3点9点染色（HCL）
部位：局限于角膜缘3点和9点方向
原因：眨眼时HCL上下移动约2mm，从3点和9点方向吸入泪液时产生局部干燥
经过：轻症3～5天痊愈。进展为糜烂时约需1周，可能遗留角膜混浊
隐形眼镜并发症
一目了然的关键点
Section titled “一目了然的关键点”1. 什么是隐形眼镜并发症
Section titled “1. 什么是隐形眼镜并发症”隐形眼镜（CL）并发症是指因佩戴CL而导致或诱发的角膜和结膜疾病的总称。程度从无症状的轻微改变到角膜溃疡等严重病例各不相同。
CL诱发眼障碍的主要机制大致可分为以下5类。
- 机械性外伤：镜片边缘或镜片内表面不规则导致的上皮损伤
- 角膜供氧不足：因佩戴低Dk/t镜片或连续佩戴导致的缺氧
- 润滑不足：泪液动力学变化导致的局部干燥
- 免疫和过敏反应：对镜片沉积物和细菌内毒素的反应
- 微生物感染：镜片护理不当和镜片盒污染引起的感染
在CL并发症的诊断中，根据角膜表现推测原因并去除该原因非常重要。应分别说明原因、愈合时间、有无后遗症以及是否需要更换CL，并进行适当的治疗。
2. 主要症状和临床表现
Section titled “2. 主要症状和临床表现”
Alreshidi SO, et al. Differentiation of acanthamoeba keratitis from other non-acanthamoeba keratitis: Risk factors and clinical features. PLoS One. 2024. Figure 4. PMCID: PMC10931457. License: CC BY.
CL并发症的主要自觉症状如下。
- 异物感/不适感：由上皮损伤或镜片不匹配引起。最为常见。
- 充血：由结膜血管扩张引起。常伴随角膜浸润或水肿出现。
- 眼痛：发生于角膜糜烂或感染性角膜炎。急性上皮水肿时会出现极度视力下降和眼痛。
- 流泪、视物模糊、视力下降：根据上皮损伤程度出现。
- CL不耐受：自觉佩戴感恶化或镜片容易移位。
充血、眼部分泌物和疼痛同时出现时需特别注意，可能提示角膜感染。
所有CL都会降低角膜知觉（感觉减退）。由于知觉降低，CL佩戴者可能难以察觉角膜损伤的早期症状。
根据荧光素染色的分布模式（点状、片状、线状）和深度（SPK、角膜糜烂、角膜溃疡）进行模式分类，有助于推定病因。
点状病变（SPK）
Section titled “点状病变（SPK）”笑脸标志点状表层角膜病变（SCL）
弥漫性点状表层角膜病变（HCL/SCL）
部位：几乎均匀分布于整个角膜
原因：配戴CL导致缺氧。镜片污垢产生机械刺激使病情恶化
经过：停戴CL并使用滴眼液治疗后4～5天可治愈
其他点状病变模式如下。
| 模式 | 原因 | 特征 |
|---|---|---|
| 环形点状表层角膜炎 | 彩色CL色素暴露·SiHy+PHMB | 中央较少，集中在周边 |
| 大口状点状表层角膜炎 | 棱镜压载型SCL的供氧不足 | 局限于角膜下方2/3 |
| 环形染色 | 硅水凝胶镜片与护理产品不兼容 | 2010年后显著减少 |
片状和线状病变
Section titled “片状和线状病变”- 周边角膜浸润：镜片下异物导致上皮损伤，炎症细胞浸润。使用抗生素联合低浓度类固醇滴眼液，约1周可治愈。
- 边缘角膜浸润：沿角膜缘多处出现。由镜盒生物膜污染或彩色镜片色素暴露引起。
- SEALs（上方上皮弓形病变）：角膜周边11点至1点方向出现弓形融合性点状表层角膜病变。由镜片内表面机械刺激引起。结膜上皮不被染色，以此与上方边缘角结膜炎鉴别。
- 急性上皮水肿：全角膜上皮水肿，中央部尤为严重。也称为过度佩戴综合征。
- 角膜糜烂：点状表层角膜病变恶化，导致上皮全层缺损。所有引起点状表层角膜病变的原因均可导致角膜糜烂。
其他重要的临床所见
Section titled “其他重要的临床所见”
Q
佩戴隐形眼镜时出现疼痛应该怎么办？
A
