Il s’agit d’un état où le noyau du cristallin tombe dans la cavité vitréenne pendant la chirurgie de la cataracte. Lorsque le cristallin se détache avec la capsule en raison d’une rupture de la zonule de Zinn, cela peut parfois être prévisible avant l’opération. Si une rupture capsulaire postérieure survient pendant l’opération, si une fissure de la capsulotomie antérieure continue (CCC) s’étend à la capsule postérieure, ou si une rupture de la zonule de Zinn s’agrandit pendant l’opération, seul le cristallin tombe. Si la capsule du cristallin est endommagée, les protéines du cristallin provoquent une réaction inflammatoire dans la cavité vitréenne, nécessitant une prise en charge rapide.
Incidence de la chute du noyau1)
Étude
Incidence (%)
Cataract PORT 1994
0,28
Schein et al 1994
<1
NEON 2000
0,1
Zaidi et al 2007
0,18
Jaycock et al 2009
0,2
Greenberg et al 2011
0,16
L’incidence de la rupture capsulaire postérieure et de la déhiscence zonulaire est de 1,5 à 3,5 %, et une partie des cas de rupture capsulaire conduit à une chute du noyau1). Les fragments nucléaires résiduels nécessitant une réintervention sont rapportés à 0,18 %1). L’ensemble des complications graves (endophtalmie, hémorragie suprachoroidienne, décollement de rétine) est de 0,5 %, et ce taux diminue au fil des ans grâce à la généralisation de la chirurgie par petite incision1).
QÀ quelle fréquence la chute du noyau se produit-elle lors d'une chirurgie de la cataracte ?
A
Selon plusieurs grandes études, l’incidence est de 0,1 à 0,28 %. C’est moins que l’incidence de la rupture capsulaire postérieure (1,5 à 3,5 %), et une partie des cas de rupture capsulaire postérieure conduit à une chute du noyau. Avec la généralisation de la chirurgie par petite incision sans suture, la gestion de la pression intraoculaire peropératoire s’est améliorée, et l’incidence a diminué au fil des ans.
Disparition du fragment nucléaire du champ opératoire (chute dans la cavité vitréenne)
Signes de rupture capsulaire postérieure : apparition d’une zone transparente dans la zone pupillaire, approfondissement soudain de la chambre antérieure avec inclinaison du noyau, inclinaison ou enfoncement soudain du fragment nucléaire, chute brutale de l’aspiration
Chute dans la cavité vitréenne : endophtalmie phacoantigénique et augmentation de la pression intraoculaire associée à l’inflammation
Luxation dans la chambre antérieure : bloc pupillaire → glaucome secondaire par fermeture de l’angle, hémorragie de la chambre antérieure, inflammation du corps ciliaire, lyse du cristallin, décollement de la membrane de Descemet, œdème cornéen et lésions endothéliales cornéennes dues au contact direct avec la cornée.
QComment déterminer en peropératoire si une chute du noyau s'est produite ?
A
Les signes peropératoires typiques sont la disparition du fragment nucléaire du champ opératoire avec un approfondissement soudain de la chambre antérieure, une inclinaison ou un enfoncement soudain du noyau, et une diminution brutale de la puissance d’aspiration. L’apparition d’une zone transparente dans la zone pupillaire suggère également une rupture capsulaire postérieure. Si ces signes sont observés, il faut immédiatement arrêter la manipulation et vérifier l’état de la capsule postérieure et la position du noyau au microscope.
La chute du noyau se divise en deux catégories : celles prévisibles avant l’opération et celles survenant pendant l’opération.
Chute prévisible avant l’opération : chute du cristallin avec son sac due à une rupture des zonules de Zinn (subluxation du cristallin). Il est important de vérifier la présence de phacodonèse à l’examen à la lampe à fente avant l’opération.
Chute peropératoire : rupture capsulaire postérieure, extension d’une fissure de la capsulorhexis à la capsule postérieure, ou aggravation peropératoire d’une rupture des zonules de Zinn.
Facteurs de risque liés au patient
Maladies fragilisant les zonules de Zinn : vieillissement, syndrome exfoliatif, syndrome de Marfan, syndrome de Weill-Marchesani, homocystinurie
Antécédents ophtalmologiques : rétinite pigmentaire, antécédent de chirurgie de décollement de rétine, antécédent de vitrectomie, uvéite, antécédent d’iridotomie au laser
Facteurs anatomiques : pupille étroite, chambre antérieure peu profonde, myopie forte (longueur axiale > 26 mm), glaucome primitif par fermeture de l’angle
Facteurs de risque liés au chirurgien et à la technique
Expérience du chirurgien : l’expérience du chirurgien est un facteur de risque important de rupture capsulaire postérieure ; pour les chirurgiens peu expérimentés, la sélection des cas à haut risque et le soutien d’un chirurgien senior sont importants2)
Manipulations chirurgicales : capsulorhexis infructueux (extension d’une fissure à la capsule postérieure), énergie ultrasonique ou perfusion excessive entraînant une rupture capsulaire postérieure
Évaluation préopératoire insuffisante : omission de la fragilité des zonules de Zinn, sous-estimation de la dureté du noyau
QQue faut-il vérifier avant l'opération pour prévenir la chute du noyau ?
