Le décollement de la membrane de Descemet (DMD) est une pathologie dans laquelle la membrane de Descemet se détache de la face postérieure du stroma cornéen. Il survient principalement comme complication de la chirurgie intraoculaire, mais peut également être dû à un traumatisme oculaire ou, rarement, survenir spontanément. Le code CIM-10 est H18.33.
La chirurgie de la cataracte est la situation la plus fréquente, avec une incidence de 2,5 % après extraction extracapsulaire (ECCE) et de 0,5 % après PEA. Grâce aux progrès récents de la technique de PEA, la fréquence des DMD étendus cliniquement significatifs a diminué à 0,044 %. Cependant, une observation détaillée par OCT révèle de petits DMD chez 37,1 % des patients au premier jour postopératoire, diminuant à 4,5 % à 1-3 mois et disparaissant après 3 mois.
La plainte principale est une amélioration insuffisante de l’acuité visuelle ou une baisse soudaine de la vision après une chirurgie de la cataracte. Les patients peuvent signaler une vision trouble due à l’œdème cornéen ou une sensation de corps étranger due à une irrégularité épithéliale.
Signes à la lampe à fente
Ligne de DM : Une ligne de décollement de la membrane de Descemet est visible dans la chambre antérieure, correspondant à la zone d’opacité cornéenne.
Œdème cornéen : œdème stromal et/ou épithélial localisé ou diffus
Double chambre antérieure : dans les DMD étendus et centraux, aspect typique de « double chambre antérieure »
Plis de la membrane de Descemet : des plis de la membrane de Descemet peuvent être observés
Classification et caractéristiques
DMD localisé : décollement localisé autour d’une incision de moins de 1 mm. N’affecte pas la fonction visuelle, simple surveillance suffit
DMD étendu : œdème stromal cornéen étendu, réduisant la visibilité dans la chambre antérieure
DMD hémorragique : type où le sang pénètre dans l’espace de décollement après une chirurgie du canal de Schlemm. Survient dans 1,6 à 9,1 % des cas après canaloplastie 2)
DMD non hémorragique : décollement transparent contenant du matériel viscoélastique ou de l’humeur aqueuse
La DMD survient généralement lorsque l’humeur aqueuse pénètre dans l’espace pré-descemétique le long d’une déchirure de la membrane de Descemet.
| Chirurgie | Caractéristiques |
|---|---|
| Chirurgie de la cataracte | La plus fréquente. Action mécanique sur l’incision |
| Canaloplastie | Accumulation inférieure de substance viscoélastique2) |
| Nd:YAG LPI | Fissure de la membrane de Descemet due à l’onde de choc8) |
Mécanisme lors de la chirurgie de la cataracte : La création de l’incision avec un scalpel émoussé, l’introduction et le retrait imprudents des instruments chirurgicaux à travers une petite incision, et l’injection accidentelle de solution de perfusion ou d’OVD dans le stroma cornéen lors de l’hydratation en sont les causes. L’hydratation près de la valve interne du tunnel (près de la membrane de Descemet) augmente le risque de DMD.
Chirurgie de la cataracte après DALK : Après une DALK, il existe un plan de clivage entre le stroma donneur et la couche pré-descemétique de l’hôte. Lors de l’hydratation de la plaie, le BSS peut atteindre ce plan de clivage et provoquer un DMD par pression hydraulique7).
Canaloplastie : La substance viscoélastique injectée lors du retrait du microcathéter s’accumule dans le quadrant inférieur du canal de Schlemm, exerçant une pression au-delà de la terminaison de la membrane de Descemet à la ligne de Schwalbe, provoquant un DMD. La fréquence est plus élevée dans les chirurgies combinées (phaco-canaloplastie)2).
Après iridotomie au laser Nd:YAG : L’onde de choc due à la photodisruption peut provoquer une fissure linéaire au niveau de la membrane de Descemet et entraîner un DMD. La chambre antérieure peu profonde et la pseudo-exfoliation sont des facteurs de risque8).
Dans la DALK, le stroma cornéen du donneur remplace la couche pré-descemétique de l’hôte. Cette chirurgie crée un plan de clivage entre le stroma donneur et la couche pré-descemétique de l’hôte. Lors de l’hydratation pendant la chirurgie de la cataracte, si le liquide de perfusion atteint ce plan, une DMD peut survenir facilement en raison de la pression hydraulique 7). Cette DMD est localisée dans le greffon DALK et ne s’étend pas à la périphérie cornéenne de l’hôte 7).
Le diagnostic repose sur l’anamnèse et l’examen à la lampe à fente, mais en cas d’œdème cornéen marqué, l’imagerie est indispensable.
L’algorithme HELP a été proposé comme approche structurée de la gestion de la DMD basée sur l’AS-OCT 5). Il évalue la hauteur, l’étendue, la longueur et la position par rapport à la pupille pour déterminer la stratégie thérapeutique.
