Отслойка десцеметовой мембраны (ДМД) — это состояние, при котором десцеметова мембрана отделяется от задней поверхности стромы роговицы. Возникает в основном как осложнение внутриглазных операций, также может быть вызвана травмой глаза или, редко, возникать спонтанно. Код по МКБ-10: H18.33.
Операция по удалению катаракты является наиболее частой ситуацией, частота после экстракапсулярной экстракции (ЭЭК) составляет 2,5%, после ФЭК — 0,5%. Благодаря прогрессу в технике ФЭК частота клинически значимых обширных ДМД снизилась до 0,044%. Однако при детальном наблюдении с помощью ОКТ на первый день после операции мелкие ДМД выявляются у 37,1% пациентов, уменьшаясь до 4,5% через 1–3 месяца и исчезая после 3 месяцев.
Основная жалоба — недостаточное улучшение зрения или внезапное снижение зрения после операции по удалению катаракты. Может отмечаться затуманивание зрения из-за отека роговицы или ощущение инородного тела из-за неровности эпителия.
Данные щелевой биомикроскопии
Линия ДМ: В передней камере видна линия отслойки десцеметовой мембраны, соответствующая участку помутнения роговицы.
Отек роговицы : локальный или диффузный отек стромы/эпителия роговицы
Двойная передняя камера : при обширной и центральной ДМД типичный вид «двойной передней камеры»
Складки десцеметовой мембраны : могут наблюдаться складки десцеметовой мембраны
Классификация и особенности
Локализованная ДМД : локальное отслоение вокруг разреза менее 1 мм. Не влияет на зрительную функцию, достаточно наблюдения
Обширная ДМД : обширный отек стромы роговицы, снижение видимости в передней камере
Геморрагическая ДМД : тип, при котором кровь попадает в полость отслоения после операции на шлеммовом канале. Возникает в 1,6–9,1% случаев после каналопластики 2)
Негеморрагическая ДМД : прозрачное отслоение, содержащее вязкоэластик или водянистую влагу
ДМД обычно возникает, когда водянистая влага проникает в преддесцеметово пространство вдоль разрыва десцеметовой мембраны.
| Операция | Особенности |
|---|---|
| Операция по удалению катаракты | Наиболее частая. Механическое воздействие на разрез |
| Канaлопластика | Скопление вязкоэластичного вещества в нижнем отделе2) |
| Nd:YAG LPI | Разрыв ДМ из-за ударной волны8) |
Механизм возникновения при операции по удалению катаракты: Причинами являются создание разреза тупым скальпелем, неосторожное введение и извлечение хирургических инструментов через маленький разрез, а также случайное введение ирригационного раствора или OVD в строму роговицы во время гидратации. Гидратация вблизи внутреннего клапана тоннеля (рядом с десцеметовой мембраной) несет высокий риск ДМД.
Операция по удалению катаракты после DALK: После DALK между стромой донора и преддесцеметовым слоем реципиента существует плоскость расслоения. При гидратации раны BSS может достичь этой плоскости и вызвать ДМД за счет гидравлического давления7).
Канaлопластика: Вязкоэластичное вещество, введенное при вытягивании микрокатетера, накапливается в нижнем квадранте шлеммова канала, создавая давление, превышающее предел десцеметовой мембраны у линии Швальбе, что приводит к ДМД. Частота выше при комбинированных операциях (фако-канaлопластика)2).
После Nd:YAG-лазерной иридотомии: Ударная волна от фотодеструкции может вызвать линейный разрыв на уровне десцеметовой мембраны и привести к ДМД. Мелкая передняя камера и псевдоэксфолиация являются факторами риска8).
При DALK строма роговицы донора замещает преддесцеметовый слой реципиента. Эта операция создает плоскость расслоения между стромой донора и преддесцеметовым слоем реципиента. Если во время гидратации при операции по удалению катаракты ирригационная жидкость достигает этой плоскости, под действием гидравлического давления легко возникает DMD 7). Этот DMD ограничен трансплантатом DALK и не распространяется на периферию роговицы реципиента 7).
Диагноз основывается на сборе анамнеза и исследовании с помощью щелевой лампы, но при выраженном отеке роговицы визуализация необходима.
Алгоритм HELP был предложен как структурированный подход к ведению DMD на основе AS-OCT 5). Он оценивает высоту, протяженность, длину и положение относительно зрачка для определения тактики лечения.
