Tossicità corneale da asclepiade

Punti chiave a colpo d’occhio

1. Cos’è la tossicità corneale da asclepiade?

Le piante del genere Asclepias sono comunemente chiamate “asclepiadi” (milkweed) per via del loro lattice lattiginoso. Producono fiori colorati e svolgono un ruolo importante nel ciclo vitale della farfalla monarca, motivo per cui sono spesso coltivate nei giardini domestici.

Il contatto di questo lattice con l’occhio provoca una reazione infiammatoria e edema corneale. Le lesioni si verificano principalmente per disattenzione durante il giardinaggio o per contatto dei bambini con le piante ¹⁾. Sono stati riportati casi con diverse specie, tra cui Asclepias curassavica, A. tuberosa, A. physocarpa (Gomphocarpus physocarpus), A. fruticosa, e una tossicità oculare simile è stata descritta per piante del genere correlato Calotropis (mela di Sodoma) ^2-5).

I pazienti potrebbero non rendersi conto del nesso tra l’esposizione alla pianta e i sintomi oculari, pertanto è necessario considerare clinicamente la possibilità di esposizione a piante nei pazienti con edema corneale ²⁾.

Q Perché il lattice dell'asclepiade è dannoso per l'occhio?

I cardenolidi, glicosidi cardiaci presenti nel lattice dell’asclepiade, inibiscono la Na+/K+-ATPasi (pompa sodio-potassio) delle cellule endoteliali corneali. La compromissione della funzione di pompa endoteliale riduce l’eliminazione dell’acqua dalla cornea, causando edema corneale ^2,3). Questo meccanismo d’azione è simile a quello dei farmaci digitalici.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Immagine di tossicità corneale da asclepiade

Kazuki Matsuura, Yoshitsugu Inoue Venom ophthalmia (keratoconjunctivitis) caused by nuchal gland secretion of Rhabdophis tigrinus: case report 2022 Oct 7 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022 Oct 7; 12:32 Figure 2. PMCID: PMC9547041. License: CC BY.

L’esame con lampada a fessura ha evidenziato un grave edema corneale e pieghe della membrana di Descemet.

Sintomi soggettivi

Dopo il contatto della linfa con la superficie oculare si verificano dolore oculare, arrossamento, lacrimazione e riduzione della vista (visione offuscata). I sintomi compaiono rapidamente dopo il contatto^1,2).

Reperti clinici

Riduzione della vista : a seconda del caso, la migliore acuità visiva corretta può scendere fino a 20/400; in una serie consecutiva di 29 occhi esposti a Calotropis procera, l’86% presentava un’acuità visiva inferiore a 20/60 alla prima visita⁴⁾.
Iperemia congiuntivale : iperemia moderata.
Edema corneale : opacità corneale dovuta al rigonfiamento dello stroma corneale. Lo spessore corneale centrale può aumentare da circa 560 μm nell’occhio sano a 727–750 μm nell’occhio affetto^2,3). Se il danno endoteliale è lieve, si osserva solo edema stromale; se grave, si accompagna a edema epiteliale.
Pieghe della membrana di Descemet : osservate in associazione all’edema corneale.
Riduzione della densità delle cellule endoteliali corneali : a 3–6 mesi dall’esposizione, può persistere una perdita cellulare media di circa il 18,6 ± 9,9% rispetto all’occhio controlaterale sano⁴⁾.

Possono presentarsi i seguenti segni di grave tossicità oculare, ma non sono comuni^2,5):

Sbiancamento perilimbale (perilimbal whitening)
Infiammazione della camera anteriore (uveite anteriore)
Simblefaron (symblepharon)

La pressione intraoculare è generalmente entro i limiti normali.

3. Cause e fattori di rischio

La causa è l’esposizione diretta della superficie oculare alla linfa lattiginosa (lattice) di piante dei generi Asclepias o Calotropis.

Lavori di giardinaggio : schizzi di linfa nell’occhio durante la potatura o il diserbo.
Contatto con bambini: contatto accidentale con la pianta, poi trasmissione all’occhio attraverso le dita
Mancato uso di occhiali protettivi: non utilizzo di protezione oculare durante il lavoro

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi si basa sui reperti clinici e sull’anamnesi di esposizione alla pianta. Poiché i pazienti (soprattutto i bambini) potrebbero non essere consapevoli della relazione tra contatto con la pianta e sintomi, nei pazienti con edema corneale è importante indagare attivamente la possibilità di esposizione a piante^1,2).

Esame con lampada a fessura: valutazione di edema corneale, pieghe della membrana di Descemet e infiammazione della camera anteriore
Microscopia speculare: valutazione del grado di danno delle cellule endoteliali corneali. La densità delle cellule endoteliali diminuisce transitoriamente nella fase acuta, ma nei casi lievi rimane superiore a 2.000 cellule/mm² e si ripristina entro due settimane⁵⁾
Pachimetria (misurazione dello spessore corneale): utile per la valutazione quantitativa dell’edema corneale³⁾

Diagnosi differenziale

Tutte le malattie che causano edema corneale e iperemia congiuntivale rientrano nella diagnosi differenziale.

Trauma chimico (acido o alcali)
Congiuntivite virale
Cheratite erpetica
Glaucoma acuto ad angolo chiuso
Uveite anteriore
Trauma

5. Terapia standard

Come per altre ustioni chimiche oculari, la priorità è rimuovere la sostanza causale e stabilizzare il segmento anteriore.

