Xử trí nhân thủy tinh thể rơi (Dropped Nucleus)

Các điểm chính tóm tắt

Tóm tắt về bệnh này

• Nhân rơi (rơi nhân) là tình trạng nhân thủy tinh thể rơi vào buồng dịch kính trong quá trình phẫu thuật đục thủy tinh thể, với tỷ lệ mắc 0,1-0,28%
• Cơ chế chính là vỡ bao sau, lan rộng vết rách ở bao xé trước liên tục (CCC) ra bao sau, hoặc lan rộng đứt dây chằng Zinn trong mổ
• Vì protein thủy tinh thể gây phản ứng viêm trong buồng dịch kính, cần can thiệp ngay lập tức
• Mảnh nhân nhỏ có thể theo dõi bằng điều trị bảo tồn (thuốc nhỏ mắt steroid), nhưng nhân lớn cần loại bỏ bằng phẫu thuật dịch kính
• Kỹ thuật phẫu thuật dịch kính được chọn dựa trên mức độ xơ cứng nhân và vị trí rơi (phương pháp dao cắt dịch kính, phương pháp máy tán nhân, phương pháp nâng PFCL, phương pháp kebab)
• Thường cần cố định IOL thứ cấp sau khi loại bỏ nhân, và hiện nay cố định trong củng mạc (phương pháp mặt bích) đã trở nên phổ biến

1. Xử trí nhân rơi

Là tình trạng nhân thủy tinh thể rơi vào buồng dịch kính trong quá trình phẫu thuật đục thủy tinh thể. Nếu toàn bộ thủy tinh thể cùng bao bị bong ra do đứt dây chằng Zinn, điều này đôi khi có thể dự đoán trước phẫu thuật. Nếu vỡ bao sau xảy ra trong mổ, hoặc vết rách ở bao xé trước liên tục (CCC) lan ra bao sau, hoặc đứt dây chằng Zinn lan rộng trong mổ, thì chỉ có thủy tinh thể rơi. Nếu bao thủy tinh thể bị tổn thương, protein thủy tinh thể gây phản ứng viêm trong buồng dịch kính, do đó cần can thiệp ngay lập tức.

Tỷ lệ mắc rơi nhân¹⁾

Nghiên cứu	Tỷ lệ mắc (%)
Cataract PORT 1994	0.28
Schein et al 1994	<1
NEON 2000	0.1
Zaidi et al 2007	0.18
Jaycock et al 2009	0.2
Greenberg et al 2011	0.16

Tỷ lệ rách bao sau hoặc đứt dây chằng Zinn là 1,5-3,5%, và một số trường hợp rách bao dẫn đến rơi nhân ¹⁾. Mảnh nhân còn sót cần phẫu thuật lại được báo cáo là 0,18% ¹⁾. Tổng biến chứng nghiêm trọng (viêm nội nhãn, xuất huyết hắc mạc trên, bong võng mạc) là 0,5%, và tỷ lệ này đã giảm dần theo thời gian nhờ sự phổ biến của phẫu thuật đường rạch nhỏ ¹⁾.

Q Tần suất rơi nhân thủy tinh thể trong phẫu thuật đục thủy tinh thể là bao nhiêu?

A

Theo nhiều nghiên cứu quy mô lớn, tỷ lệ mắc được báo cáo là 0,1–0,28%. Thấp hơn so với tỷ lệ vỡ bao sau (1,5–3,5%), và một phần các trường hợp vỡ bao sau dẫn đến rơi nhân. Với sự phổ biến của phẫu thuật đường rạch nhỏ không khâu, kiểm soát áp lực nội nhãn trong mổ được cải thiện, và tỷ lệ mắc đã giảm dần theo thời gian.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu trong mổ