Важно дифференцировать DMD от стромального отека роговицы. Стромальный отек имеет нечеткую и неправильную границу со здоровой роговицей, тогда как DMD имеет четкую и дугообразную границу.
При обширном DMD оценка с помощью щелевой лампы затруднена из-за отека роговицы. AS-OCT позволяет неинвазивно и быстро получить поперечное сечение роговицы и оценить точное положение, высоту и протяженность DMD 4). Она также необходима для определения тактики лечения на основе алгоритма HELP 5) и полезна для подтверждения повторного прилегания после лечения.
Локализованная ДМД размером до 1 мм может наблюдаться. Консервативное лечение включает местные стероиды (подавление воспаления, профилактика фиброза) и гипертонические капли (дегидратация стромы). Частота спонтанного прикрепления составляет около 60%.
Это золотой стандарт при персистирующей ДМД. В переднюю камеру вводится газ для повторного прикрепления отслоенной десцеметовой мембраны к задней поверхности стромы роговицы. Частота успешного прикрепления составляет 90–100%, однако в 4–7% случаев требуется повторная инъекция.
Используемые газы:
Техника: Газ вводится иглой 27–30G. После заполнения передней камеры газом на 15–20 минут удаляется одна треть пузыря для профилактики зрачкового блока. После операции пациент соблюдает положение на спине.
Это новая методика для ДМД с заворотом 1). Сначала маленьким пузырем расправляют (разворачивают) ДМ, затем большим пузырем прикрепляют ее. У 62-летней женщины с обширной ДМД после операции по удалению катаракты (с заворотом) с помощью этого метода через 6 недель была достигнута BCVA 6/9 1).
Это метод, при котором после десцеметопексии с помощью иглы 23G выполняется частичный разрез роговицы в самой глубокой части ДМД для дренирования остаточной жидкости в наддесцеметовом пространстве5). В исследовании 5 случаев было достигнуто более раннее (в течение недели) восстановление зрения по сравнению с традиционным методом5). В одном случае потребовалась пересадка роговицы из-за рецидивирующего ДМД5).
В случае позднего ДМД через 45 лет после полной пересадки роговицы, когда десцеметопексия воздухом/SF₆ была неэффективна, была выполнена частичная десцеметорексис ДМ с центральной стороны границы трансплантат-хозяин, и снятие тракции привело к полному повторному прикреплению ДМ6). Это новый вариант лечения тракционного ДМД без разрыва десцеметовой мембраны6).
При повторных рецидивах, несмотря на многократные инъекции газа, или при развитии буллезной кератопатии следует рассмотреть пересадку роговицы. Пересадка роговицы требуется в 7–8% всех случаев. Предпочтительны DMEK или DSAEK.
Осложнения десцеметопексии
Персистирующий ДМД: наиболее частое осложнение
Повышение внутриглазного давления: особенно часто при использовании C₃F₈
Зрачковая блокада глаукома: сообщается в до 13% случаев. Профилактика с помощью нижней иридэктомии
Увеит: редко
Тактика при рецидиве
Повторное помутнение после просветления роговицы: заподозрить рецидив ДМД и немедленно провести повторную инъекцию газа
Многократные рецидивы: рассмотреть переход с воздуха на SF₆ или C₃F₈
Рефрактерные случаи: рассмотреть шов десцеметовой мембраны или частичную десцеметорексис6)
Основным выбором при первом вмешательстве является воздух. Воздух безопасен и наносит меньше повреждений эндотелию роговицы. При рецидиве рассматривают SF₆ или C₃F₈. Эти газы имеют более длительное время задержки и эффективны, но из-за их расширяемости существует риск зрачкового блока и вторичной глаукомы. Даже при рецидивах некоторые считают более безопасным повторное использование воздуха, учитывая повреждение эндотелия при длительной задержке газа.
Механизм развития DMD заключается в проникновении водянистой влаги в преддесцеметово пространство через место разрыва десцеметовой мембраны. При разрезе роговицы образуется промежуток между стромой и десцеметовой мембраной, через который проникает ирригационная жидкость или OVD.
Десцеметова мембрана является базальной мембраной эндотелия роговицы. Она состоит из передней полосатой слоя (ABL, толщина около 3 мкм, формируется до рождения) и заднего неполосатого слоя (PNBL, секретируется эндотелиальными клетками в течение всей жизни, около 3 мкм в 20 лет, около 10 мкм в 80 лет).
