سمیت قرنیه ناشی از شیره گیاه استبرق

نکات کلیدی در یک نگاه

تماس شیره لاتکس گیاهان جنس آسکلپیاس (Asclepias) با چشم باعث سمیت قرنیه می‌شود.
کاردنولیدها (گلیکوزیدهای قلبی) موجود در شیره با مهار Na+/K+-ATPase، باعث ادم قرنیه به دلیل اختلال در عملکرد پمپ اندوتلیال قرنیه می‌شوند.
پرخونی ملتحمه، ادم قرنیه و چین‌های غشای دسمه از یافته‌های بالینی اصلی هستند.
شستشوی سریع چشم و استفاده از قطره‌های استروئیدی و سرم نمکی هیپرتونیک اساس درمان است.
بیشتر بیماران ظرف چند روز بهبود می‌یابند و عارضه باقی‌مانده‌ای ندارند.

1. سمیت قرنیه ناشی از شیره گیاه آسکلپیاس چیست؟

گیاهان جنس آسکلپیاس (Asclepias) به دلیل شیره لاتکس مانند خود، معمولاً «شیرعلف» (milkweed) نامیده می‌شوند. این گیاهان گل‌های رنگارنگ دارند و نقش مهمی در چرخه زندگی پروانه مونارک ایفا می‌کنند، از این رو اغلب در باغچه‌های خانگی کاشته می‌شوند.

تماس این شیره با چشم باعث واکنش التهابی و ادم قرنیه می‌شود. بی‌احتیاطی در حین باغبانی یا تماس کودکان با گیاه از مکانیسم‌های اصلی آسیب هستند¹⁾. موارد متعددی از سمیت با گونه‌های Asclepias curassavica، A. tuberosa، A. physocarpa (Gomphocarpus physocarpus) و A. fruticosa گزارش شده است و سمیت چشمی مشابهی نیز در گیاهان جنس نزدیک Calotropis (سیب سدوم) گزارش شده است^2-5).

از آنجا که ممکن است بیمار متوجه رابطه علّی بین تماس با گیاه و علائم چشمی نشود، در بیمارانی که از نظر بالینی ادم قرنیه دارند باید احتمال تماس با گیاه را در نظر داشت²⁾.

Q چرا شیره گیاه آسکلپیاس برای چشم مضر است؟

کاردنولیدهای موجود در شیره آسکلپیاس، گلیکوزیدهای قلبی هستند که Na+/K+-ATPase (پمپ سدیم-پتاسیم) سلول‌های اندوتلیال قرنیه را مهار می‌کنند. اختلال در عملکرد پمپ اندوتلیال باعث کاهش دفع آب از قرنیه و ایجاد ادم قرنیه می‌شود^2,3). این مکانیسم اثر مشابه اثر دارویی دیژیتالیس است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Kazuki Matsuura, Yoshitsugu Inoue Venom ophthalmia (keratoconjunctivitis) caused by nuchal gland secretion of Rhabdophis tigrinus: case report 2022 Oct 7 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022 Oct 7; 12:32 Figure 2. PMCID: PMC9547041. License: CC BY.

در معاینه با لامپ شکافی، ادم شدید قرنیه و چین‌های غشای دسمه مشاهده شد.

علائم ذهنی

تماس شیره گیاه با سطح چشم باعث درد چشم، قرمزی، اشک‌ریزش و کاهش بینایی (تاری دید) می‌شود. علائم بلافاصله پس از تماس ظاهر می‌شوند^1,2).

یافته‌های بالینی

کاهش بینایی: در برخی موارد، بهترین حدت بینایی اصلاح‌شده ممکن است تا 20/400 کاهش یابد. در یک سری از 29 چشم در معرض Calotropis procera، گزارش شده است که 86٪ در اولین ویزیت حدت بینایی کمتر از 20/60 داشتند⁴⁾.
قرمزی ملتحمه: قرمزی متوسط مشاهده می‌شود.
ادم قرنیه: تورم استرومای قرنیه باعث کدورت قرنیه می‌شود. گزارش شده است که ضخامت مرکزی قرنیه در چشم مبتلا به 727-750 میکرومتر افزایش می‌یابد، در حالی که در چشم سالم حدود 560 میکرومتر است^2,3). اگر آسیب اندوتلیال قرنیه خفیف باشد، فقط ادم استرومایی رخ می‌دهد و اگر شدید باشد، ادم اپیتلیال نیز همراه است.
چین‌های غشای دسمه: همراه با ادم قرنیه مشاهده می‌شود.
کاهش تراکم سلول‌های اندوتلیال قرنیه: در 3-6 ماه پس از قرار گرفتن در معرض، کاهش متوسط حدود 18.6±9.9٪ در سلول‌های اندوتلیال در مقایسه با چشم سالم مقابل ممکن است ادامه یابد⁴⁾.

