Süt Otu Kornea Toksisitesi

Bir bakışta önemli noktalar

1. Süt Otu Kornea Toksisitesi Nedir?

Asclepias cinsi bitkiler, sütlü özsuları (lateks) nedeniyle yaygın olarak “süt otu” (milkweed) olarak adlandırılır. Renkli çiçekler açar ve hükümdar kelebeğinin yaşam döngüsünde önemli rol oynar, bu nedenle ev bahçelerinde sıkça yetiştirilir.

Bu özsuyun gözle teması, inflamatuar reaksiyonla birlikte kornea ödemine neden olur. Bahçe işleri sırasında dikkatsizlik veya çocukların bitkiyle teması başlıca yaralanma mekanizmalarıdır¹⁾. Asclepias curassavica, A. tuberosa, A. physocarpa (Gomphocarpus physocarpus) ve A. fruticosa gibi birçok türde vaka raporları mevcuttur ve yakın akraba Calotropis cinsi (Sodom elması) bitkilerde de benzer göz toksisitesi bildirilmiştir^2-5).

Hastalar bitki maruziyeti ile göz semptomları arasındaki nedensel ilişkinin farkında olmayabilir, bu nedenle klinik olarak kornea ödemi olan hastalarda bitki maruziyeti olasılığı akılda tutulmalıdır²⁾.

Q Süt otu özsuyu neden göz için zararlıdır?

Süt otu özsuyunda bulunan kardenolidler adlı kardiyak glikozitler, kornea endotel hücrelerindeki Na+/K+-ATPaz’ı (sodyum-potasyum pompası) inhibe eder. Endotel pompa fonksiyonu bozulduğunda korneadan su atılımı azalır ve kornea ödemi oluşur^2,3). Bu etki mekanizması digitalis preparatlarının farmakolojik etkisine benzer.

2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular

Kazuki Matsuura, Yoshitsugu Inoue Venom ophthalmia (keratoconjunctivitis) caused by nuchal gland secretion of Rhabdophis tigrinus: case report 2022 Oct 7 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022 Oct 7; 12:32 Figure 2. PMCID: PMC9547041. License: CC BY.

Yarık lamba muayenesinde şiddetli kornea ödemi ve Descemet membran kıvrımları görüldü.

Subjektif Semptomlar

Bitki özsuyunun göz yüzeyine temasından sonra göz ağrısı, kızarıklık, sulanma ve görme azlığı (bulanık görme) oluşur. Belirtiler temastan hemen sonra ortaya çıkar^1,2).

Klinik Bulgular

Görme azlığı: Olgulara göre en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/400’e kadar düşebilir. Calotropis procera maruziyeti olan 29 gözlük bir seride, %86’sının ilk muayenede görme keskinliğinin 20/60’ın altında olduğu bildirilmiştir⁴⁾.
Konjonktival hiperemi: Orta derecede kızarıklık görülür.
Kornea ödemi: Kornea stromasının şişmesiyle kornea bulanıklığı oluşur. Merkezi kornea kalınlığının sağlıklı gözde yaklaşık 560 μm iken, etkilenen gözde 727-750 μm’ye kadar arttığı bildirilmiştir^2,3). Kornea endotel hasarı hafifse sadece stromal ödem, şiddetliyse epitelyal ödem de eşlik eder.
Descemet membran kıvrımları: Kornea ödemine bağlı olarak görülür.
Kornea endotel hücre yoğunluğunda azalma: Maruziyetten 3-6 ay sonra, karşı sağlıklı göze kıyasla ortalama %18.6±9.9 endotel hücre kaybı kalıcı olabilir⁴⁾.

Aşağıdaki ciddi oküler toksisite belirtileri görülebilir, ancak yaygın değildir^2,5):

Perilimbal beyazlaşma (perilimbal whitening)
Ön kamara inflamasyonu (ön üveit)
Semblefaron (symblepharon)

Göz içi basıncı genellikle normal aralıktadır.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Neden, Asclepias veya Calotropis cinsi bitkilerin sütümsü özsuyuna (lateks) doğrudan göz yüzeyi maruziyetidir.

