Il distacco della membrana di Descemet (DMD) è una condizione in cui la membrana di Descemet si separa dalla superficie posteriore dello stroma corneale. Si verifica principalmente come complicanza della chirurgia intraoculare, ma può anche essere causato da traumi oculari o, raramente, insorgere spontaneamente. Il codice ICD-10 è H18.33.
La chirurgia della cataratta è la situazione più comune, con un’incidenza del 2,5% dopo estrazione extracapsulare (ECCE) e dello 0,5% dopo PEA. Grazie ai recenti progressi nella tecnica PEA, la frequenza di DMD estesi clinicamente significativi è diminuita allo 0,044%. Tuttavia, un’osservazione dettagliata con OCT rivela piccoli DMD nel 37,1% dei pazienti al primo giorno postoperatorio, che diminuiscono al 4,5% a 1-3 mesi e scompaiono dopo 3 mesi.
Il sintomo principale è un miglioramento visivo insufficiente o una improvvisa riduzione della vista dopo chirurgia della cataratta. I pazienti possono riferire visione offuscata a causa dell’edema corneale o sensazione di corpo estraneo dovuta a irregolarità epiteliale.
Reperti alla lampada a fessura
Linea DM: Una linea di distacco della membrana di Descemet è visibile nella camera anteriore, corrispondente all’area di opacità corneale.
Edema corneale : edema stromale/epiteliale localizzato o diffuso
Doppia camera anteriore : nei DMD estesi e centrali, aspetto tipico di «doppia camera anteriore»
Pieghe della membrana di Descemet : possono essere presenti pieghe della membrana di Descemet
Classificazione e caratteristiche
DMD localizzato : distacco localizzato attorno a un’incisione di meno di 1 mm. Non influisce sulla funzione visiva, è sufficiente l’osservazione
DMD esteso : edema esteso dello stroma corneale, ridotta visibilità nella camera anteriore
DMD emorragico : tipo in cui il sangue entra nello spazio di distacco dopo chirurgia del canale di Schlemm. Si verifica nell’1,6–9,1% dopo canaloplastica 2)
DMD non emorragico : distacco trasparente contenente viscoelastico o umore acqueo
Il DMD si verifica solitamente quando l’umore acqueo penetra nello spazio pre-descemetico lungo una lacerazione della membrana di Descemet.
| Intervento | Caratteristiche |
|---|---|
| Chirurgia della cataratta | Più frequente. Azione meccanica sull’incisione |
| Canaloplastica | Accumulo inferiore di sostanza viscoelastica2) |
| Nd:YAG LPI | Fessura della DM causata dall’onda d’urto8) |
Meccanismo di insorgenza nella chirurgia della cataratta: La creazione dell’incisione con un bisturi smussato, l’introduzione e l’estrazione imprudenti degli strumenti chirurgici attraverso una piccola incisione e l’iniezione accidentale di soluzione di irrigazione o OVD nello stroma corneale durante l’idratazione ne sono le cause. L’idratazione vicino alla valvola interna del tunnel (vicino alla membrana di Descemet) comporta un alto rischio di DMD.
Chirurgia della cataratta dopo DALK: Dopo DALK, esiste un piano di clivaggio tra lo stroma del donatore e lo strato pre-descemetico dell’ospite. Durante l’idratazione della ferita, la BSS può raggiungere questo piano di clivaggio e causare DMD per pressione idraulica7).
Canaloplastica: La sostanza viscoelastica iniettata durante il ritiro del microcatetere si accumula nel quadrante inferiore del canale di Schlemm, esercitando una pressione oltre il termine della membrana di Descemet alla linea di Schwalbe, causando DMD. La frequenza è più alta negli interventi combinati (faco-canaloplastica)2).
Dopo iridotomia laser Nd:YAG: L’onda d’urto da fotodisruzione può causare una fessura lineare a livello della membrana di Descemet e portare a DMD. La camera anteriore poco profonda e la pseudoesfoliazione sono fattori di rischio8).
Nella DALK, lo stroma corneale del donatore sostituisce lo strato pre-descemetico dell’ospite. Questo intervento crea un piano di clivaggio tra lo stroma donatore e lo strato pre-descemetico dell’ospite. Durante l’idratazione nell’intervento di cataratta, se il liquido di irrigazione raggiunge questo piano, può facilmente verificarsi una DMD a causa della pressione idraulica 7). Questa DMD è limitata all’interno dell’innesto DALK e non si estende alla periferia corneale dell’ospite 7).
La diagnosi si basa sull’anamnesi e sull’esame con lampada a fessura, ma in caso di edema corneale marcato, l’imaging è indispensabile.
L’algoritmo HELP è stato proposto come approccio strutturato alla gestione della DMD basato sull’AS-OCT 5). Valuta altezza, estensione, lunghezza e posizione rispetto alla pupilla per determinare la strategia terapeutica.