Il est important de différencier la DMD de l’œdème stromal. L’œdème stromal a une limite floue et irrégulière avec la cornée saine, tandis que la DMD a une limite nette et arquée.
En cas de DMD étendue, l’œdème cornéen rend l’évaluation à la lampe à fente difficile. L’AS-OCT permet d’obtenir rapidement des images en coupe de la cornée de manière non invasive et d’évaluer la position, la hauteur et l’étendue exactes de la DMD 4). Elle est également indispensable pour déterminer la stratégie thérapeutique basée sur l’algorithme HELP 5) et utile pour confirmer la réapplication après traitement.
Une DMD localisée de moins de 1 mm peut être simplement surveillée. Le traitement conservateur comprend des corticostéroïdes topiques (pour réduire l’inflammation et prévenir la fibrose) et des agents hypertoniques topiques (pour déshydrater le stroma). Le taux de réapplication spontanée est d’environ 60 %.
C’est le traitement de référence pour la DMD persistante. Du gaz est injecté dans la chambre antérieure pour réappliquer la membrane de Descemet détachée contre la face postérieure du stroma cornéen. Le taux de succès de réapplication est de 90 à 100 %, mais une réinjection est nécessaire dans 4 à 7 % des cas.
Gaz utilisés :
Technique : Le gaz est injecté avec une aiguille de 27 à 30 G. Après avoir rempli la chambre antérieure de gaz pendant 15 à 20 minutes, un tiers de la bulle est retiré pour prévenir un blocage pupillaire. Le patient reste en décubitus dorsal après l’opération.
Il s’agit d’une nouvelle technique pour la DMD enroulée 1). D’abord, une petite bulle est utilisée pour dérouler la DM, puis une grande bulle pour la réappliquer. Chez une femme de 62 ans présentant une DMD étendue après chirurgie de la cataracte (avec enroulement), cette méthode a permis d’atteindre une BCVA de 6/9 à 6 semaines 1).
Il s’agit d’une technique consistant à pratiquer une incision cornéenne partielle avec une aiguille 23G dans la partie la plus profonde du DMD pour drainer le liquide résiduel dans l’espace supradescémétique après une descemetopexie5). Dans une étude portant sur 5 cas, une récupération visuelle plus précoce (dans la semaine) a été obtenue par rapport à la méthode conventionnelle5). Un cas a nécessité une greffe de cornée en raison d’un DMD récurrent5).
Pour un cas de DMD tardif survenu 45 ans après une greffe de cornée totale, chez lequel une descemetopexie à l’air/SF₆ n’a pas été efficace, une descemetorhexis partielle de la DM a été réalisée du côté central de la jonction greffon-hôte, et la libération de la traction a permis une réadhérence complète de la DM6). Il s’agit d’une nouvelle option thérapeutique pour le DMD tractionnel sans déchirure de la membrane de Descemet6).
En cas de récidives répétées malgré de multiples injections de gaz ou d’évolution vers une kératopathie bulleuse, une greffe de cornée doit être envisagée. Une greffe de cornée est nécessaire dans 7 à 8 % de tous les cas. La DMEK ou la DSAEK sont les options de choix.
Complications de la descemetopexie
DMD persistant : complication la plus fréquente
Augmentation de la pression intraoculaire : particulièrement fréquente avec l’utilisation de C₃F₈
Glaucome par bloc pupillaire : rapporté dans jusqu’à 13 % des cas. Prévention par iridectomie inférieure
Uvéite : rare
Prise en charge en cas de récidive
Reopacification après clarification cornéenne : suspecter fortement une récidive de DMD et procéder rapidement à une réinjection de gaz
Récidives multiples : envisager le passage de l’air au SF₆ ou au C₃F₈
Cas réfractaires : envisager une suture de la membrane de Descemet ou un descemetorhexis partiel6)
Le choix de base pour la première intervention est l’air. L’air est sûr et cause moins de dommages à l’endothélium cornéen. En cas de récidive, on envisage le SF₆ ou le C₃F₈. Ces gaz ont un temps de rétention plus long et sont efficaces, mais en raison de leur expansibilité, ils présentent un risque de bloc pupillaire et de glaucome secondaire. Certains estiment qu’il est plus sûr de répéter l’air, même en cas de récidive, en raison des dommages endothéliaux causés par la rétention prolongée de gaz.
Le mécanisme de survenue du DMD est l’entrée de l’humeur aqueuse dans l’espace pré-descemétique par une déhiscence de la membrane de Descemet. Lors de l’incision cornéenne, un espace se forme entre le stroma et la membrane de Descemet, par lequel le liquide d’irrigation ou l’OVD pénètre.
La membrane de Descemet est la membrane basale de l’endothélium cornéen. Elle est composée de la couche antérieure striée (ABL, épaisseur d’environ 3 μm, formée avant la naissance) et de la couche postérieure non striée (PNBL, sécrétée par les cellules endothéliales tout au long de la vie, environ 3 μm à 20 ans, environ 10 μm à 80 ans).