Bahçe işleri: Budama veya ot temizleme sırasında özsuyun sıçrayarak göze girmesi.
Çocukların teması: Bitkiye dikkatsizce dokunulması sonucu eller aracılığıyla göze bulaşması
Koruyucu gözlük kullanılmaması: Çalışma sırasında göz koruyucu ekipman kullanılmaması

4. Tanı ve test yöntemleri

Tanı, klinik bulgular ve bitki maruziyeti öyküsüne dayanır. Hastalar (özellikle çocuklar) bitki teması ile semptomların başlangıcı arasındaki ilişkinin farkında olmayabileceğinden, kornea ödemi olan hastalarda aktif olarak bitki maruziyeti olasılığı sorgulanmalıdır^1,2).

Yarıklı lamba muayenesi: Kornea ödemi, Descemet membran kıvrımları ve ön kamara inflamasyonunun değerlendirilmesi
Speküler mikroskopi: Kornea endotel hücre hasarının derecesinin değerlendirilmesi. Endotel hücre yoğunluğu akut dönemde geçici olarak azalır, ancak hafif vakalarda 2000 hücre/mm²’nin üzerinde kalır ve iki hafta içinde düzeldiği bildirilmiştir⁵⁾
Pakimetri (kornea kalınlık ölçümü): Kornea ödeminin kantitatif değerlendirmesinde faydalıdır³⁾

Ayırıcı tanı

Kornea ödemi ve konjonktival hiperemi ile seyreden tüm hastalıklar ayırıcı tanıda yer alır.

Kimyasal travma (asit/alkali)
Viral konjonktivit
Herpetik keratit
Akut açı kapanması glokomu
Ön üveit
Travma

5. Standart Tedavi

Diğer oküler kimyasal yaralanmalarda olduğu gibi, nedensel maddenin uzaklaştırılması ve ön segmentin stabilize edilmesi önceliklidir.

Göz yıkama: Derhal serum fizyolojik ile bol miktarda yıkama yapılır. Oküler yüzey pH ölçümü ile normalleşme doğrulanır^1,2)
Steroid damla: Prednizolon asetat %1 (günde 6-8 kez) veya deksametazon %0.1 kullanılır^2,3). Kornea endotelindeki Na+/K+-ATPaz aktivitesini yukarı regüle ederek kornea pompa fonksiyonunun iyileşmesini hızlandırır
Hipertonik tuzlu su: %5 sodyum klorür damla eş zamanlı kullanılır. Ozmotik etki ile kornea ödemini azaltır
Şiddetli vakalar: Siklosporin %0.1 damla veya oral prednizolon (30 mg/gün, 3 gün) eklenen raporlar mevcuttur³⁾

Klinik olarak stabil hale gelene kadar günlük muayene ile izlem gereklidir. Calotropis procera maruziyeti olan 29 gözlük bir seride %93’ü (27 göz) ortalama 6.7±2.7 günde (3-14 gün aralığında) tamamen iyileşmiş ve %90’ı sonunda 20/20 en iyi düzeltilmiş görme keskinliğine ulaşmıştır⁴⁾. Asclepias curassavica vakalarında da 20/60’tan 20/20’ye tam iyileşme iki hafta içinde elde edilmiştir³⁾.

Q Süt otu kornea toksisitesinin prognozu nedir?