• Mảnh nhân biến mất khỏi phẫu trường (rơi vào buồng dịch kính)
• Dấu hiệu vỡ bao sau: xuất hiện vùng trong suốt ở vùng đồng tử, tiền phòng đột ngột sâu hơn kèm nhân nghiêng, mảnh nhân đột ngột nghiêng/chìm, lực hút giảm mạnh
• Khả năng thoát dịch kính

Triệu chứng sau mổ

• Ruồi bay (trường hợp mảnh nhân nhỏ)
• Viêm (viêm nội nhãn do protein thủy tinh thể)
• Tăng áp lực nội nhãn (tắc nghẽn bè củng mạc do viêm, tắc nghẽn cơ học do nhân)
• Giảm thị lực
• Đục dịch kính (do viêm/xuất huyết)

Biến chứng nếu không điều trị

• Rơi vào buồng dịch kính: Viêm nội nhãn do protein thủy tinh thể và tăng áp lực nội nhãn kèm theo viêm
• Lệch vào tiền phòng: Block đồng tử → glôcôm góc đóng thứ phát, xuất huyết tiền phòng, viêm thể mi, hóa lỏng thể thủy tinh, bong màng Descemet, phù giác mạc, tổn thương nội mô giác mạc do tiếp xúc trực tiếp với giác mạc

Q Làm thế nào để xác định trong mổ có rơi nhân hay không?

A

Các dấu hiệu trong mổ điển hình bao gồm mất mảnh nhân khỏi phẫu trường kèm tiền phòng đột ngột sâu hơn, nhân đột ngột nghiêng hoặc chìm xuống, hoặc lực hút giảm đột ngột. Xuất hiện vùng trong suốt ở vùng đồng tử cũng có thể gợi ý rách bao sau. Nếu thấy các dấu hiệu này, hãy dừng ngay thủ thuật và kiểm tra tình trạng bao sau cũng như vị trí nhân dưới kính hiển vi.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Rơi nhân được phân loại thành rơi có thể dự đoán trước mổ và rơi xảy ra trong mổ.

Rơi có thể dự đoán trước mổ: Xảy ra do đứt dây chằng Zinn (bán trật thể thủy tinh) dẫn đến rơi toàn bộ bao thể thủy tinh. Điều quan trọng là kiểm tra sự hiện diện của rung động thể thủy tinh bằng đèn khe trước mổ.

Rơi xảy ra trong mổ: Do rách bao sau, vết nứt từ xé bao tròn lan ra bao sau, hoặc đứt dây chằng Zinn lan rộng trong mổ.

Yếu tố Nguy cơ từ Phía Bệnh nhân

Bệnh làm yếu dây chằng Zinn: Lão hóa, hội chứng bong tróc, hội chứng Marfan, hội chứng Weill-Marchesani, homocystin niệu

Tình trạng đục thủy tinh thể: Đục thủy tinh thể chín (quá chín), đục thủy tinh thể do chấn thương, đục thủy tinh thể dị ứng

Tiền sử nhãn khoa: Viêm võng mạc sắc tố, tiền sử phẫu thuật bong võng mạc, tiền sử cắt dịch kính, viêm màng bồ đào, tiền sử mở mống mắt bằng laser

Yếu tố giải phẫu: Đồng tử nhỏ, tiền phòng nông, cận thị nặng (chiều dài trục >26 mm), glôcôm góc đóng nguyên phát

Yếu tố Nguy cơ từ Phía Phẫu thuật viên và Kỹ thuật

Kinh nghiệm phẫu thuật viên: Kinh nghiệm phẫu thuật viên là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với rách bao sau; đối với phẫu thuật viên ít kinh nghiệm, việc lựa chọn ca bệnh nguy cơ cao và hỗ trợ từ phẫu thuật viên cấp cao là rất quan trọng²⁾

Thao tác phẫu thuật: Xé bao tròn không thành công (vết nứt lan ra bao sau), sử dụng năng lượng siêu âm hoặc tưới rửa quá mức dẫn đến rách bao sau

Đánh giá trước phẫu thuật không đầy đủ: Bỏ sót sự yếu của dây chằng Zinn, đánh giá thấp độ cứng của nhân

Q Cần chú ý điều gì trước phẫu thuật để ngăn ngừa rơi nhân?

