Deletion in a Child With Megalocornea and Neurodevelopmental Delay: A Clinico-Genomic Correlation. Cureus. 2025;17(8):e90646.
Sinha R, Bari A, Anjum S. Trans-iris vertical intrascleral haptic fixation of 眼内レンズ: The bypass technique in eyes with megalocornea. Indian J Ophthalmol. 2025;73:446-449.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