A
Avant l’opération, il est important d’examiner à la lampe à fente la présence de phacodonèse, de matériel exfoliatif et la profondeur de la chambre antérieure, et d’évaluer l’état des zonules de Zinn. Une évaluation de la dureté de la cataracte sous dilatation (classification d’Emery-Little) est également réalisée. En cas de suspicion de fragilité des zonules, préparez un CTR (anneau de soutien capsulaire) ou un expanseur capsulaire, et mettez en place un établissement et un système capables de gérer une éventuelle vitrectomie.
L’observation directe au microscope confirme que le fragment nucléaire a traversé le capsulorhexis postérieur et est tombé. En peropératoire, suspecter cette affection si le fragment nucléaire disparaît du champ visuel, la chambre antérieure devient soudainement profonde ou l’aspiration chute brusquement.
Examen du fond d’œil et échographie en mode B : évaluation de la position, de la taille du noyau tombé et de l’état rétinien
QComment confirmer que le noyau est tombé ?
A
En peropératoire, observation directe au microscope. En postopératoire, évaluation de l’inflammation à la lampe à fente, puis examen du fond d’œil ou échographie oculaire en mode B pour localiser et mesurer le noyau. L’état rétinien (présence de déchirure ou décollement de rétine) est également évalué. La dureté et la position du noyau tombé déterminent directement le choix de la technique de vitrectomie, d’où l’importance d’une évaluation préopératoire précise.
Si la chute du noyau est confirmée en peropératoire, réaliser d’abord une vitrectomie antérieure, terminer la fixation de l’IOL et conclure l’intervention en toute sécurité. Si une vitrectomie est nécessaire, orienter rapidement vers un centre capable de la réaliser. Ne pas tenter d’aspirer le noyau avec le vitréotome depuis la chambre antérieure (risque de traction rétinienne).
5-2. Prise en charge des petits fragments nucléaires
Traitement conservateur : collyres stéroïdiens et, si nécessaire, corticothérapie orale avec surveillance. Les petits fragments peuvent provoquer des myodésopsies mais se résorber spontanément. En cas d’hypertonie oculaire due à l’inflammation, l’ablation du noyau est nécessaire.
Une aiguille 27G est insérée à travers la sclère dans la pars plana, le cristallin est soulevé jusqu’à la zone pupillaire, puis une incision est créée pour l’extraction. Créer une grande incision dès le début est dangereux car cela provoque une extrusion vitréenne massive.
B-1. Méthode du vitrectome (noyau mou)
Trois ports sont créés et une vitrectomie à trois ports est réalisée. Le taux de coupe du vitrectome est réduit à 200-500 cpm, et on aspire en maintenant le noyau entre la lumière du vitrectome et l’endoluminateur pour éviter de blesser la rétine. Une vitrectomie 25/27G est possible, mais au-delà du grade 4 d’Emery-Little, l’aspiration par vitrectome devient inefficace.
B-2. Méthode du phacoémulsifieur (noyau de dureté moyenne)
L’émulsification et l’aspiration sont réalisées avec une pièce à ultrasons spéciale (phacoémulsifieur) utilisable dans la cavité vitréenne. La pars plana lensectomie-vitrectomie conventionnelle peut être combinée avec la fragmentation ultrasonique. Le noyau est attiré par l’embout d’aspiration de la pièce US, soulevé à une position ne touchant pas la surface rétinienne, puis fragmenté et aspiré 7).
B-3. Méthode de flottaison au PFCL (perfluorocarbone liquide) (noyau dur)
Il s’agit d’une technique efficace pour les noyaux durs 3)4)5). Du PFCL est injecté dans la cavité vitréenne pour faire flotter le cristallin tombé jusqu’à la face postérieure de l’iris. Après flottaison, l’endothélium cornéen est protégé avec un dispositif viscoélastique (OVD), et le noyau est émulsifié par phacoémulsification (PEA) ou retiré en bloc avec une cuillère à travers une incision cornéosclérale. Le PFCL est également applicable en cas de décollement de rétine préexistant.
B-4. Méthode du kebab (méthode de la barbe à papa) (également pour les noyaux durs) 6)
Il s’agit d’une technique pour retirer le noyau tombé sans utiliser de PFCL, à l’aide d’une pince bipolaire en forme de crayon et d’une pièce à main de phaco. La procédure est la suivante : ① vitrectomie centrale (système d’observation grand angle non contact recommandé) → ② appliquer la pointe bipolaire sur le cristallin tombé et faire passer le courant pour l’adhérer (environ 50 % de puissance, environ 1 seconde × plusieurs fois) → soulever le cristallin jusqu’au plan irien → ③ PEA avec la pièce à main de phaco (pression d’aspiration 70 mmHg, débit d’aspiration 30 mL/min).