Après une DALK, il existe un plan de clivage entre le stroma du donneur et la couche pré-descemétique de l’hôte 7). Lors de l’hydratation pendant la chirurgie de la cataracte, si le BSS atteint ce plan, le DMD se produit par pression hydraulique. De manière caractéristique, le DMD est limité au greffon et ne s’étend pas à la périphérie de la cornée de l’hôte 7).
Dans le DMD tardif après PK, le remodelage à long terme du tissu cicatriciel à la jonction greffon-hôte et la progression du kératocône du côté de l’hôte peuvent entraîner des forces de traction déséquilibrées des deux côtés de la jonction, provoquant un DMD 6). Ce mécanisme de traction ne s’accompagne pas d’une déhiscence de la membrane de Descemet, et la descemetopexie à l’air/gaz entraîne des récidives répétées 6).
L’onde de choc et l’onde de pression acoustique dues à la photodisruption provoquent des fissures linéaires au niveau de la membrane de Descemet 8). En cas de chambre antérieure peu profonde, la distance entre la cornée et le plasma étant faible, une énergie excessive est transmise à l’endothélium cornéen. Dans la pseudo-exfoliation, l’épaississement diffus et irrégulier de la membrane de Descemet et l’accumulation de matériel de pseudo-exfoliation augmentent la vulnérabilité au DMD 8).
Lors de l’insertion du lenticule avec un glide Sheets pendant une DSAEK, un bord de glide irrégulier peut accrocher la membrane de Descemet et provoquer un DMD 3). Bien que ce soit une complication extrêmement rare, une détection précoce et une descemetopexie rapide sont importantes pour prévenir l’échec primaire du greffon 3).
Köppe MK et al. (2024) ont utilisé l’OCT swept-source haute résolution (Anterion) pour le diagnostic et l’évaluation du traitement de la DMD, et ont confirmé le succès immédiat du tamponnement par air pour une DMD post-cataracte chez un homme de 71 ans. Ils ont montré que l’SS-OCT haute résolution est un outil utile pour guider la prise de décision clinique 4).
Kundan S et al. (2025) ont rapporté l’utilisation combinée de la descemetopexie (C₃F₈ ou SF₆) et d’une incision de décharge cornéenne dans 5 cas de DMD post-cataracte. Une bonne récupération visuelle a été obtenue en une semaine dans 4 cas. Ils suggèrent que l’élimination du liquide résiduel dans l’espace sous-descemétique contribue à la réadhésion précoce de la DM 5).
Sharma A et al. (2023) ont rapporté une pneumodescemetopexie à double bulle pour la DMD enroulée. Il s’agit d’une technique hautement contrôlée qui utilise une petite bulle pour dérouler la DM et une grande bulle pour la réadhérer, évitant ainsi une greffe endothéliale cornéenne 1).
Hasan SM et al. (2021) ont rapporté un cas de DMD tardive 45 ans après une greffe de cornée en épaisseur totale, où une descemetopexie à l’air et au SF₆ a échoué, mais une descemetorhexis partielle a permis une réadhésion complète. Ils ont proposé un mécanisme de traction et ont montré que la libération de la traction est la clé du traitement 6).
- Sharma A, Sharma R, Kulshreshta A, Nirankari VS. Double bubble pneumodescemetopexy for the management of Descemet membrane detachment: An innovative technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2234-2236.
- Orejudo de Rivas M, Martínez Morales J, Pardina Claver E, et al. Descemet’s Membrane Detachment during Phacocanaloplasty: Case Series and In-Depth Literature Review. J Clin Med. 2023;12(17):5461.
- Bevara A, Murthy SI. Iatrogenic Descemet membrane detachment in the donor lenticule during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. BMJ Case Rep. 2023;16(12):e256380.
- Köppe MK, Khoramnia R, Auffarth GU, Augustin VA. Pseudophakic corneal edema caused by Descemet membrane detachment using high-resolution swept-source OCT imaging. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc12.
- Kundan S, Sahu PK, Sharma A, Das GK, Aamir PA. Descemet Membrane Detachment Assessed by Anterior Segment-Optical Coherence Tomography and Managed With Descemetopexy and Corneal Venting Incision: A Case Series. Cureus. 2025;17(6):e86631.
- Hasan SM, Jakob-Girbig J, Pateronis K, Meller D. Partial descemetorhexis for delayed Descemet membrane detachment following penetrating keratoplasty, suggestion of a pathomechanism. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101077.
- Das AK, Panigrahi A, Gupta N. Central and bullous Descemet membrane detachment during cataract wound hydration: an insightful complication in a post-DALK eye. BMJ Case Rep. 2022;15(3):e249260.
- Turaga K, Kalary J, Velamala IP. Descemet’s membrane detachment after Nd:YAG laser iridotomy in a patient with pseudoexfoliation. BMJ Case Rep. 2022;15(2):e246071.