A

Trước phẫu thuật, điều quan trọng là kiểm tra sự hiện diện của rung động thể thủy tinh, sự hiện diện của chất bong tróc và độ sâu tiền phòng bằng đèn khe, đồng thời đánh giá tình trạng của dây chằng Zinn. Đánh giá độ cứng của đục thủy tinh thể (phân loại Emery-Little) cũng được thực hiện dưới tình trạng giãn đồng tử. Nếu nghi ngờ yếu dây chằng Zinn, hãy chuẩn bị vòng nâng đỡ bao (CTR) hoặc dụng cụ nở bao, và sắp xếp cơ sở cũng như hệ thống có thể xử lý nếu cần phẫu thuật dịch kính.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Đánh giá Trước phẫu thuật

Mục Đánh giá	Nội dung Xác nhận
Tiền sử Bệnh	Tiền sử chấn thương mắt, tiền sử phẫu thuật (sau phẫu thuật dịch kính, sau phẫu thuật bong võng mạc), sử dụng thuốc chẹn alpha-1
Khám Đèn Khe	Độ trong suốt của giác mạc, độ sâu tiền phòng, sự hiện diện của chất bong tróc, rung động thể thủy tinh
Đánh giá Dây chằng Zinn	Sự hiện diện của rung động thể thủy tinh ở tư thế ngồi và nằm, sự khác biệt về độ sâu tiền phòng giữa hai mắt
Khám dưới Giãn đồng tử	Đánh giá độ cứng của đục thủy tinh thể (phân loại Emery-Little), phân biệt đục thủy tinh thể cực sau
Nội mô giác mạc	Kiểm tra mật độ tế bào nội mô bằng kính hiển vi đặc biệt (specular microscopy)

Chẩn đoán trong phẫu thuật

Xác nhận mảnh nhân rơi qua bao sau bằng quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi. Nếu trong phẫu thuật, mảnh nhân biến mất khỏi trường nhìn, tiền phòng đột nhiên sâu hơn, hoặc lực hút giảm mạnh, hãy nghi ngờ tình trạng này.

Xét nghiệm sau phẫu thuật

• Khám đèn khe: Đánh giá dấu hiệu viêm tiền phòng (flare, tế bào)
• Đo nhãn áp: Xác nhận tăng nhãn áp (do viêm hoặc tắc nghẽn cơ học bởi nhân)
• Khám đáy mắt và siêu âm B-scan: Đánh giá vị trí, kích thước nhân rơi và tình trạng võng mạc

Q Làm thế nào để xác nhận nhân đã rơi?

A

Trong phẫu thuật, quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi. Sau phẫu thuật, đánh giá mức độ viêm bằng đèn khe, và xác nhận vị trí, kích thước nhân bằng khám đáy mắt hoặc siêu âm B-scan. Tình trạng võng mạc (có rách hay bong võng mạc) cũng được đánh giá đồng thời. Vì độ cứng và vị trí của nhân rơi quyết định lựa chọn kỹ thuật cắt dịch kính, cần đánh giá chính xác trước phẫu thuật.

5. Điều trị tiêu chuẩn

5-1. Xử trí ban đầu trong phẫu thuật

Nếu xác nhận nhân rơi trong phẫu thuật, trước tiên hãy thực hiện cắt dịch kính trước, hoàn tất cố định IOL và kết thúc phẫu thuật an toàn. Nếu cần cắt dịch kính, hãy chuyển ngay đến cơ sở có khả năng thực hiện. Không được cố gắng hút nhân từ phía tiền phòng bằng dao cắt dịch kính (nguy cơ kéo võng mạc).

