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Lumic Lumic：眼科百科
白内障与前节

坠核的处理（Dropped Nucleus）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 坠核的处理

Section titled “1. 坠核的处理”

这是白内障手术中晶状体核坠入玻璃体腔的状态。当悬韧带断裂导致整个晶状体囊脱落时，术前有时可以预测。如果术中发生后囊破裂、连续环形撕囊（CCC）裂伤延伸至后囊、或术中悬韧带断裂扩大，则可能仅晶状体核坠入。如果晶状体囊受损，晶状体蛋白会在玻璃体腔内引起炎症反应，因此需要紧急处理。

核坠入的发生率1)

研究发生率（%）
Cataract PORT 19940.28
Schein et al 1994<1
NEON 20000.1
Zaidi et al 20070.18
Jaycock et al 20090.2
Greenberg et al 20110.16

后囊破裂和悬韧带断裂的发生率为1.5%–3.5%，部分囊膜破裂病例会导致晶状体核坠入玻璃体1)。需要再次手术的残留晶状体核碎片报告为0.18%1)。总体严重并发症（眼内炎、脉络膜上腔出血、视网膜脱离）为0.5%，随着小切口手术的普及，这一比例逐年下降1)。

Q 白内障手术中核脱位的发生频率是多少？
A

根据多项大规模研究，发生率为0.1%～0.28%。与后囊膜破裂的发生率（1.5%～3.5%）相比更低，仅部分后囊膜破裂病例会导致核脱位。随着小切口无缝线手术的普及，术中眼压管理得到改善，发生率逐年下降。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

术中所见

Section titled “术中所见”
  • 核碎片从手术野消失（落入玻璃体腔）
  • 后囊膜破裂的征象：瞳孔区出现透明区域、前房突然变深且核倾斜、核碎片突然大幅倾斜或下沉、吸引力急剧下降
  • 玻璃体脱出的可能性

术后症状

Section titled “术后症状”
  • 飞蚊症（小核碎片时）
  • 炎症（晶状体蛋白引起的晶状体源性眼内炎）
  • 眼压升高（炎症导致小梁网阻塞、核碎片机械性阻塞）
  • 视力下降
  • 玻璃体混浊（炎症或出血所致）

不处理时的并发症

Section titled “不处理时的并发症”
  • 落入玻璃体腔：晶状体源性眼内炎及伴随炎症的眼压升高
  • 前房脱位：瞳孔阻滞→继发性闭角型青光眼、前房积血、睫状体炎症、晶状体溶解、角膜直接接触导致的Descemet膜剥离、角膜水肿、角膜内皮损伤。
Q 术中如何判断是否发生了核坠入？
A

典型的术中体征包括：核碎片从术野消失且前房突然加深、核突然倾斜或下沉、吸引力急剧下降。瞳孔区出现透明区域也提示后囊膜破裂。出现这些征象时应立即停止操作，在显微镜下确认后囊膜状态和核的位置。

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”

核坠入大致分为术前可预测的坠入和术中发生的坠入。

术前可预测的坠入：由于悬韧带断裂（晶状体半脱位）导致整个晶状体囊袋坠入。术前裂隙灯检查确认有无晶状体震颤非常重要。

术中发生的坠入：由后囊膜破裂、CCC裂口延伸至后囊膜、或术中悬韧带断裂扩大引起。

术者与操作相关风险因素

术者经验：术者经验是后囊膜破裂的重要风险因素，经验不足的术者应谨慎选择高风险病例并寻求上级医师支持2)

手术操作：CCC不成功（裂口延伸至后囊膜）、过度的超声能量或灌注导致后囊膜破裂

术前评估不足：忽视Zinn小带脆弱、低估核硬化程度

Q 为预防核下沉，术前应注意什么？
A

术前应通过裂隙灯检查确认有无晶状体震颤、剥脱物质及前房深度，评估Zinn小带状态。还需在散瞳下进行白内障硬度分级（Emery-Little分类）。若怀疑Zinn小带脆弱，应准备囊袋张力环（CTR）或囊袋扩张器，并确保具备进行玻璃体手术的设施和体制。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

术前评估

Section titled “术前评估”
评估项目确认内容
病史眼外伤史、手术史（玻璃体手术后、视网膜脱离手术后）、α1受体阻滞剂使用
裂隙灯检查角膜透明度、前房深度、剥脱物质有无、晶状体震颤
Zinn小带评估坐位和仰卧位时晶状体震颤的有无、前房深度左右差异
散瞳下检查白内障硬度分级（Emery-Little分类）、后极性白内障的鉴别
角膜内皮用角膜内皮镜确认内皮细胞密度