首先，请立即摘下CL。如果疼痛轻微且没有视力下降，可以停止配戴并观察至次日。但如果伴有充血、眼分泌物或剧烈疼痛，可能存在感染性角膜炎，请尽快就诊眼科。摘下的CL请勿丢弃，就诊时携带有助于查找原因。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”各类CL的特征性并发症
Section titled “各类CL的特征性并发症”- HCL（RGP-CL）：瞬目时镜片移动引起的3、9点钟角膜染色是其典型特征。镜片固着时可能产生镜片边缘压痕或假性树枝状角膜炎。
- SCL：低透氧性材质（HEMA）或连续配戴容易导致角膜缺氧。合并干眼症时可呈现微笑标志样点状角膜上皮病变。
- 硅水凝胶（SiHy）镜片：具有高透氧性，但因材质较硬可能发生SEALs。有报道称与PHMB消毒液不兼容时可引起甜甜圈样点状角膜上皮病变。
- 彩色CL：在色素向角膜侧暴露的产品中，色素区域可能出现甜甜圈样点状角膜上皮病变或角膜浸润。
护理相关风险
Section titled “护理相关风险”- 镜片盒污染：超过3个月不更换会形成生物膜，导致边缘部角膜浸润。
- 护理液过敏：MPS（多功能护理液）可能引起角膜上皮损伤。
- 忘记中和：忘记中和消毒液可能导致轻度化学性损伤。
- 睡眠时配戴：夜间配戴是微生物性角膜炎的主要风险因素1)。对CL使用者的教育和适当的镜片护理指导有助于降低感染风险1)。
微生物性角膜炎的危险因素
Section titled “微生物性角膜炎的危险因素”配戴隐形眼镜是微生物性角膜炎最大的危险因素之一。致病菌包括铜绿假单胞菌、葡萄球菌、链球菌和沙雷菌。据报道，88%的棘阿米巴角膜炎（AK）患者为隐形眼镜配戴者。
Q
日抛型镜片并发症更少吗？
A
日抛型镜片无需护理镜片，没有镜盒污染的风险，蛋白沉积也极少，因此不太可能引起巨乳头性结膜炎或护理液相关并发症。但日抛型镜片仍可能导致干眼相关的微笑状点状角膜上皮病变或过夜配戴引起的并发症。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”裂隙灯显微镜检查
Section titled “裂隙灯显微镜检查”裂隙灯显微镜检查是诊断隐形眼镜相关角膜病变的必需手段。对于硬性隐形眼镜配戴眼，在荧光素染色前观察镜片表面的污垢和湿润性是一个要点。镜片表面变干时污垢会浮现出来。
有助于判断上皮缺损的模式。可根据染色的部位、形态和范围推断原因。
- 角膜上方病变：考虑SEALs、上方角膜缘角结膜炎和过敏性角结膜炎。
- 角膜中央至下方病变：考虑干眼症、微笑标记状点状表层角膜病变、糖尿病角膜病变。
- 角膜下方病变：考虑瞬目不全、睑板腺功能障碍。
- 角膜全面上皮损伤：考虑药物毒性、重度干眼症、过夜配戴。
急性上皮水肿可能被误诊为上皮全层缺损。即使没有上皮缺损，紧密连接也可能减弱使荧光素渗入，导致染色10分钟后整个角膜看似被染色。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 上轮部角结膜炎 | 结膜上皮也被染色 |
| 感染性角膜溃疡 | 通过培养检查确定 |
| 角膜疱疹 | 树枝状溃疡。假树枝状与CL相关 |
在SEALs与上缘部角结膜炎（SLK）的鉴别中，SLK的不同之处在于结膜上皮也会被荧光素染色。假树枝状角膜炎见于HCL附着时，线状病变末端分叉成2条以上，与角膜疱疹的树枝状溃疡相似。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗的基本原则
Section titled “治疗的基本原则”停止佩戴CL和去除病因是基本原则。根据角膜所见推断原因，并个体化说明治愈时间、有无后遗症以及是否需要更换CL。
角膜上皮障碍的治疗
Section titled “角膜上皮障碍的治疗”- 点状表层角膜症：停止CL和滴眼治疗可在3~5天内治愈。难治性点状表层角膜症可能与泪膜破裂有关。
- 角膜糜烂：上皮修复约需1周，可能遗留角膜混浊。处方抗菌药物滴眼液和透明质酸滴眼液。
- CL相关角膜擦伤：由于担心继发感染风险，不推荐使用眼罩或治疗性CL1)。