5-2. Xử trí mảnh nhân nhỏ

Điều trị bảo tồn bằng thuốc nhỏ steroid và nếu cần, steroid uống kèm theo dõi. Mảnh nhân nhỏ có thể gây ruồi bay, nhưng đôi khi tự tiêu. Nếu nhãn áp tăng do viêm, cần loại bỏ nhân.

5-3. Phẫu thuật cắt dịch kính (Nhân lớn)

A. Nhân khu trú trong khoang dịch kính trước

Dùng kim 27G chọc từ củng mạc vào pars plana, nâng thể thủy tinh lên vùng đồng tử trước khi tạo đường rạch để lấy nhân. Tạo đường rạch lớn ngay từ đầu rất nguy hiểm vì gây thoát dịch kính nhiều.

B-1. Phương pháp dao cắt dịch kính (Nhân mềm)

Tạo 3 cổng và thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính 3 cổng. Giảm tốc độ cắt của dao cắt dịch kính xuống 200-500 cpm, hút nhân trong khi kẹp bằng đèn dẫn sáng để tránh tổn thương võng mạc. Có thể thực hiện với phẫu thuật cắt dịch kính 25/27G, nhưng ở độ 4 trở lên theo phân loại Emery-Little, việc cắt và hút bằng dao cắt dịch kính kém hiệu quả.

B-2. Phương pháp US Fragmatome (Nhân có độ cứng trung bình)

Thực hiện tán nhuyễn và hút bằng đầu siêu âm chuyên dụng (fragmatome) có thể sử dụng trong khoang dịch kính. Trong phẫu thuật cắt thể thủy tinh-cắt dịch kính qua pars plana thông thường, có thể kết hợp tán nhuyễn bằng siêu âm. Nhân được kéo vào lỗ hút của đầu US, nâng lên vị trí không chạm võng mạc trong khi tán vỡ và hút⁷⁾.

B-3. Phương pháp nâng PFCL (Nhân cứng)

Kỹ thuật hiệu quả cho nhân cứng³⁾⁴⁾⁵⁾. Tiêm PFCL vào khoang dịch kính để nâng thể thủy tinh rơi lên sau mống mắt. Sau khi nâng, bảo vệ nội mô giác mạc bằng OVD, sau đó tán nhuyễn thể thủy tinh bằng phaco hoặc lấy toàn bộ bằng thìa qua đường rạch giác mạc-củng mạc. PFCL cũng có thể áp dụng nếu đã có bong võng mạc.

Lưu ý khi sử dụng PFCL

Trong khi sử dụng PFCL, vô số bọt khí sinh ra trong quá trình phaco làm giảm khả năng quan sát. Có nguy cơ PFCL lạc vào võng mạc và lo ngại về độc tính tồn dư, đồng thời vật liệu rất đắt tiền³⁾. Việc loại bỏ hoàn toàn sau sử dụng là quan trọng.

B-4. Phương pháp Kebab (cũng dùng cho nhân cứng)⁶⁾

Kỹ thuật loại bỏ nhân rơi mà không dùng PFCL bằng bipolar dạng bút và tay cầm phaco. Các bước: ① cắt dịch kính trung tâm (khuyến nghị hệ thống quan sát góc rộng không tiếp xúc) → ② đặt đầu bipolar vào thể thủy tinh rơi và cho dòng điện để dính (công suất khoảng 50%, 1 giây × vài lần) → nâng thể thủy tinh lên mặt phẳng mống mắt → ③ tán nhuyễn bằng tay cầm phaco (áp lực hút 70 mmHg, tốc độ hút 30 mL/phút).