术中诊断

Section titled “术中诊断”

在显微镜下直接观察确认核碎片通过后囊膜掉落。术中若发现核碎片从视野消失、前房突然加深、吸引力急剧下降等征象，应怀疑本病。

术后检查

Section titled “术后检查”
  • 裂隙灯显微镜检查：评估前房炎症表现（闪辉、细胞）
  • 眼压测量：确认眼压升高（炎症或核引起的机械性阻塞）
  • 眼底检查及B型超声检查：评估掉落核的位置、大小及视网膜状态
Q 如何确认核已掉落？
A

术中在显微镜下直接观察。术后通过裂隙灯检查评估炎症程度，并通过眼底检查或眼部B型超声确认核的位置和大小。同时评估视网膜状态（有无视网膜裂孔或视网膜脱离）。掉落核的硬度和位置直接影响玻璃体手术术式的选择，因此术前需进行准确评估。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

5-1. 术中初始处理

Section titled “5-1. 术中初始处理”

术中确认核掉落时，首先进行前部玻璃体切除，完成IOL固定，安全结束手术。若需玻璃体手术，应及时转诊至具备玻璃体手术条件的机构。切勿从前房侧用玻璃体切割头吸引核（有视网膜牵拉风险）。

5-2. 小核碎片的处理

Section titled “5-2. 小核碎片的处理”

保守治疗：使用类固醇滴眼液，必要时口服类固醇进行观察。小核碎片可能引起飞蚊症，但有时可自然吸收。若因炎症导致眼压升高，则需取出核。

5-3. 玻璃体切除术（大核）

Section titled “5-3. 玻璃体切除术（大核）”

A. 核局限于前部玻璃体腔

将27G注射针从巩膜侧刺入睫状体平坦部，将晶状体提升至瞳孔区，然后制作摘出用的切口。一开始就制作大切口会导致大量玻璃体脱出，因此危险。

B-1. 玻璃体切割器法（软核）

制作3个端口进行三通道玻璃体切除术。将玻璃体切割器的切割速率降至200~500 cpm，用光导纤维夹住核的同时进行吸引，避免损伤视网膜。25G/27G玻璃体手术也可行，但对于Emery-Little分级4级以上，使用玻璃体切割器切除吸引效率会降低。

B-2. US碎核器法（中等硬度核）

使用可在玻璃体腔内使用的专用超声头（碎核器）进行乳化吸引。传统的经睫状体平坦部晶状体切除-玻璃体切除术可联合超声粉碎。用US头的吸引口抓住核，将其提升至不接触视网膜面的位置，同时粉碎吸引7)。

B-3. PFCL（液体全氟碳）浮起法（硬核）

这是对硬核有效的手术方式3)4)5)。向玻璃体腔内注入PFCL，使脱位的晶状体浮起至虹膜后面。浮起后，用粘弹剂（OVD）保护角膜内皮，通过PEA（超声乳化吸引术）乳化吸引，或通过角巩膜切口用晶状体匙完整摘出。即使已有视网膜脱离，PFCL也可适用。

B-4. 烤肉串法（棉花糖法）（也适用于硬核）6)

这是一种不使用PFCL，使用笔型双极电凝和超声乳化手柄去除脱位核的方法。步骤如下：①核心玻璃体切除（推荐非接触广角观察系统）→②将双极尖端接触脱位晶状体并通电使其粘附（输出约50%，约1秒×数次）→将晶状体提升至虹膜平面→③用超声乳化手柄进行PEA（吸引压70 mmHg，吸引流量30 mL/分）。

也可处理硬核（Emery-Little分级4~5级），可通过小切口、无缝合进行。日本大学板桥医院6例8只眼的结果显示，视力从1.67±0.09 logMAR改善至术后1个月的1.14±0.40 logMAR，眼压从24.5±16.8 mmHg降至11.0±2.8 mmHg，角膜内皮细胞密度从2,600±323降至2,387±431 cells/mm²（仅轻度减少），所有病例均无术后并发症，通过2.4mm切口摘除脱位晶状体6)。

5-4. IOL二次固定

Section titled “5-4. IOL二次固定”