علائم شدید سمیت چشمی زیر ممکن است رخ دهد، اما شایع نیستند^2,5):

سفید شدن اطراف لیمبوس (perilimbal whitening)
التهاب اتاق قدامی (یووئیت قدامی)
چسبندگی پلک به کره چشم (symblepharon)

فشار داخل چشم معمولاً در محدوده طبیعی است.

3. علل و عوامل خطر

علت قرار گرفتن مستقیم سطح چشم در معرض شیره شیری رنگ (لاتکس) گیاهان جنس Asclepias یا Calotropis است.

کار باغبانی: در حین هرس یا وجین، شیره گیاه پاشیده شده و وارد چشم می‌شود.
تماس کودکان: تماس بی‌احتیاط با گیاه و انتقال شیرابه به چشم از طریق دست
عدم استفاده از عینک محافظ: استفاده نکردن از محافظ چشم در حین کار

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص بر اساس یافته‌های بالینی و سابقه مواجهه با گیاه است. از آنجایی که بیماران (به‌ویژه کودکان) ممکن است متوجه ارتباط بین تماس با گیاه و بروز علائم نشوند، در بیماران مبتلا به ادم قرنیه باید به طور فعال احتمال مواجهه با گیاه را بررسی کرد^1,2).

معاینه با لامپ شکاف: ارزیابی وجود ادم قرنیه، چین‌های غشای دسمه و التهاب اتاق قدامی
میکروسکوپ اسپکولار: ارزیابی میزان آسیب سلول‌های اندوتلیال قرنیه. تراکم سلول‌های اندوتلیال در مرحله حاد به طور موقت کاهش می‌یابد، اما در موارد خفیف بالای 2000 سلول در میلی‌متر مربع باقی می‌ماند و ظرف دو هفته بهبود می‌یابد⁵⁾
پاکیمتری (اندازه‌گیری ضخامت قرنیه): برای ارزیابی کمی ادم قرنیه مفید است³⁾

تشخیص افتراقی

هر بیماری که با ادم قرنیه و پرخونی ملتحمه تظاهر کند، در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرد.

ترومای شیمیایی (اسید و قلیا)
ملتحمه ویروسی
کراتیت هرپسی
گلوکوم زاویه بسته حاد
یووئیت قدامی
تروما

5. درمان استاندارد

مشابه سایر آسیب‌های شیمیایی چشمی، اولویت با حذف ماده عامل و تثبیت بخش قدامی چشم است.

شستشوی چشم: بلافاصله با سرم فیزیولوژیک به طور کامل شستشو دهید. با اندازه‌گیری pH سطح چشم، نرمال شدن را تأیید کنید^1,2)
قطره استروئیدی: پردنیزولون استات 1% (6-8 بار در روز) یا دگزامتازون 0.1% استفاده می‌شود^2,3). فعالیت Na+/K+-ATPase اندوتلیوم قرنیه را افزایش داده و بهبود عملکرد پمپ قرنیه را تسریع می‌کند
سرم نمکی هیپرتونیک: قطره کلرید سدیم 5% به صورت همزمان استفاده می‌شود. با اثر اسمزی، ادم قرنیه را کاهش می‌دهد
موارد شدید: گزارش‌هایی از افزودن سیکلوسپورین 0.1% قطره یا پردنیزولون خوراکی (30 میلی‌گرم در روز به مدت 3 روز) وجود دارد³⁾

تا زمانی که وضعیت بالینی پایدار نشود، پایش روزانه با معاینه ضروری است. در یک سری متوالی از 29 چشم در معرض Calotropis procera، 93% (27 چشم) به طور کامل در مدت متوسط 6.7±2.7 روز (محدوده 3-14 روز) بهبود یافتند و 90% در نهایت به بهترین دید اصلاح شده 20/20 دست یافتند⁴⁾. در موارد Asclepias curassavica نیز بهبود کامل از 20/60 به 20/20 در عرض دو هفته گزارش شده است³⁾.