Cũng có thể xử lý nhân cứng (phân loại Emery-Little độ 4-5) và có thể thực hiện qua đường rạch nhỏ không khâu. Kết quả của 6 ca (8 mắt) tại Bệnh viện Đại học Nihon Itabashi cho thấy thị lực cải thiện từ 1,67±0,09 logMAR lên 1,14±0,40 logMAR sau 1 tháng, nhãn áp từ 24,5±16,8 mmHg xuống 11,0±2,8 mmHg, mật độ tế bào nội mô giác mạc từ 2.600±323 xuống 2.387±431 tế bào/mm² (chỉ giảm nhẹ), không có biến chứng sau phẫu thuật ở tất cả các ca, và thủy tinh thể rơi được lấy ra qua đường rạch 2,4 mm⁶⁾.

5-4. Cố định thứ phát IOL

Sau khi loại bỏ thủy tinh thể rơi, cần cố định thứ phát IOL. Hiện nay, với sự phổ biến của phương pháp cố định trong củng mạc (phương pháp mặt bích), có thể cố định IOL trong thời gian ngắn ngay cả trong trường hợp không có bao. Bằng cách kết hợp phương pháp kebab và cố định trong củng mạc, tất cả các bước có thể được thực hiện qua đường rạch nhỏ không khâu.

Mức độ đứt dây chằng Zinn và lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật

Phạm vi đứt dây chằng Zinn	Bảo tồn bao	Kỹ thuật phẫu thuật
Đến 1/4	Có thể	Phẫu thuật đục thủy tinh thể sử dụng CTR (cố định trong bao)
1/4 đến 1/2	Tùy từng trường hợp	Cố định ngoài bao bằng máy cắt dịch kính trước hoặc khâu củng mạc hoặc cắt dịch kính + cố định trong củng mạc
Trên 1/2	Khó	Phương pháp kebab (cắt dịch kính + cố định trong củng mạc)

Lưu ý quan trọng khi lựa chọn IOL

Đối với cố định ngoài bao, sử dụng IOL acrylic 3 mảnh. Cố định ngoài bao (cố định rãnh mi) IOL acrylic 1 mảnh là chống chỉ định vì có nguy cơ cao lệch IOL, phân tán sắc tố, tăng nhãn áp và phù hoàng điểm dạng nang.

Q Khi nào nên thực hiện phẫu thuật dịch kính sau khi rơi nhân?

A

Nếu phát hiện rơi nhân trong khi phẫu thuật đục thủy tinh thể, trước tiên hãy hoàn tất phẫu thuật ban đầu một cách an toàn bằng cách cắt dịch kính trước và cố định IOL. Sau đó, chuyển ngay đến cơ sở có khả năng phẫu thuật dịch kính. Phẫu thuật dịch kính có thể được thực hiện trong cùng ngày hoặc vài ngày sau, nhưng nếu tình trạng viêm do protein thủy tinh thể và tăng nhãn áp kéo dài, nên phẫu thuật sớm. Lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật dựa trên độ cứng của nhân, vị trí rơi và các phát hiện kèm theo (như rách võng mạc).

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh

Các tình trạng bệnh lý chính sau rơi nhân

1. Viêm do protein thủy tinh thể (viêm nội nhãn do thủy tinh thể): Protein thủy tinh thể trong buồng dịch kính kích hoạt phản ứng miễn dịch. Nguy cơ cao nếu bao bị vỡ.
2. Tăng nhãn áp: Tắc nghẽn lưới bè do viêm, hoặc tắc nghẽn cơ học do nhân. Lệch vào tiền phòng có thể gây block đồng tử → glôcôm góc đóng thứ phát.
3. Nguy cơ tổn thương võng mạc: Tổn thương cơ học và hóa học nếu nhân rơi lên võng mạc. Có nguy cơ rách võng mạc và bong võng mạc¹⁾.
4. Tổn thương giác mạc: Trong trường hợp lệch vào tiền phòng, tiếp xúc trực tiếp với giác mạc có thể gây bong màng Descemet, phù giác mạc và tổn thương nội mô giác mạc.
5. Đục dịch kính: Đục do viêm hoặc xuất huyết.