脱位晶状体摘除后需要进行IOL二次固定。目前随着巩膜内固定术（法兰技术）的普及，即使没有晶状体囊的病例也能在短时间内固定IOL。通过结合烤肉串法和巩膜内固定手术，所有步骤均可通过小切口、无缝合完成。

Zinn小带断裂程度与术式选择

Zinn小带断裂范围囊袋保留术式
~1/4以内可能使用CTR的白内障手术（囊袋内固定）
1/4~1/2视情况而定前部玻璃体切割器辅助囊袋外固定或巩膜缝合或玻璃体手术+巩膜内固定
1/2以上困难烤肉串法（玻璃体手术+巩膜内固定）
Q 核坠落后何时应进行玻璃体手术？
A

如果在白内障手术中发现核坠落，首先完成前部玻璃体切除和IOL固定，安全结束初次手术。然后迅速转诊至可进行玻璃体手术的机构。玻璃体手术可在同一天或数天后进行，但如果晶状体蛋白引起的炎症和眼压持续升高，则早期手术更为可取。根据核硬度、坠落部位和合并表现（如视网膜裂孔）选择手术方式。

6. 病理生理学与发病机制

Section titled “6. 病理生理学与发病机制”

核坠落后的主要病理状态

Section titled “核坠落后的主要病理状态”
  1. 晶状体蛋白引起的炎症（晶状体源性眼内炎）：玻璃体腔内的晶状体蛋白引发免疫反应。囊膜破损时风险更高。
  2. 眼压升高：炎症导致小梁网阻塞，或核的机械性阻塞。前房脱位可导致瞳孔阻滞，继发闭角型青光眼。
  3. 视网膜损伤风险：核坠落到视网膜上时的机械性和化学性损伤。存在视网膜裂孔和视网膜脱离的风险1)。
  4. 角膜损伤：前房脱位病例中直接接触角膜可导致Descemet膜脱离、角膜水肿和角膜内皮损伤。
  5. 玻璃体混浊：炎症或出血引起的混浊。

手术操作相关的继发性损伤

Section titled “手术操作相关的继发性损伤”
  • 玻璃体手术中的视网膜裂孔（尤其在IOL缝线固定时，睫状沟缝线部位玻璃体缠绕的风险）
  • 如果术中发现视网膜裂孔，应进行激光光凝术。
  • 视网膜出血、脉络膜出血、驱逐性出血1)

7. 预后与病程

Section titled “7. 预后与病程”

视力预后

Section titled “视力预后”
  • 小核碎片自然吸收: 预后良好
  • 需要玻璃体手术的大核下沉: 适当手术可确保一定程度的视力
  • 处理延迟: 增加视网膜损伤和视力预后不良的风险
  • 烤肉串法效果: 视力从1.67降至1.14 logMAR（术后1个月），角膜内皮无严重减少6)

手术并发症

Section titled “手术并发症”

视网膜脱离风险: 关于下沉核PPV后视网膜脱离发生率有多项报道8)9)。Moore等人报告了接受下沉核PPV的眼睛发生视网膜脱离的情况8)，Merani等人分析了经睫状体平坦部玻璃体切除处理残留核碎片后的结果9)。

Q 核下沉后视力能恢复多少？
A

小核碎片自然吸收时视力预后良好。大核下沉时需要玻璃体手术移除，如果处理适当且及时，可期待一定程度的视力恢复。处理延迟或并发视网膜损伤、眼内炎时预后不良。烤肉串法的报告显示，术后1个月视力从1.67改善至1.14 logMAR，且对角膜内皮无严重影响。

8. 最新研究与未来展望

Section titled “8. 最新研究与未来展望”
  • Kebab法（朝生等人 2021）：作为不使用PFCL的新型坠核取出技术被报道6)。可处理硬核，具有小切口、无缝线的微创特点。病例数有限，有待多中心验证。
  • 25/27G小切口玻璃体手术的挑战：小口径系统缺乏碎核器设置，因此开发小切口系统中坠核处理技术是未来的课题。
  • IOL巩膜内固定术（法兰法）的普及：可实现无缝线的IOL二次固定，扩大了坠核处理后IOL固定的选择范围。

9. 参考文献

Section titled “9. 参考文献”

  1. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.

  2. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. 2023. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/

  3. Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophthalmol. 1987;103(1):38-43.

  4. Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405.

  5. Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.

  6. Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.

  7. Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.

  8. Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.

  9. Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.

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