È importante differenziare la DMD dall’edema stromale corneale. L’edema stromale ha un confine sfumato e irregolare con la cornea sana, mentre la DMD ha un confine netto e arcuato.
In caso di DMD estesa, la valutazione con lampada a fessura è difficile a causa dell’edema corneale. L’AS-OCT consente di ottenere rapidamente immagini in sezione della cornea in modo non invasivo e di valutare la posizione, l’altezza e l’estensione esatte della DMD 4). È inoltre indispensabile per determinare la strategia terapeutica basata sull’algoritmo HELP 5) e utile per confermare il riattacco dopo il trattamento.
Una DMD localizzata entro 1 mm può essere osservata. Il trattamento conservativo prevede l’uso di steroidi topici (soppressione dell’infiammazione, prevenzione della fibrosi) e colliri ipertonici (disidratazione dello stroma). Il tasso di riattacco spontaneo è riportato intorno al 60%.
È il gold standard per la DMD persistente. Viene iniettato gas in camera anteriore per riattaccare la membrana di Descemet staccata alla superficie posteriore dello stroma corneale. Il tasso di successo del riattacco è del 90-100%, ma nel 4-7% dei casi è necessaria una reiniezione.
Gas utilizzati:
Tecnica: Il gas viene iniettato con un ago 27-30G. Dopo aver riempito la camera anteriore di gas per 15-20 minuti, viene rimosso un terzo della bolla per prevenire il blocco pupillare. Nel post-operatorio il paziente mantiene la posizione supina.
È una nuova tecnica per la DMD arrotolata 1). Prima si usa una piccola bolla per srotolare la DM, poi una grande bolla per riattaccarla. In una donna di 62 anni con DMD estesa dopo intervento di cataratta (con arrotolamento), con questo metodo è stato raggiunto un BCVA di 6/9 a 6 settimane 1).
Si tratta di una tecnica in cui, dopo la descemetopessi, si esegue un’incisione corneale parziale con un ago 23G nella parte più profonda del DMD per drenare il liquido residuo nello spazio sopradescemetico5). In uno studio su 5 casi, è stato ottenuto un recupero visivo più precoce (entro una settimana) rispetto al metodo convenzionale5). Un caso ha richiesto un trapianto di cornea a causa di DMD ricorrente5).
In un caso di DMD tardivo 45 anni dopo un trapianto di cornea a tutto spessore, in cui la descemetopessi con aria/SF₆ non era efficace, è stata eseguita una descemetorressi parziale della DM sul lato centrale del confine tra innesto e ospite, e il rilascio della trazione ha portato a un completo riattacco della DM6). Questa è una nuova opzione terapeutica per il DMD da trazione senza rottura della membrana di Descemet6).
In caso di recidive ripetute nonostante multiple iniezioni di gas o di evoluzione in cheratopatia bollosa, si deve considerare il trapianto di cornea. Il trapianto di cornea è necessario nel 7-8% di tutti i casi. Si sceglie DMEK o DSAEK.
Complicanze della descemetopessi
DMD persistente: complicanza più comune
Aumento della pressione intraoculare: particolarmente frequente con l’uso di C₃F₈
Glaucoma da blocco pupillare: riportato fino al 13% dei casi. Prevenzione con iridectomia inferiore
Uveite: rara
Gestione in caso di recidiva
Riottundimento dopo schiarimento corneale: sospettare fortemente una recidiva di DMD e procedere rapidamente a una nuova iniezione di gas
Recidive multiple: considerare il passaggio dall’aria a SF₆ o C₃F₈
Casi refrattari: considerare la sutura della membrana di Descemet o la descemetorressi parziale6)
La scelta di base per il primo intervento è l’aria. L’aria è sicura e causa meno danni all’endotelio corneale. In caso di recidiva, si prendono in considerazione SF₆ o C₃F₈. Questi gas hanno un tempo di permanenza più lungo e sono efficaci, ma a causa della loro espansibilità comportano il rischio di blocco pupillare e glaucoma secondario. Anche in caso di recidiva, alcuni ritengono più sicuro ripetere l’aria, considerando il danno endoteliale dovuto alla prolungata permanenza del gas.
Il meccanismo di insorgenza del DMD è l’ingresso di umore acqueo nello spazio pre-descemetico attraverso un sito di deiscenza della membrana di Descemet. Durante l’incisione corneale si forma uno spazio tra lo stroma e la membrana di Descemet, attraverso il quale penetrano il liquido di irrigazione o l’OVD.
La membrana di Descemet è la membrana basale dell’endotelio corneale. È composta dallo strato anteriore a bande (ABL, spessore circa 3 μm, formato prima della nascita) e dallo strato posteriore non a bande (PNBL, secreto dalle cellule endoteliali per tutta la vita, circa 3 μm a 20 anni, circa 10 μm a 80 anni).