Tổn thương thứ phát do thao tác phẫu thuật

• Rách võng mạc trong phẫu thuật dịch kính (đặc biệt nguy cơ dịch kính mắc kẹt tại vị trí khâu IOL ở rãnh mi).
• Nếu phát hiện rách võng mạc trong khi phẫu thuật, thực hiện quang đông laser.
• Xuất huyết võng mạc, xuất huyết hắc mạc, xuất huyết tống xuất¹⁾.

7. Tiên lượng và Diễn tiến

Tiên lượng thị lực

• Mảnh nhỏ tự tiêu: Tiên lượng tốt
• Rơi nhân lớn cần phẫu thuật dịch kính: Có thể đạt được thị lực nhất định với phẫu thuật thích hợp
• Chậm trễ xử trí: Tăng nguy cơ tổn thương võng mạc và tiên lượng thị lực xấu
• Kết quả của kỹ thuật kebab: Thị lực 1,67→1,14 logMAR (1 tháng sau phẫu thuật), không giảm nghiêm trọng tế bào nội mô giác mạc⁶⁾

Biến chứng phẫu thuật

• Bong võng mạc: Có báo cáo về bong võng mạc sau PPV (phẫu thuật dịch kính)⁸⁾⁹⁾
• Rách võng mạc, xuất huyết võng mạc, xuất huyết dịch kính, xuất huyết hắc mạc
• Phù hoàng điểm dạng nang (CME)
• Viêm nội nhãn
• Độ khó phẫu thuật cao hơn và nguy cơ biến chứng cao hơn so với phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường

Nguy cơ bong võng mạc: Có nhiều báo cáo về tỷ lệ bong võng mạc sau PPV cho nhân rơi⁸⁾⁹⁾. Moore và cộng sự đã báo cáo bong võng mạc ở mắt được PPV cho nhân rơi⁸⁾, và Merani và cộng sự đã phân tích kết quả xử trí mảnh nhân còn sót bằng phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana⁹⁾.

Q Thị lực phục hồi đến mức nào sau khi rơi nhân?

A

Khi mảnh nhỏ tự tiêu, tiên lượng thị lực tốt. Nếu nhân lớn rơi, cần phải loại bỏ bằng phẫu thuật dịch kính, và nếu xử trí thích hợp và kịp thời, có thể kỳ vọng cải thiện thị lực nhất định. Nếu xử trí chậm trễ hoặc xảy ra tổn thương võng mạc hoặc viêm nội nhãn, tiên lượng xấu. Trong các báo cáo về kỹ thuật kebab, thị lực cải thiện từ 1,67 lên 1,14 logMAR một tháng sau phẫu thuật, và không có ảnh hưởng nghiêm trọng đến tế bào nội mô giác mạc.

8. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

• Phương pháp Kebab (Asao và cộng sự 2021): Được báo cáo là phương pháp mới để loại bỏ nhân rơi mà không sử dụng PFCL ⁶⁾. Có thể áp dụng cho nhân cứng, đặc trưng bởi tính xâm lấn tối thiểu với đường rạch nhỏ và không khâu. Số ca còn hạn chế, cần được kiểm chứng tại nhiều trung tâm.
• Thách thức của phẫu thuật cắt dịch kính đường rạch nhỏ 25/27G: Không có cài đặt fragmatome trên hệ thống đường kính nhỏ, và việc phát triển phương pháp xử lý nhân rơi trên hệ thống đường rạch nhỏ là thách thức trong tương lai.
• Phổ biến kỹ thuật cố định IOL trong củng mạc (phương pháp mặt bích): Cố định IOL thứ cấp không khâu đã trở nên khả thi, mở rộng các lựa chọn cố định IOL sau khi xử lý nhân rơi.

9. Tài liệu tham khảo

1. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.

2. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. 2023. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/

3. Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophthalmol. 1987;103(1):38-43.

4. Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405.

5. Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.

6. Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.

7. Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.

8. Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.

9. Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.