Q پیش‌آگهی سمیت قرنیه ناشی از شیره گیاه علف شیر (تووا) چگونه است؟

پیش‌آگهی خوب است. با شستشوی مناسب و درمان با قطره استروئید و سرم نمکی هیپرتونیک، اکثر بیماران طی چند روز تا دو هفته بهبود یافته و عارضه باقی نمی‌ماند^3,4). با این حال، در موارد شدید، گزارش شده است که حدود 18% کاهش سلول‌های اندوتلیال قرنیه تا 3-6 ماه پس از مواجهه ادامه می‌یابد، بنابراین پیگیری طولانی‌مدت با میکروسکوپ اسپکولار توصیه می‌شود⁴⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

شیره گیاهان جنس علف شیر (تووا) حاوی گلیکوزیدهای قلبی به نام کاردنولیدها (cardenolides) است. کاردنولیدها ترکیباتی با اسکلت استروئیدی C23 هستند که ساختاری مشابه دیژیتالیس (Digitalis) دارند و به زیرواحد α آنزیم Na+/K+-ATPase متصل می‌شوند²⁾. در Calotropis procera، کاردنولیدهایی مانند کالوتروپین، کالوتوکسین، کالسیلین و ژیگانتین شناسایی شده‌اند⁴⁾.

سلول‌های اندوتلیال قرنیه با انتقال فعال (عملکرد پمپ) از طریق Na+/K+-ATPase، آب را از استرومای قرنیه به سمت زلالیه تخلیه کرده و شفافیت قرنیه را حفظ می‌کنند. هنگامی که کاردنولید Na+/K+-ATPase را مهار می‌کند، عملکرد پمپ اندوتلیال قرنیه کاهش یافته و تجمع آب در استرومای قرنیه باعث ادم قرنیه می‌شود ^2,3). کاردنولید موجود در شیره گیاه بدون آسیب عمده به اپیتلیوم قرنیه از استرومای قرنیه عبور کرده و به لایه اندوتلیال می‌رسد، بنابراین اغلب اپیتلیوم قرنیه حفظ می‌شود در حالی که تنها نارسایی اندوتلیال آشکار می‌شود ²⁾.

سمیت چشمی ناشی از گلیکوزیدهای دیژیتالیس نیز با مهار Na+/K+-ATPase در پاتوژنز مرتبط است و زمینه پاتولوژیک مشترکی با سمیت قرنیه ناشی از شیره علف‌شیر دارد. با این حال، دیژیتالیس با تجویز سیستمیک عمدتاً سمیت بر سلول‌های بینایی (سلول‌های مخروطی) ایجاد می‌کند، در حالی که در علف‌شیر، قرار گرفتن موضعی مستقیماً به اندوتلیوم قرنیه آسیب می‌زند. در موارد شدید، تصور می‌شود که مسیرهای التهابی (هیستامین موجود در لاتکس، آزادسازی هیستامین از ماست‌سل‌ها، تولید پروستاگلاندین از طریق سیکلواکسیژناز-2) نیز به صورت کمکی عمل می‌کنند ⁴⁾.

اثربخشی استروئیدها (دگزامتازون) در درمان به دلیل افزایش فعالیت Na+/K+-ATPase در اندوتلیوم قرنیه و تسریع بهبود عملکرد پمپ مهار شده است.

منابع

Yang JF, Beal CJ. Corneal Toxicity Secondary to Latex From Asclepias curassavica in a Pediatric Patient. Cornea. 2021;40(12):1607-1609. doi:10.1097/ICO.0000000000002708. PMID: 34749380.
Mikkelsen LH, Hamoudi H, Gül CA, Heegaard S. Corneal Toxicity Following Exposure to Asclepias Tuberosa. Open Ophthalmol J. 2017;11:1-4. doi:10.2174/1874364101711010001. PMID: 28400886; PMCID: PMC5362972.
Lee YJ, Han SB, Hyon JY. Corneal endothelial dysfunction caused by Asclepias curassavica in a young farmer. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;16:100564. doi:10.1016/j.ajoc.2019.100564. PMID: 31692682; PMCID: PMC6806376.
Basak SK, Bhaumik A, Mohanta A, Singhal P. Ocular toxicity by latex of Calotropis procera (Sodom apple). Indian J Ophthalmol. 2009;57(3):232-234. doi:10.4103/0301-4738.49402. PMID: 19384022; PMCID: PMC2683444.
Ono T, Kinoshita K, Iwasaki T, Mori Y, Nejima R, Nakamura Y, Amano S, Aihara M, Miyata K. Clinical Courses Of Corneal Endothelial Dysfunction Due To Gomphocarpus physocarpus Milky Latex-Induced Injury: A Case Series. Clin Ophthalmol. 2019;13:2293-2299. doi:10.2147/OPTH.S230009. PMID: 31819354; PMCID: PMC6878928.