马利筋角膜毒性
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是马利筋角膜毒性？
Section titled “1. 什么是马利筋角膜毒性？”马利筋属（Asclepias 属）植物因其乳液状树液（乳胶）而俗称“乳草”。它们开出色彩鲜艳的花朵，在帝王蝶的生命周期中起着重要作用，因此常在家庭花园中种植。
这种树液接触眼睛会引起炎症反应和角膜水肿。园艺工作中的疏忽或儿童接触植物是主要的受伤机制1)。已有多个物种的病例报告，包括 Asclepias curassavica、A. tuberosa、A. physocarpa（Gomphocarpus physocarpus）和 A. fruticosa。近缘的 Calotropis 属（牛角瓜/索多玛苹果）植物也有类似的眼毒性报道2-5)。
由于患者可能没有意识到植物接触与眼部症状之间的因果关系，因此在临床上出现角膜水肿的患者中，需要考虑植物接触的可能性2)。
马利筋树液中的卡烯内酯（一种强心苷）抑制角膜内皮细胞中的Na+/K+-ATP酶（钠钾泵）。角膜内皮泵功能受损后，角膜的水分排出减少，导致角膜水肿2,3)。这种作用机制与洋地黄制剂的药理作用相似。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”
树液接触眼表面后，出现眼痛、充血、流泪、视力下降（视物模糊）。症状在接触后迅速出现1,2)。
- 视力下降：部分病例最佳矫正视力可降至20/400，据报道在连续29例Calotropis procera暴露眼中，86%初诊时视力低于20/604)。
- 结膜充血：可见中度充血。
- 角膜水肿：角膜实质肿胀导致角膜混浊。据报道，中央角膜厚度从健眼约560 μm增至患眼727～750 μm2,3)。角膜内皮损伤轻微时仅表现为实质水肿，严重时伴有上皮水肿。
- Descemet膜皱襞：伴随角膜水肿出现。
- 角膜内皮细胞密度降低：暴露后3～6个月，与对侧健眼相比，内皮细胞平均减少约18.6±9.9%可能持续存在4)。
重度眼毒性体征可能包括以下情况，但不常见2,5)：
- 角膜缘周围苍白
- 前房炎症（前葡萄膜炎）
- 睑球粘连
眼压通常在正常范围内。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”原因是眼表面直接接触马利筋属（Asclepias）或牛角瓜属（Calotropis）植物的乳汁状树液（胶乳）。
- 园艺作业：修剪或除草时树液飞溅入眼。
- 儿童接触：无意中接触植物，通过手将汁液带到眼睛。
- 未佩戴防护眼镜：工作中未使用眼部防护用具。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”诊断基于临床表现和植物接触史。患者（尤其是儿童）可能未意识到植物接触与症状之间的关联，因此对于出现角膜水肿的患者，应主动询问植物暴露的可能性1,2)。
- 裂隙灯显微镜检查：评估角膜水肿、Descemet膜皱褶和前房炎症。
- 角膜内皮镜：评估角膜内皮细胞损伤程度。急性期内皮细胞密度一过性下降，但轻症病例可维持在2000 cells/mm²以上，并在两周内恢复5)。
- 角膜厚度测量：用于定量评估角膜水肿3)。
任何表现为角膜水肿和结膜充血的疾病都应纳入鉴别诊断。
- 化学伤（酸或碱）
- 病毒性结膜炎
- 疱疹性角膜炎
- 急性闭角型青光眼
- 前葡萄膜炎
- 外伤
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”与其他眼部化学伤一样，优先清除致病物质并稳定眼前段。
- 洗眼：立即用生理盐水充分冲洗。通过测量眼表pH值确认恢复正常1,2)
- 类固醇滴眼液：使用醋酸泼尼松龙1%（每日6～8次）或地塞米松滴眼液0.1%2,3)。它们上调角膜内皮Na+/K+-ATP酶活性，促进角膜泵功能恢复。
- 高渗盐水：联合使用5%氯化钠滴眼液。通过渗透作用减轻角膜水肿。
- 重症病例：有报告加用环孢素0.1%滴眼液或口服泼尼松龙（30 mg/日，3天）3)
需要每日临床检查监测直至临床稳定。在一组连续29眼Calotropis procera暴露病例中，93%（27眼）在平均6.7±2.7天（范围3～14天）内完全恢复，90%最终达到20/20的最佳矫正视力4)。Asclepias curassavica病例也在2周内从视力20/60完全恢复至20/203)。
预后良好。通过适当冲洗和使用类固醇滴眼液及高渗盐水治疗，大多数患者在数天至2周内恢复，不留后遗症3,4)。但重度病例在暴露后3～6个月时仍有约18%的角膜内皮细胞减少持续存在，因此建议使用镜面显微镜进行长期随访4)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”马利筋属植物的汁液含有强心苷类物质——卡烯内酯。卡烯内酯是具有C23类固醇骨架的化合物，结构与洋地黄（Digitalis）相似，具有结合Na+/K+-ATP酶α亚基的特性2)。在Calotropis procera中已鉴定出calotropin、calotoxin、calcilin和gigantin等卡烯内酯4)。
角膜内皮细胞通过Na+/K+-ATP酶介导的主动运输（泵功能）将水分从角膜基质排出到房水侧，维持角膜透明性。当卡烯内酯抑制Na+/K+-ATP酶时，角膜内皮的泵功能下降，导致角膜基质内水分滞留，引起角膜水肿2,3)。树液中的卡烯内酯在不严重损伤角膜上皮的情况下穿透角膜基质到达内皮层，因此角膜上皮常保持完整，而仅内皮功能障碍显现出来2)。
洋地黄苷类药物的眼毒性也涉及Na+/K+-ATP酶抑制的发病机制，与马利筋角膜毒性具有共同的病理基础。但洋地黄主要通过全身给药对视细胞（锥体细胞）产生毒性，而马利筋则通过局部暴露直接损伤角膜内皮。在重症病例中，炎症通路（乳胶中的组胺、肥大细胞释放组胺、通过环氧合酶-2产生前列腺素）也被认为起辅助作用4)。
类固醇（地塞米松）治疗有效，是因为它上调角膜内皮Na+/K+-ATP酶活性，促进受抑制的泵功能恢复。
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