治愈后根据原因更换CL。3点9点染色更换为SCL，SEALs选择安全的SCL，笑脸标志点状表层角膜症更换为保水性优异的硅水凝胶镜片有效。
无菌性角膜浸润的治疗
Section titled “无菌性角膜浸润的治疗”通过停止佩戴CL和使用抗菌药物+低浓度类固醇（0.1%氟米龙）滴眼液治疗。由于浸润病灶可能残留混浊，使用类固醇较为理想，但如果预计依从性不佳，则使用NSAID滴眼液观察病程。
微生物性角膜炎的治疗
Section titled “微生物性角膜炎的治疗”无视力威胁
适用对象：浸润≤2 mm且距视轴≥3 mm的小型非中心性溃疡
治疗：氟喹诺酮类滴眼液经验性治疗
有视力威胁
适用对象：浸润>2 mm、距视轴<3 mm，或治疗48小时后恶化
治疗：行角膜培养+革兰染色，开始万古霉素+强化妥布霉素滴眼液每小时1次。根据培养结果调整用药。
必须立即停戴隐形眼镜。常见病原菌包括铜绿假单胞菌和葡萄球菌。棘阿米巴角膜炎采用聚六亚甲基双胍、普罗帕脒等药物联合治疗。
巨大乳头性结膜炎（GPC）的治疗
Section titled “巨大乳头性结膜炎（GPC）的治疗”基本措施为停戴隐形眼镜或更换为日抛型。0.1%氟米龙每日4次使用1~2周。症状改善后即使恢复原镜片也常复发，建议更换镜片类型。
绷带式隐形眼镜（BCL）使用注意事项
Section titled “绷带式隐形眼镜（BCL）使用注意事项”使用BCL缓解微囊性和大疱性角膜上皮病变的疼痛时，高含水、高Dk值的薄型镜片被认为是安全的2)。建议联合使用预防性广谱抗生素以防止继发感染2)。BCL不能作为角膜水肿的长期解决方案2)。
Q
硅水凝胶镜片安全吗？
A
硅水凝胶镜片相比传统的HEMA镜片，透氧性有了飞跃性的提高，低氧相关的并发症已大幅减少。但由于材料较硬，可能会产生SEALs，并且与某些护理液的不兼容已被报道会导致圆环状点状表层角膜病变。无论何种隐形眼镜，适当的护理和定期检查都很重要。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”低氧损伤的机制
Section titled “低氧损伤的机制”隐形眼镜会限制角膜从大气中获取氧气。透氧系数（Dk/t）低的镜片会使角膜上皮的无氧代谢增强，乳酸蓄积导致渗透压升高，从而引起上皮水肿。在PMMA镜片时代，角膜中央部局限性的上皮水肿——称为中央圆形混浊——是日常可见的现象。
在1990年左右之前一直主流的HEMA传统型SCL中，缺氧导致的急性上皮水肿频繁发生。但现在高Dk值的硅水凝胶镜片已成为主流，低氧损伤已有所减少。
慢性低氧状态会诱发角膜新生血管。长期配戴者的新生血管可能反映了潜在的角膜缘干细胞缺乏。
机械性损伤的机制
Section titled “机械性损伤的机制”眨眼时隐形眼镜与眼表面的摩擦会导致上皮损伤。硬性隐形眼镜每次眨眼时镜片会上下移动约2毫米，从3点和9点方向吸入泪液。此时该部位的泪液会枯竭，导致点状表层角膜病变。加上镜片边缘的机械刺激，可发展为角膜糜烂和角膜浸润。
软性隐形眼镜中，上眼睑与镜片表面的摩擦可能导致眼睑擦拭上皮病变（LWE）和SEALs。SEALs发生在上眼睑按压镜片的部位，在镜片角膜侧表面不规则时尤其容易发生。
免疫反应与感染的机制
Section titled “免疫反应与感染的机制”隐形眼镜佩戴引起的慢性机械刺激和细菌内毒素会激发免疫反应，导致无菌性浸润。常见原因包括消毒不充分的软性隐形眼镜或镜片盒内的生物膜。
巨乳头性结膜炎涉及对沉积在镜片表面蛋白质的I型过敏反应。上眼睑结膜与镜片持续接触和刺激导致炎症和巨乳头形成。
镜片盒内的生物膜形成是感染性角膜炎的重要风险因素。生物膜内的细菌对消毒剂具有高度耐药性，定期更换镜片盒是预防的关键。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P265-P330.
- American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.