Il est également applicable aux noyaux durs (grade 4 à 5 selon la classification d’Emery-Little) et peut être réalisé par mini-incision sans suture. Les résultats de 6 cas (8 yeux) à l’Hôpital Universitaire Nihon Itabashi ont montré une amélioration de l’acuité visuelle de 1,67±0,09 logMAR à 1,14±0,40 logMAR un mois après l’opération, une pression intraoculaire de 24,5±16,8 mmHg à 11,0±2,8 mmHg, une densité cellules endothéliales cornéennes de 2 600±323 à 2 387±431 cellules/mm² (légère diminution seulement), et aucun cas n’a présenté de complications postopératoires. Le cristallin luxé a été retiré par une incision de 2,4 mm6).
Après l’ablation du cristallin luxé, une fixation secondaire de l’IOL est nécessaire. Actuellement, avec la généralisation de la fixation intrasclérale (technique de la bride), il est possible de fixer l’IOL en peu de temps même en l’absence de sac capsulaire. En combinant la technique du kebab et la fixation intrasclérale, toutes les étapes peuvent être réalisées par mini-incision sans suture.
Degré de rupture des zonules de Zinn et choix de la technique chirurgicale
Étendue de la rupture des zonules de Zinn
Préservation du sac capsulaire
Technique chirurgicale
Jusqu’à 1/4
Possible
Chirurgie de la cataracte avec CTR (fixation intracapsulaire)
1/4 à 1/2
Cas par cas
Fixation extracapsulaire avec vitrectome antérieur ou suture sclérale ou vitrectomie + fixation intrasclérale
Plus de 1/2
Difficile
Technique du kebab (vitrectomie + fixation intrasclérale)
QQuand faut-il réaliser une vitrectomie après une chute du noyau ?
A
Si une chute du noyau est constatée pendant une chirurgie de la cataracte, terminer d’abord la vitrectomie antérieure et la fixation du LIO en toute sécurité pour terminer la première intervention. Ensuite, orienter rapidement le patient vers un établissement capable de réaliser une vitrectomie. La vitrectomie peut être réalisée le jour même ou quelques jours plus tard, mais en cas d’inflammation persistante due aux protéines du cristallin et d’augmentation de la pression intraoculaire, une intervention précoce est souhaitable. Choisir la technique opératoire en fonction de la dureté du noyau, du site de la chute et des signes associés (tels que les déchirures rétiniennes).
Inflammation due aux protéines du cristallin (endophtalmiephaco-antigénique) : Les protéines du cristallin dans la cavité vitréenne déclenchent une réaction immunitaire. Le risque est élevé en cas de rupture capsulaire.
Augmentation de la pression intraoculaire : Obstruction du trabéculum par l’inflammation ou obstruction mécanique par le noyau. En cas de luxation dans la chambre antérieure, blocage pupillaire pouvant conduire à un glaucome secondaire par fermeture de l’angle.
Risque de lésions rétiniennes : Lésions mécaniques et chimiques lorsque le noyau tombe sur la rétine. Risque de déchirure rétinienne et de décollement de la rétine1).
Lésions cornéennes : Contact direct avec la cornée en cas de luxation dans la chambre antérieure, pouvant entraîner un décollement de la membrane de Descemet, un œdème cornéen et des lésions endothéliales.
Opacité du vitré : Opacité due à l’inflammation et à l’hémorragie.
La difficulté chirurgicale est plus élevée qu’avec une chirurgie de la cataracte standard, avec un risque accru de complications
Risque de décollement de rétine : plusieurs rapports existent sur l’incidence du décollement de rétine après PPV pour noyau tombé8)9). Moore et al. ont rapporté un décollement de rétine dans des yeux ayant subi une PPV pour noyau tombé8), et Merani et al. ont analysé les résultats après traitement des fragments nucléaires résiduels par vitrectomie pars plana9).
QQuelle est l'acuité visuelle récupérée après une chute nucléaire ?
A
En cas de résorption spontanée de petits fragments nucléaires, le pronostic visuel est bon. En cas de chute d’un gros noyau, une ablation par vitrectomie est nécessaire ; si l’intervention est appropriée et rapide, une certaine récupération visuelle est attendue. En cas de retard de traitement ou de complications telles que des lésions rétiniennes ou une endophtalmie, le pronostic est mauvais. Dans les rapports sur la technique du kebab, l’acuité visuelle est passée de 1,67 à 1,14 logMAR (amélioration) à 1 mois postopératoire, sans effet sévère sur l’endothélium cornéen.
Méthode Kebab (Asao et al. 2021): Rapportée comme une nouvelle technique d’ablation du noyau tombé sans utiliser de PFCL6). Elle peut traiter les noyaux durs et se caractérise par une mini-incision sans suture et une faible invasivité. Le nombre de cas est limité et une validation multicentrique est attendue.
Défis de la vitrectomie mini-incision 25/27G: Les systèmes de petit calibre ne disposent pas de réglage de phragmatome, et le développement de méthodes de traitement du noyau tombé avec ces systèmes est un défi futur.
Diffusion de la fixation sclérale de l’IOL (méthode à bride): La fixation secondaire de l’IOL sans suture est devenue possible, élargissant les options de fixation de l’IOL après le traitement du noyau tombé.
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Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.
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