После DALK в роговице существует плоскость расщепления между стромой донора и преддесцеметовым слоем реципиента 7). При гидратации во время операции по удалению катаракты, если BSS достигает этой плоскости, возникает DMD под действием гидравлического давления. Характерно, что DMD ограничивается трансплантатом и не распространяется на периферию роговицы реципиента 7).
При поздней DMD после PK длительное ремоделирование рубцовой ткани на границе трансплантат-реципиент и прогрессирование кератоконуса со стороны реципиента могут привести к несбалансированным тракционным силам с обеих сторон границы, вызывая DMD 6). Этот тракционный механизм не сопровождается разрывом десцеметовой мембраны, и десцеметопексия воздухом/газом приводит к повторным рецидивам 6).
Ударная волна и акустическая волна давления, вызванные фотодеструкцией, вызывают линейные трещины на уровне десцеметовой мембраны 8). При мелкой передней камере расстояние между роговицей и плазмой мало, поэтому избыточная энергия передается эндотелию роговицы. При псевдоэксфолиации диффузное и неравномерное утолщение десцеметовой мембраны и накопление псевдоэксфолиативного материала повышают уязвимость к DMD 8).
Во время DSAEK при введении лентикула с помощью слайда Sheets неровный край слайда может зацепить десцеметову мембрану и вызвать DMD 3). Хотя это крайне редкое осложнение, раннее выявление и быстрая десцеметопексия важны для предотвращения первичной недостаточности трансплантата 3).
Köppe MK et al. (2024) использовали высокоразрешающую swept-source ОКТ (Anterion) для диагностики и оценки эффективности лечения ДМД и подтвердили немедленный успех воздушной тампонады при ДМД после операции по удалению катаракты у 71-летнего мужчины. Они показали, что высокоразрешающая SS-ОКТ является полезным инструментом для принятия клинических решений 4).
Kundan S et al. (2025) сообщили о комбинации десцеметопексии (C₃F₈ или SF₆) с роговичным вентилирующим разрезом в 5 случаях ДМД после операции по удалению катаракты. В 4 случаях в течение недели было достигнуто хорошее восстановление зрения. Они предполагают, что удаление остаточной жидкости из пространства над десцеметовой мембраной способствует ранней реадаптации ДМ 5).
Sharma A et al. (2023) сообщили о пневмодесцеметопексии с двойным пузырьком при свернутой ДМД. Это высококонтролируемая методика, при которой маленький пузырек расправляет свернутую ДМ, а большой пузырек обеспечивает ее реадаптацию, что позволило избежать трансплантации эндотелия роговицы 1).
Hasan SM et al. (2021) сообщили о случае поздней ДМД через 45 лет после сквозной кератопластики, когда десцеметопексия воздухом и SF₆ оказалась безуспешной, но частичная десцеметорексис привела к полной реадаптации. Они предложили тракционный механизм и показали, что устранение тракции является ключом к лечению 6).
- Sharma A, Sharma R, Kulshreshta A, Nirankari VS. Double bubble pneumodescemetopexy for the management of Descemet membrane detachment: An innovative technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2234-2236.
- Orejudo de Rivas M, Martínez Morales J, Pardina Claver E, et al. Descemet’s Membrane Detachment during Phacocanaloplasty: Case Series and In-Depth Literature Review. J Clin Med. 2023;12(17):5461.
- Bevara A, Murthy SI. Iatrogenic Descemet membrane detachment in the donor lenticule during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. BMJ Case Rep. 2023;16(12):e256380.
- Köppe MK, Khoramnia R, Auffarth GU, Augustin VA. Pseudophakic corneal edema caused by Descemet membrane detachment using high-resolution swept-source OCT imaging. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc12.
- Kundan S, Sahu PK, Sharma A, Das GK, Aamir PA. Descemet Membrane Detachment Assessed by Anterior Segment-Optical Coherence Tomography and Managed With Descemetopexy and Corneal Venting Incision: A Case Series. Cureus. 2025;17(6):e86631.
- Hasan SM, Jakob-Girbig J, Pateronis K, Meller D. Partial descemetorhexis for delayed Descemet membrane detachment following penetrating keratoplasty, suggestion of a pathomechanism. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101077.
- Das AK, Panigrahi A, Gupta N. Central and bullous Descemet membrane detachment during cataract wound hydration: an insightful complication in a post-DALK eye. BMJ Case Rep. 2022;15(3):e249260.
- Turaga K, Kalary J, Velamala IP. Descemet’s membrane detachment after Nd:YAG laser iridotomy in a patient with pseudoexfoliation. BMJ Case Rep. 2022;15(2):e246071.