Prognoz iyidir. Uygun yıkama ve steroid damla ile hipertonik tuzlu su tedavisi ile çoğu hasta birkaç gün ila iki hafta içinde iyileşir ve sekel kalmaz^3,4). Ancak şiddetli vakalarda maruziyetten 3-6 ay sonra bile yaklaşık %18 kornea endotel hücre kaybının devam ettiği bildirilmiştir, bu nedenle speküler mikroskopi ile uzun süreli takip önerilir⁴⁾.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Süt otu cinsi bitkilerin özsuyu, kardenolitler (cardenolides) adı verilen kardiyak glikozitler içerir. Kardenolitler, C23 steroid iskeletine sahip bileşik grubudur ve dijitalise (Digitalis) benzer yapıda olup Na+/K+-ATPaz’ın α-alt birimine bağlanma özelliğine sahiptir²⁾. Calotropis procera’da kalotropin, kalotoksin, kalsilin ve gigantin gibi kardenolitler tanımlanmıştır⁴⁾.

Kornea endotel hücreleri, Na+/K+-ATPaz aracılı aktif taşıma (pompa fonksiyonu) ile kornea stromasından aköz hümöre su atılımını sağlayarak korneanın şeffaflığını korur. Kardenolid Na+/K+-ATPaz’ı inhibe ettiğinde, kornea endotelinin pompa fonksiyonu azalır ve kornea stromasında su birikerek kornea ödemi oluşur ^2,3). Bitki özsuyundaki kardenolid, kornea epiteline büyük hasar vermeden kornea stromasından geçerek endotel tabakasına ulaşır, bu nedenle sıklıkla kornea epiteli korunurken yalnızca endotel disfonksiyonu belirginleşir ²⁾.

Digitalis glikozitlerine bağlı oküler toksisitede de Na+/K+-ATPaz inhibisyonu patogenezde rol oynar ve süt otu kornea toksisitesi ile ortak bir patolojik zemine sahiptir. Bununla birlikte, digitalis sistemik uygulamada esas olarak fotoreseptörler (koni hücreleri) üzerinde toksisite gösterirken, süt otunda lokal maruziyet doğrudan kornea endoteline zarar verir. Şiddetli vakalarda, inflamatuar yolların (latekste bulunan histamin, mast hücrelerinden histamin salınımı, siklooksijenaz-2 aracılı prostaglandin üretimi) da yardımcı olarak etki ettiği düşünülmektedir ⁴⁾.

Steroidlerin (deksametazon) tedavide etkili olması, kornea endotelinde Na+/K+-ATPaz aktivitesini yukarı regüle ederek inhibe edilmiş pompa fonksiyonunun iyileşmesini hızlandırmasındandır.

Referanslar

Yang JF, Beal CJ. Corneal Toxicity Secondary to Latex From Asclepias curassavica in a Pediatric Patient. Cornea. 2021;40(12):1607-1609. doi:10.1097/ICO.0000000000002708. PMID: 34749380.
Mikkelsen LH, Hamoudi H, Gül CA, Heegaard S. Corneal Toxicity Following Exposure to Asclepias Tuberosa. Open Ophthalmol J. 2017;11:1-4. doi:10.2174/1874364101711010001. PMID: 28400886; PMCID: PMC5362972.
Lee YJ, Han SB, Hyon JY. Corneal endothelial dysfunction caused by Asclepias curassavica in a young farmer. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;16:100564. doi:10.1016/j.ajoc.2019.100564. PMID: 31692682; PMCID: PMC6806376.
Basak SK, Bhaumik A, Mohanta A, Singhal P. Ocular toxicity by latex of Calotropis procera (Sodom apple). Indian J Ophthalmol. 2009;57(3):232-234. doi:10.4103/0301-4738.49402. PMID: 19384022; PMCID: PMC2683444.
Ono T, Kinoshita K, Iwasaki T, Mori Y, Nejima R, Nakamura Y, Amano S, Aihara M, Miyata K. Clinical Courses Of Corneal Endothelial Dysfunction Due To Gomphocarpus physocarpus Milky Latex-Induced Injury: A Case Series. Clin Ophthalmol. 2019;13:2293-2299. doi:10.2147/OPTH.S230009. PMID: 31819354; PMCID: PMC6878928.