Dopo DALK, nella cornea esiste un piano di clivaggio tra lo stroma del donatore e lo strato pre-descemetico dell’ospite 7). Durante l’idratazione nell’intervento di cataratta, se la BSS raggiunge questo piano, si verifica DMD per pressione idraulica. Caratteristicamente, il DMD è limitato al graft e non si estende alla periferia della cornea dell’ospite 7).
Nel DMD tardivo dopo PK, il rimodellamento a lungo termine del tessuto cicatriziale al confine graft-ospite e la progressione del cheratocono dal lato dell’ospite possono generare forze di trazione squilibrate su entrambi i lati del confine, causando DMD 6). Questo meccanismo tractionale non si accompagna a deiscenza della membrana di Descemet, e la descemetopessi con aria/gas porta a recidive ripetute 6).
L’onda d’urto e l’onda di pressione acustica causate dalla fotodisruzione generano fessure lineari a livello della membrana di Descemet 8). In caso di camera anteriore poco profonda, la distanza tra cornea e plasma è ridotta, quindi l’energia in eccesso viene trasmessa all’endotelio corneale. Nella pseudoesfoliazione, l’ispessimento diffuso e irregolare della membrana di Descemet e l’accumulo di materiale pseudoesfoliativo aumentano la vulnerabilità al DMD 8).
Durante la DSAEK, durante l’inserimento del lenticolo con uno Sheets glide, un bordo irregolare del glide può agganciare la membrana di Descemet e causare DMD 3). Sebbene sia una complicanza estremamente rara, la diagnosi precoce e una rapida descemetopessi sono importanti per prevenire il fallimento primario del graft 3).
Köppe MK et al. (2024) hanno utilizzato l’OCT swept-source ad alta risoluzione (Anterion) per la diagnosi e la valutazione del trattamento della DMD, e hanno confermato il successo immediato del tamponamento con aria per DMD post-cataratta in un uomo di 71 anni. Hanno dimostrato che l’SS-OCT ad alta risoluzione è uno strumento utile per guidare le decisioni cliniche 4).
Kundan S et al. (2025) hanno riportato l’uso combinato di descemetopessia (C₃F₈ o SF₆) e incisione di sfiato corneale in 5 casi di DMD post-cataratta. In 4 casi si è ottenuto un buon recupero visivo entro una settimana. Suggeriscono che l’eliminazione del liquido residuo nello spazio sopra la membrana di Descemet contribuisce al precoce riattacco della DM 5).
Sharma A et al. (2023) hanno riportato una pneumodescemetopessia a doppia bolla per DMD arrotolata. Si tratta di una tecnica altamente controllata che utilizza una piccola bolla per srotolare la DM e una grande bolla per riattaccarla, evitando così un trapianto endoteliale corneale 1).
Hasan SM et al. (2021) hanno riportato un caso di DMD tardiva 45 anni dopo un trapianto corneale a tutto spessore, in cui la descemetopessia con aria e SF₆ è fallita, ma una descemetorressi parziale ha ottenuto il riattacco completo. Hanno proposto un meccanismo di trazione e hanno dimostrato che la rimozione della trazione è la chiave del trattamento 6).
- Sharma A, Sharma R, Kulshreshta A, Nirankari VS. Double bubble pneumodescemetopexy for the management of Descemet membrane detachment: An innovative technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2234-2236.
- Orejudo de Rivas M, Martínez Morales J, Pardina Claver E, et al. Descemet’s Membrane Detachment during Phacocanaloplasty: Case Series and In-Depth Literature Review. J Clin Med. 2023;12(17):5461.
- Bevara A, Murthy SI. Iatrogenic Descemet membrane detachment in the donor lenticule during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. BMJ Case Rep. 2023;16(12):e256380.
- Köppe MK, Khoramnia R, Auffarth GU, Augustin VA. Pseudophakic corneal edema caused by Descemet membrane detachment using high-resolution swept-source OCT imaging. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc12.
- Kundan S, Sahu PK, Sharma A, Das GK, Aamir PA. Descemet Membrane Detachment Assessed by Anterior Segment-Optical Coherence Tomography and Managed With Descemetopexy and Corneal Venting Incision: A Case Series. Cureus. 2025;17(6):e86631.
- Hasan SM, Jakob-Girbig J, Pateronis K, Meller D. Partial descemetorhexis for delayed Descemet membrane detachment following penetrating keratoplasty, suggestion of a pathomechanism. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101077.
- Das AK, Panigrahi A, Gupta N. Central and bullous Descemet membrane detachment during cataract wound hydration: an insightful complication in a post-DALK eye. BMJ Case Rep. 2022;15(3):e249260.
- Turaga K, Kalary J, Velamala IP. Descemet’s membrane detachment after Nd:YAG laser iridotomy in a patient with pseudoexfoliation. BMJ Case Rep. 2022;15(2):e246071.