Lavaggio oculare: Eseguire immediatamente un abbondante lavaggio con soluzione fisiologica. Verificare la normalizzazione del pH della superficie oculare^1,2)
Collirio steroideo: Vengono utilizzati prednisolone acetato 1% (6-8 volte al giorno) o desametasone 0,1% collirio^2,3). Regolano positivamente l’attività della Na+/K+-ATPasi dell’endotelio corneale, favorendo il recupero della funzione di pompa corneale
Soluzione salina ipertonica: Uso concomitante di collirio al cloruro di sodio al 5%. Riduce l’edema corneale per effetto osmotico
Casi gravi: Esistono segnalazioni di aggiunta di ciclosporina 0,1% collirio o prednisolone orale (30 mg/die per 3 giorni)³⁾

È necessario un monitoraggio quotidiano mediante esame clinico fino alla stabilizzazione clinica. In una serie consecutiva di 29 occhi esposti a Calotropis procera, il 93% (27 occhi) è guarito completamente in una media di 6,7 ± 2,7 giorni (range 3-14 giorni) e il 90% ha raggiunto un’acutezza visiva corretta finale di 20/20⁴⁾. Anche in un caso di Asclepias curassavica è stato ottenuto un recupero completo dell’acutezza visiva da 20/60 a 20/20 entro due settimane³⁾.

Q Qual è la prognosi della tossicità corneale da asclepiade?

La prognosi è buona. Con un adeguato lavaggio oculare e trattamento con collirio steroideo e soluzione salina ipertonica, la maggior parte dei pazienti guarisce in pochi giorni o due settimane senza sequele^3,4). Tuttavia, nei casi gravi, è stata riportata una perdita persistente di circa il 18% delle cellule endoteliali corneali anche a 3-6 mesi dall’esposizione, pertanto si raccomanda un follow-up a lungo termine con microscopia speculare⁴⁾.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

La linfa delle piante del genere Asclepias contiene glicosidi cardiaci chiamati cardenolidi. I cardenolidi sono un gruppo di composti con uno scheletro steroideo C23, di struttura simile alla digitale (Digitalis), e hanno la proprietà di legarsi alla subunità α della Na+/K+-ATPasi²⁾. In Calotropis procera sono stati identificati cardenolidi come calotropina, calotossina, calcillina e gigantina⁴⁾.

Le cellule endoteliali corneali mantengono la trasparenza della cornea rimuovendo l’acqua dallo stroma corneale verso l’umore acqueo mediante trasporto attivo (funzione di pompa) attraverso la Na+/K+-ATPasi. Quando i cardenolidi inibiscono la Na+/K+-ATPasi, la funzione di pompa dell’endotelio corneale diminuisce, portando all’accumulo di acqua nello stroma corneale e all’edema corneale ^2,3). I cardenolidi nel succo attraversano lo stroma corneale senza danneggiare gravemente l’epitelio corneale e raggiungono lo strato endoteliale, per cui l’epitelio corneale è spesso preservato mentre si manifesta solo la disfunzione endoteliale ²⁾.

Anche la tossicità oculare dei glicosidi digitalici coinvolge l’inibizione della Na+/K+-ATPasi nella patogenesi e condivide una base patologica comune con la tossicità corneale dell’asclepiade. Tuttavia, la digitale per somministrazione sistemica presenta principalmente tossicità ai fotorecettori (coni), mentre l’asclepiade danneggia direttamente l’endotelio corneale per esposizione locale. Nei casi gravi, si ritiene che anche il coinvolgimento delle vie infiammatorie (istamina contenuta nel lattice, rilascio di istamina dai mastociti, produzione di prostaglandine attraverso la cicloossigenasi-2) agisca in modo ausiliario ⁴⁾.

Gli steroidi (desametasone) sono efficaci nel trattamento perché up-regolano l’attività della Na+/K+-ATPasi nell’endotelio corneale e promuovono il recupero della funzione di pompa inibita.

Riferimenti

Yang JF, Beal CJ. Corneal Toxicity Secondary to Latex From Asclepias curassavica in a Pediatric Patient. Cornea. 2021;40(12):1607-1609. doi:10.1097/ICO.0000000000002708. PMID: 34749380.
Mikkelsen LH, Hamoudi H, Gül CA, Heegaard S. Corneal Toxicity Following Exposure to Asclepias Tuberosa. Open Ophthalmol J. 2017;11:1-4. doi:10.2174/1874364101711010001. PMID: 28400886; PMCID: PMC5362972.
Lee YJ, Han SB, Hyon JY. Corneal endothelial dysfunction caused by Asclepias curassavica in a young farmer. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;16:100564. doi:10.1016/j.ajoc.2019.100564. PMID: 31692682; PMCID: PMC6806376.
Basak SK, Bhaumik A, Mohanta A, Singhal P. Ocular toxicity by latex of Calotropis procera (Sodom apple). Indian J Ophthalmol. 2009;57(3):232-234. doi:10.4103/0301-4738.49402. PMID: 19384022; PMCID: PMC2683444.
Ono T, Kinoshita K, Iwasaki T, Mori Y, Nejima R, Nakamura Y, Amano S, Aihara M, Miyata K. Clinical Courses Of Corneal Endothelial Dysfunction Due To Gomphocarpus physocarpus Milky Latex-Induced Injury: A Case Series. Clin Ophthalmol. 2019;13:2293-2299. doi:10.2147/OPTH.S230009. PMID: 31819354; PMCID: PMC6878928.